中節(jié)指動脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)末節(jié)指腹皮膚缺損

張明華 孫濤 周映玲 王曉峰

在急診手外傷中，手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損非常常見，這種類型手外傷通常伴有末節(jié)指骨及屈肌腱外露，同時由于手的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，功能要求高，因此，對其修復(fù)不但要保留指體長度，更要最大程度地減輕手部皮瓣供區(qū)的損傷。本次研究探討中節(jié)指動脈逆行島狀皮瓣的手術(shù)方法及臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2021 年6 月寧波市第六醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的16 例手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的患者，其中男性10 例、女性6 例；年齡21～57 歲，平均年齡（32.16±7.05）歲；所有患者均為外傷導(dǎo)致的手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，伴有指骨及屈肌腱外露。皮膚軟組織缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.3 cm。其中示指7 指、中指4指、環(huán)指4指、小指1指。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)通常在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，局部麻醉也可以進(jìn)行手術(shù)操作，在頭帶式放大4 倍的放大鏡下操作。先對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，如有骨折及肌腱損傷，需要先行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以及肌腱修復(fù)手術(shù)。

1.2.1 皮瓣的設(shè)計 根據(jù)末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損的面積、形狀，在患指中節(jié)側(cè)方設(shè)計皮瓣。皮瓣面積通常較缺損面積放大約10%。以患指優(yōu)勢側(cè)中節(jié)指動脈的體表投影為縱軸設(shè)計皮瓣，按創(chuàng)面缺損的形狀和面積大小在患指中節(jié)側(cè)方設(shè)計皮瓣，為了防止皮瓣蒂部卡壓，需要在皮瓣蒂部設(shè)計細(xì)長形三角瓣或者將皮瓣蒂部設(shè)計成水滴狀，尖朝遠(yuǎn)端。旋轉(zhuǎn)點在患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。皮瓣切取范圍：近端通常不超過近指間關(guān)節(jié)，皮瓣遠(yuǎn)端通常不超過手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，皮瓣的寬度盡量不超過手指中節(jié)指腹和中節(jié)背側(cè)正中線。皮瓣通常選擇在手指動脈血供優(yōu)勢側(cè)，例如示指的中節(jié)指體尺側(cè)，小指的中節(jié)指體橈側(cè)。

1.2.2 皮瓣的切取 先從中節(jié)指體掌側(cè)游離皮瓣及指固有動脈及伴行靜脈，血管蒂部需要帶一些軟組織，以避免損傷伴行靜脈，如果需要重建感覺，可以將手指的指固有神經(jīng)掌側(cè)分支分離，切斷，并予以標(biāo)記；于手指側(cè)方設(shè)計弧形切口，以減輕術(shù)后瘢痕增生，切開皮瓣遠(yuǎn)端，在真皮下分離，暴露皮瓣蒂部，皮瓣蒂部寬約0.8～1.0 cm，操作時注意保護(hù)伸屈肌腱腱膜及骨膜組織。解剖出以中節(jié)指固有動脈為血管蒂的皮瓣，以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。疏松縫合創(chuàng)口，盡量保持皮瓣蒂部寬松[1,2]。皮瓣供區(qū)的指固有神經(jīng)殘端需要用軟組織包裹，同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)取相應(yīng)面積全厚皮片修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，并打包加壓。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣術(shù)后發(fā)生靜脈危象2 例，予以抬高肢體處理，并予以皮瓣蒂部拆線減張等處理，靜脈危象緩解。術(shù)后隨訪3～6 個月，皮瓣存活率為100%，皮瓣外觀飽滿，質(zhì)地良好，并且耐磨。16 例皮瓣感覺恢復(fù)至S2～S3，兩點辨別覺為6～10 mm；優(yōu)1指，良15指。患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動度為55°～69°，平均（65.50±5.15）°，近指間關(guān)節(jié)活動度為65°～87°，平均（74.50±5.05）°?；贾付揪闯霈F(xiàn)凍瘡。中節(jié)指體皮瓣供區(qū)發(fā)生輕度及中度疼痛3 例，無重度疼痛，予以局部理療及中藥熏洗等治療后疼痛明顯緩解。

2.2 手術(shù)前后創(chuàng)面缺損治療示意圖見圖4～7

圖4 術(shù)前創(chuàng)面缺損圖

由圖4 可見，患者左示指末節(jié)皮膚軟組織缺損，指骨外露，缺損面積約1.5 cm×1.5 cm；由圖5 可見，設(shè)計并切取中節(jié)指動脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；由圖6 可見，同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)取相應(yīng)面積全厚皮片，游離植皮修復(fù)皮瓣供區(qū)；由圖7可見，術(shù)后2 周，皮瓣及植皮存活良好。

圖5 術(shù)中皮瓣設(shè)計和切取圖

圖6 術(shù)中皮瓣供區(qū)修復(fù)圖

圖7 術(shù)后2周皮瓣存活圖

3 討論

皮瓣的血供主要來自分布于手指兩側(cè)的指固有動脈，通常有三條交通的動脈弓相聯(lián)系兩側(cè)指動脈，近節(jié)指體動脈弓及中節(jié)指體動脈弓通常位于近節(jié)指骨及中節(jié)指骨頸部的屈肌腱腱鞘深部，而末節(jié)指體交通的動脈弓通常在手指指深屈肌腱止點的位置。以中節(jié)指體指固有動脈交通弓為血管蒂的中節(jié)指固有動脈逆行島狀皮瓣的血液供應(yīng)，主要基于末節(jié)指體動脈弓的存在，切斷一側(cè)中節(jié)指固有動脈，不影響皮瓣及手指的血供。手指掌面的淺靜脈較少，深靜脈通常與指固有動脈相伴行，通常在指固有動脈的淺層，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)保護(hù)與指固有動脈的相伴行的深靜脈，防止術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象。另外，支配手指側(cè)方和腹側(cè)皮膚感覺的神經(jīng)組織主要來自指神經(jīng)的掌側(cè)皮膚分支。皮瓣可攜帶該感覺神經(jīng)分支，與受區(qū)的殘留的指神經(jīng)縫合，以重建指端皮膚的感覺[3,4]。

臨床上，對于急診手外傷中遠(yuǎn)節(jié)指體的皮膚軟組織缺損手術(shù)方案的探索，經(jīng)歷了漫長的過程，魚際帶蒂皮瓣，腹部及胸部帶蒂皮瓣等傳統(tǒng)皮瓣不僅外觀臃腫，且皮瓣不耐磨，對手指的外觀及功能影響大。同時需要再次行皮瓣斷蒂手術(shù)及皮瓣修整手術(shù)，對手指外觀及功能影響大，病程長，費用高，這類手術(shù)臨床上已經(jīng)很少開展[5]。而游離皮瓣操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險高，不利于急診手術(shù)，同時也不利于廣大基層醫(yī)院推廣。V-Y 推進(jìn)皮瓣因推進(jìn)距離有限，只能應(yīng)用于缺損面積較小的創(chuàng)面[6]。中節(jié)指動脈逆行島狀皮瓣具有以下優(yōu)點：①中節(jié)指動脈弓解剖恒定、變異罕見，以此為血供的皮瓣血供可靠，手術(shù)成功率高；②中節(jié)指動脈島狀皮瓣對手指影響小，不損傷手指近節(jié)，手術(shù)無效區(qū)明顯減少，明顯減輕了皮瓣供區(qū)的損傷；同時術(shù)后不需要長期固定指體，可早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后功能恢復(fù)良好；③皮瓣的外觀及質(zhì)地與受區(qū)接近，皮瓣外觀飽滿，耐磨，可以將分布于皮瓣的指神經(jīng)分支與受區(qū)指固有神經(jīng)殘留斷端縫合，以重建皮瓣感覺；④該皮瓣解剖層次較淺，解剖結(jié)構(gòu)恒定，操作簡單快捷。

該皮瓣的缺點及解決方案：①中節(jié)指體供區(qū)需上臂取皮植皮，植皮存活后局部會形成瘢痕，可能會出現(xiàn)疼痛，瘢痕增生攣縮可能會對手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能造成一定的影響。術(shù)中應(yīng)無創(chuàng)操作，仔細(xì)止血，先用筋膜組織將殘留的指神經(jīng)包裹，然后再進(jìn)行植皮，防止卡壓指神經(jīng)；②如果皮瓣供血的指動脈較細(xì)，皮瓣血供會有影響，術(shù)后皮瓣會出現(xiàn)萎縮。因此，皮瓣的設(shè)計應(yīng)該盡量選取手指血液供應(yīng)的優(yōu)勢側(cè)，即示指和中指的中節(jié)指體尺側(cè)，環(huán)指和小指的中節(jié)指體橈側(cè)，以保證皮瓣血供可靠；③因為中節(jié)指體皮膚有限，所以該皮瓣面積不能設(shè)計太大，對于較大面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面不適用。

急診手外傷手術(shù)時，應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，避免因為感染引起皮瓣血運障礙，甚至壞死。皮瓣的設(shè)計需根據(jù)受區(qū)的面積和形狀，通常皮瓣要比受區(qū)大約2 mm。由于皮瓣血管細(xì)小，皮瓣血管蒂的解剖分離最好在頭戴式手術(shù)專用放大鏡或者手術(shù)顯微鏡下操作，以保護(hù)指動脈的分支及其伴行靜脈，保證皮瓣的血供，也有利于皮瓣有良好的靜脈回流；皮瓣蒂部的皮膚不能縫合過緊，可以設(shè)計成細(xì)長形的三角瓣或者水滴狀，皮瓣逆行轉(zhuǎn)移后可以增加患指周徑的皮膚。

綜上所述，采用中節(jié)指動脈逆行島狀皮瓣治療末節(jié)指腹皮膚缺損臨床療效確切，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)近節(jié)指動脈逆行島狀皮瓣，最重要的是對供區(qū)的損傷明顯降低，是目前治療末節(jié)指腹皮膚缺損的良好選擇。但是該皮瓣對于較大面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面不適用，臨床應(yīng)用時應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。