Ilizarov技術(shù)治療創(chuàng)傷性指體短縮*

王宏鑫 謝書強(qiáng)** 侯建璽 楊超凡 董其強(qiáng) 吳永昌 楊陽

（1.鄭州仁濟(jì)醫(yī)院矯形骨科，鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003）

顯微手外科的發(fā)展使得更多的指體損傷患者得到保指治療，對于節(jié)段毀損性指體損傷患者可以通過直接短縮再植的方法[1]最大程度降低指體傷殘，但存在不同程度的指體短縮。創(chuàng)傷性指體短縮對患者心理和手功能造成不同程度的影響[2]，通過微型外固定器進(jìn)行指體延長是目前臨床研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)[3]。常規(guī)微型外固定器在臨床中存在對骨量要求高、力線有偏移等問題[4]。本研究采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器對創(chuàng)傷性短縮指體患者進(jìn)行指體延長，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

l.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性指端缺失或短縮再植后的短縮指體；②肢體短縮再植成活時間大于8 周；③指體短縮1～5 cm；④殘端骨量大于1 cm；⑤年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②有骨代謝性疾病，影響骨折愈合者；③有嚴(yán)重心腦血管疾病，無法耐受手術(shù)麻醉者；④對金屬過敏的患者。

回顧性分析2013 年2 月至2018 年2 月采用Ilizarov 技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器進(jìn)行指體延長的34例40指創(chuàng)傷性短縮指體患者的臨床資料，男18 例，女16 例；年齡19～55 歲，平均（32.6±8.1）歲；創(chuàng)傷性指端缺失20 例，短縮再植后的短縮指體14例；單指短縮28例（拇指7例，示指14例，中指6，環(huán)指1例），多指短縮6例（示、中指4例，中、環(huán)指2例）；短縮長度2～5 cm，平均（2.7±0.6）cm。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝雙手X 線片了解短縮部位和測量指體短縮程度，了解有無骨質(zhì)疏松等情況，設(shè)計截骨部位，預(yù)計延長長度，準(zhǔn)備合適型號的微型外固定器。

1.3 手術(shù)方法

臂叢麻醉下，患者取仰臥位。根據(jù)手指解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計手術(shù)方案[5]，C 型臂X 線片透視下確定關(guān)節(jié)間隙及截骨部位：①殘端骨量≥2 cm的指體延長采用非跨關(guān)節(jié)構(gòu)型（圖1A），截骨平面距殘端約0.5 cm，在殘端指骨基底部背側(cè)垂直骨干植入2～4 枚2.0 mm 螺紋針，針距對應(yīng)微型外固定器近端模塊釘孔，在預(yù)截骨線遠(yuǎn)端垂直骨干縱軸交叉植入2枚1.2 mm克氏針，避開兩側(cè)血管、神經(jīng)，克氏針兩側(cè)距皮膚2 mm向遠(yuǎn)端折彎約90°，在指體遠(yuǎn)端交叉，分別固定于遠(yuǎn)端模塊植入的螺紋針，螺紋針尾端向遠(yuǎn)端折彎40°～60°，防止后期延長過程中提拉的克氏針滑脫。C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)置釘位置和截骨部位，在指背一側(cè)做一0.5 cm 橫行切口，避開伸指肌腱，骨膜下向兩側(cè)分離，用1.0 mm克氏針垂直骨干扇形鉆孔3～5個，在鉆孔部位用窄骨刀充分截骨。②殘端骨量＜2 cm的指體延長采用跨關(guān)節(jié)構(gòu)型（圖1B），截骨平面在殘端指骨基底部，距關(guān)節(jié)面＞0.3 cm。在最遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)近端指骨背側(cè)垂直骨干植入2～4枚2.0mm螺紋針，固定微型外固定器近端模塊，在殘端指骨預(yù)截骨線遠(yuǎn)端，垂直骨干縱軸交叉植入2枚1.2 mm克氏針，同樣采用提拉法固定遠(yuǎn)端模塊，截骨后用2枚1.0 mm克氏針穿關(guān)節(jié)交叉固定于近側(cè)指骨，預(yù)防再延長過程中牽拉關(guān)節(jié)。③短縮再植指體一般在原短縮骨段進(jìn)行截骨，遠(yuǎn)離原骨折線骨量偏多一側(cè)，延長段骨量≥2 cm采用非跨關(guān)節(jié)構(gòu)型（圖1C），延長段骨量＜2 cm 的非末節(jié)指體延長采用跨關(guān)節(jié)構(gòu)型（圖1D），分別用2.0 mm 螺紋針固定近側(cè)模塊，1.2 mm 交叉克氏針提拉法固定遠(yuǎn)端模塊，截骨完畢從指端貫穿1 枚1.2 mm 克氏針，固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于伸直位。上述四種情況截骨完成后即時調(diào)整延長螺母約3 mm，再次透視確認(rèn)截骨成功后歸位延長螺母。

圖1 指體延長外固定器構(gòu)型示意圖

1.4 術(shù)后處理

抬高患肢，注意觀察指端感覺、血運(yùn)情況，術(shù)后5 d 拍攝延長指正側(cè)位X 線片，術(shù)后7 d 開始每日早、晚調(diào)整2 次，每次旋轉(zhuǎn)延長螺母1/4 圈約0.25 mm，每日約0.5 mm，調(diào)整1 周后復(fù)查X 線片了解調(diào)整情況，之后每4 周復(fù)査X 線片。采用非跨關(guān)節(jié)構(gòu)型外固定器的患者，每日堅持各個手指主被動關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以防止關(guān)節(jié)僵硬；采用跨關(guān)節(jié)構(gòu)型外固定器的患者，延長到位后鎖定延長模塊，同時拔除固定關(guān)節(jié)交叉克氏針。非末節(jié)指體延長患者鎖定延長模塊2周后，拔除指端貫穿關(guān)節(jié)克氏針，開始主動屈伸關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。待延長段成骨、礦化滿意后，拆除全部微型外固定器，繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 隨訪計劃及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、2、3、6、12、18個月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①影像學(xué)檢查評估延長段成骨情況；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分（斷指再植）功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價手指功能，包括運(yùn)動功能、日常活動、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復(fù)工作情況。滿分100 分，100～80 分為優(yōu)，79～60 分為良，59～40 分為差，＜40分為劣。

2 結(jié)果

全部獲得隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均（15.8±1.9）個月。34 例40 指均達(dá)到預(yù)期長度，延長2～5 cm，平均（2.7±0.6）cm。外固定器佩戴時間3～6個月，平均（4.3±0.6）個月。2 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)過口服藥物治療及局部換藥得到有效控制，未影響延長效果；2 例成骨不良者行自體植骨后順利愈合，余病例延長段均礦化良好。延長階段均未引起血管、神經(jīng)功能障礙。末次隨訪根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分（斷指再植）功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行功能評分（表1），功能整體由延長前的良62.5%（25/40）、差37.5%（15/40）提升至延長后的優(yōu)92.5%（37/40）、良7.5%（3/40）。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，32歲，砸傷致右手示指節(jié)段毀損離斷，一期短縮再植，二期指體延長恢復(fù)長度

表1 延長前后指體功能評分（，分）

表1 延長前后指體功能評分（，分）

注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

Ilizarov 技術(shù)是基于張力應(yīng)力法則的一項成熟技術(shù)，醫(yī)師通過機(jī)械力的合理調(diào)整，一定程度上控制骨折部位骨的發(fā)生、成骨與塑造過程[7]，在四肢骨缺損、骨不連、肢體畸形及肢體不等長的治療方面療效滿意，在四肢以0.75～1.00 mm/d的速度緩慢延長骨骼、皮膚等軟組織是安全的[8]。微型外固定器結(jié)合微創(chuàng)截骨進(jìn)行手指延長是Ilizarov技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)的一個分支。

3.1 Ilizarov 技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器進(jìn)行指體延長的優(yōu)勢

創(chuàng)傷性指體短縮可以通過延長技術(shù)恢復(fù)指體長度，因而手指節(jié)段毀損性離斷可以通過一期徹底清創(chuàng)，不過多考慮手指長度，不需要血管移植或皮瓣修復(fù)，實(shí)現(xiàn)直接再植，減少患者創(chuàng)傷，降低手術(shù)難度，提高再植成活率，最大程度的保留斷指[8-11]。Ilizarov 技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器治療為指體毀損傷無法游離再造修復(fù)提供了另一種治療途徑，最大程度降低傷殘，可恢復(fù)指體長度和患指功能。

本研究對微型外固定器的固定方法進(jìn)行細(xì)節(jié)的創(chuàng)新[12-14]：①延長段骨質(zhì)固定改良了常規(guī)的單平面2.0 mm 螺紋針固定，創(chuàng)新采用1.2 mm 垂直交叉針立體固定法，創(chuàng)傷更小，固定更牢固，同時避免固定針延長中滑脫；②遠(yuǎn)端滑移模塊方面由傳統(tǒng)搬移法改為提拉法，減少了傳統(tǒng)延長法對骨量的嚴(yán)格要求，可以把延長段骨量要求降低到1 cm，提高了手指延長的適應(yīng)證，同時提拉法對延長的方向更容易把控，不容易出現(xiàn)力線偏移；③截骨方式采用扇形預(yù)鉆孔骨刀截骨法，減少局部熱損傷，促進(jìn)成骨，同時預(yù)鉆孔保障了截骨斷面整齊，減少骨量丟失及意外骨折，做到最大程度的微創(chuàng)截骨，結(jié)合緩慢牽拉成骨技術(shù)，成骨好且無需植骨，可以避免傳統(tǒng)快速延長和后期植骨的手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2 Ilizarov 技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器進(jìn)行指體延長的注意事項

注意事項包括：①一期再植成活8周后再行手指延長較為適宜，一方面不影響再植手指血循環(huán)和神經(jīng)恢復(fù)，而且兩次手術(shù)間隙有時間進(jìn)行功能康復(fù)，為后期二次功能康復(fù)提供條件。②目前延長器械殘余骨量需1 cm以上方可操作，骨量過短、缺乏操作空間會造成手術(shù)失敗。③對于非末節(jié)延長病例，延長段以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)延長期間，應(yīng)給與克氏針內(nèi)固定，避免在牽拉過程中出現(xiàn)屈伸肌腱力量不均衡而導(dǎo)致垂?fàn)钪浮＂芙毓菚r使用低速鉆，盡可能減少熱損傷，采用骨膜下截骨，保留骨膜的完整性，有利于后期延長段成骨[15]。⑤截骨平面的選擇，盡可能靠近干骺端，此處截骨成骨速度快、成骨直徑大，可以避免延長段成骨漏斗現(xiàn)象、再骨折等情況。⑥手術(shù)順序方面，建議先穿針、后截骨，避免截骨后遠(yuǎn)端不好固定出現(xiàn)制定困難或者置釘偏斜。⑦延長時間及速度方面，經(jīng)驗(yàn)表明術(shù)后7 d 開始延長，延長速度以每日0.50～0.75 mm為宜，不可延長過快，以達(dá)到良好成骨[16,17]。⑧不建議指體延長長度超過4 cm，本研究中2 例成骨較差，均為延長超過4 cm出現(xiàn)的成骨不良。⑨對于跨關(guān)節(jié)構(gòu)型，延長到位后2 周盡早拆除固定關(guān)節(jié)固定針，之后開始康復(fù)訓(xùn)練，使軟組織能量充分釋放，避免張力大而出現(xiàn)繼發(fā)畸形，同時有利于手指功能的改善。⑩對于2指以上短縮的患者，應(yīng)綜合考慮手指功能及患者需求等，不以延長恢復(fù)至原有長度為目標(biāo)。

圖2 患者，男，42歲，外傷致右手2～5指指端缺如，進(jìn)行中、環(huán)指指體延長

3.3 Ilizarov 技術(shù)結(jié)合改良構(gòu)型的微型外固定器進(jìn)行指體延長存在的問題

存在的問題包括：①手部需要長期攜帶微型外固定器，治療周期長，對患者日常生活帶來一定不便。②目前，手指延長微型外固定器均為單側(cè)置釘，背側(cè)置釘對伸肌腱有一定影響，計劃通過再次改良微型外固定器構(gòu)型，由單平面置釘變?yōu)榻徊媪Ⅲw置釘，既可以增加穩(wěn)定性，又可以避免對肌腱造成激惹。③延長段指體部分會出現(xiàn)指體偏細(xì)，影響外觀。④跨關(guān)節(jié)構(gòu)型會對關(guān)節(jié)活動度產(chǎn)生影響，后期需要2～3個月的康復(fù)訓(xùn)練。

綜上，對于創(chuàng)傷性指體短縮或缺損的患者，通過改良構(gòu)型的微型外固定器，利用Ilizarov 技術(shù)讓骨骼自然再生、恢復(fù)指體長度，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)組織再生理念，符合骨科自然重建理念。該方法操作簡便、創(chuàng)傷小、無供區(qū)損害，尤其是短縮再植病例，既可以保留指甲，又可以恢復(fù)長度，外觀功能恢復(fù)滿意。