DRG付費制度改革下醫(yī)院運營管理

蔣欣靜 王高鈴 張紹峰

摘要：醫(yī)保支付方式是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的“牛鼻子”，當(dāng)前醫(yī)保支付改革進(jìn)入“深水區(qū)”，國家醫(yī)保局近日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》推動醫(yī)院加強運行管理和成本控制。在實踐中，醫(yī)療機構(gòu)需要做好強化組織保障，多部門聯(lián)動規(guī)范監(jiān)督管理，政策宣傳，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范疾病診斷、手術(shù)操作書寫，醫(yī)院DRG系統(tǒng)建設(shè)工作。在運營過程中依托臨床路徑對重點病組成本控制，形成病案首頁三級質(zhì)控模式，規(guī)范藥品、耗材使用，醫(yī)院病組分類管理，建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式。

關(guān)鍵詞：DRG臨床路徑醫(yī)保支付成本

【中圖分類號】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--02

Abstract：The medical insurance payment method is the”bull nose”of medical insurance management and deepening medical reform.The current medical insurance payment reform has entered a”deep water area”.The National Medical Insurance Administration recently issued the”Notice on Printing and Distributing the Three-Year Action Plan for the Reform of DRG/DIP Payment Methods”to promote hospitals to strengthen operation management.and cost control.In practice，medical institutions need to do a good job in strengthening organizational security，multi-departmental linkage to standardize supervision and management，policy publicity，business training，standardizing disease diagnosis，surgical operation writing，and constructing hospital DRG system.In the operation process，hospitals should rely on the clinical path to control the cost of key patient groups，form a three-level quality control model on the first page of medical records，standardize the use of drugs and consumables，classify management of hospital patient groups，and establish a new performance model based on DRG+RBRBVS.

Key words：DRG clinical pathway Medicare payment cost

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，醫(yī)保根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材承擔(dān)需要支付的部分。這種醫(yī)保支付方式符合過去我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實際情況，隨著時代的發(fā)展，人民群眾看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放，這種支付方式滋生了過度醫(yī)療行為。既浪費醫(yī)療資源，還讓群眾、醫(yī)?；鸲喔跺X。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革勢在必行。國家醫(yī)保局近日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，從頂層設(shè)計層面規(guī)定了DRG/DIP實施的路線圖和時間表，吹響了改革的“號角”，醫(yī)保支付方式改革駛?cè)搿翱燔嚨馈?，將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，全面、系統(tǒng)、關(guān)聯(lián)性的評價醫(yī)院質(zhì)、量、效、收入、結(jié)構(gòu)（成本）和安全間的動態(tài)變化。但在實際操作中，還需進(jìn)一步細(xì)化、完善，以促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)真正提供高性價比的醫(yī)療服務(wù)。

一、DRG支付改革制度給醫(yī)院帶來的影響

1. 對病案首頁的影響

病案首頁是DRG分組的數(shù)據(jù)來源。病案首頁的編寫會影響醫(yī)保結(jié)算工作。如果患者的病案首頁填的不完整或填寫不規(guī)范會對分組、CMI值甚至最終醫(yī)保支付都造成影響。比如患者在長期醫(yī)囑和費用中有依帕司他膠囊，患者疑似患有“糖尿病神經(jīng)病變”等疾病，但在病史中未填寫。因此要求每個科主任、學(xué)科乃至醫(yī)院對病案首頁的質(zhì)量要加以重視。病案首頁的完整性、規(guī)范性關(guān)乎績效評估，醫(yī)院、學(xué)科的CMI評分以及未來的醫(yī)保賠付。

2. 評價模式的影響

DRG支付改革制度后醫(yī)院醫(yī)?；鸬膿芨?、來年醫(yī)保額度的測算都離不開CMI等質(zhì)量指標(biāo)的測評。DRG支付制度改革后收治患者的難易度范圍及治療時間、費用效率替代了原有的收入、出入院人次的考核指標(biāo)。既往對醫(yī)院的評價會納入出院人次、專業(yè)技能、科研與口碑、平均住院日、次均費用、藥耗比等指標(biāo)[1]。醫(yī)院管理者更加關(guān)注院內(nèi)所有學(xué)科、所有患者的總權(quán)重高低;DRG組數(shù)對目前病種組數(shù)的覆蓋率;反映學(xué)科能否接診疑難重癥患者的CMI系數(shù)高低;費用消耗指數(shù);時間消耗指數(shù);低風(fēng)險死亡率[2]。

3. 工作思路變化

DRG支付方式改革后，醫(yī)院收入=總權(quán)重乘以費率，DRG付費采用“大包干”形式，患者費用不再是醫(yī)院的“收入”，而是“支出”，不同的診療方法，醫(yī)保結(jié)算不同，醫(yī)院應(yīng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以提升醫(yī)療服務(wù)水平，提升就醫(yī)資源的利用效率和提升成本控制力為核心。醫(yī)院運行模式從粗放運行轉(zhuǎn)向精細(xì)化運行，基于現(xiàn)代管理理念和工具管理醫(yī)院、科室、診療組、醫(yī)生及診療行為。醫(yī)院資源配置從物質(zhì)要素配置轉(zhuǎn)向人才技術(shù)要素配置，把醫(yī)院資源配置重點從硬件規(guī)模建設(shè)轉(zhuǎn)向人力技術(shù)質(zhì)量提升，調(diào)動人的積極性、主動性創(chuàng)造性、技術(shù)的先進(jìn)性、系統(tǒng)性和便捷性。通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效，以臨床路徑為抓手提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。

二、醫(yī)院前期的準(zhǔn)備工作

1. 強化組織保障

DRG雖是醫(yī)保的工作，由分管院長負(fù)責(zé)，但是具體工作中涉及醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)保、病案、信息、財務(wù)等，是一把手工作。建立黨委書記、院長為主的工作專班，分管院長積極抓，主要職能部門協(xié)助。病案方面主要涉及病案上傳效率，上報異常更改，編碼準(zhǔn)確;醫(yī)保作為牽頭部門要積極宣傳培訓(xùn)DRG政策，持續(xù)優(yōu)化DRG結(jié)算流程、積極參與運營管理、加強同經(jīng)辦溝通合作;信息主要起保障作用，涉及到接口對接，病案上傳，費用分析，數(shù)據(jù)上傳;財務(wù)主要進(jìn)行成本控制，各種費用構(gòu)成比及各種財務(wù)報表，清單報表均要統(tǒng)一、規(guī)范及完整。對于負(fù)責(zé)醫(yī)療口的醫(yī)務(wù)處、護理部主要進(jìn)行質(zhì)量控制，包括病案質(zhì)量，病案歸口速度，臨床路徑的應(yīng)用。

3. 多部門聯(lián)動規(guī)范監(jiān)督管理

多部門協(xié)同，強化日常監(jiān)督管理，定期召開DRG付費工作專題討論會及運行分析例會。出臺醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)、DRG付費國家試點工作考核實施方案等一系列規(guī)范化監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，及時修訂DRG相關(guān)業(yè)務(wù)流程及獎懲制度。完善醫(yī)院運行管理機制，建立適應(yīng)DRG付費制度改革的科學(xué)評價機制[4]。對臨床科室DRG付費運行情況進(jìn)行考核，定期對監(jiān)督考核發(fā)現(xiàn)的問題與結(jié)果通過《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理通報》《醫(yī)保管理簡報》等形式通報全院，制定整改措施，限期完成整改。使有限的醫(yī)?；鹩邢薜尼t(yī)療資源能夠達(dá)到最大的量值以滿足更多患者的醫(yī)療服務(wù)需求。為實現(xiàn)DRG付費科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化保駕護航，保障患者權(quán)益及基金安全有效使用，確保DRG改革取得實效。

4. 政策宣傳，業(yè)務(wù)培訓(xùn)

雖然DRG已經(jīng)試點十余年，但是仍有臨床一線的醫(yī)生、護士等工作人員不清楚DRG是什么，應(yīng)該怎么做符合要求。這就需要把政策及政策核心宣傳到位。將學(xué)習(xí)培訓(xùn)視為DRG付費方式改革成敗的關(guān)鍵，積極組織全院干部、職工參加院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，派遣專家、業(yè)務(wù)骨干外出取經(jīng)學(xué)習(xí)考察交流，重點培訓(xùn)。學(xué)習(xí)DRG付費改革工作相關(guān)政策、病案質(zhì)量規(guī)范，醫(yī)院規(guī)范化管理等相關(guān)指示。同時醫(yī)保部門要到臨床科室進(jìn)行政策宣傳與培訓(xùn)，使得科主任、醫(yī)療組長、一線住院醫(yī)生等都要熟悉DRG實施的根本內(nèi)容、關(guān)鍵點及質(zhì)量控制點。開展相應(yīng)的多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過微信宣傳、院級培訓(xùn)、科室培訓(xùn)使得DRG付費政策深入人心。醫(yī)保、信息部門提供DRG數(shù)據(jù)臨床科室實時查詢，完善科室反饋內(nèi)容，除盈虧及病歷信息外增加同類型醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)比較，定期匯總臨床科室反映的DRG分組規(guī)則等方向的問題，向上級部門反饋。

5. 規(guī)范疾病診斷、手術(shù)操作書寫

實行DRG醫(yī)院要有良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。正確的DRG分組需要正確的編碼、規(guī)范的病案首頁。臨床醫(yī)生更習(xí)慣臨床術(shù)語使用（參考多部門協(xié)作），因此要規(guī)范疾病診斷、手術(shù)操作書寫。ICD涉及到疾病診斷有2萬多條，不利于更精準(zhǔn)的實現(xiàn)編碼與主診斷的明確。醫(yī)保部門組織涉及到的相關(guān)科室多次討論精簡確定診斷字典。病案統(tǒng)計人員后臺匹配進(jìn)行ICD編碼。醫(yī)生寫病歷時直接“模糊查詢”（拼音模糊、醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞模糊）輸入ICD診斷。大大提高ICD診斷使用率。推進(jìn)診斷及手術(shù)操作名稱標(biāo)準(zhǔn)化，夯實病案首頁基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，對照國家衛(wèi)健委2020年新頒發(fā)的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家四級手術(shù)目錄、省級手術(shù)目錄及本院現(xiàn)行手術(shù)手術(shù)目錄對“建議字典庫”進(jìn)行手術(shù)分級標(biāo)注，下發(fā)臨床科室，對“建議字典庫”進(jìn)行手術(shù)名稱和手術(shù)分級審定和標(biāo)注，最終形成本院的疾病診斷與手術(shù)操作字典庫。

6. 醫(yī)院DRG系統(tǒng)建設(shè)

信息管理科（病案管理科）加強病案信息化建設(shè)，建立院內(nèi)圍繞DRG結(jié)算的數(shù)據(jù)信息共享平臺，完成醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計，深挖隱形數(shù)據(jù)信息，逐步上線事中管理和智能審核功能。匯總院內(nèi)就診信息各類平臺系統(tǒng)信息—HQMS、His，手麻系統(tǒng)等，對接醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單系統(tǒng)，按照醫(yī)保結(jié)算清單要求提取患者基本信息，門特病歷、住院診療信息、醫(yī)療收費信息等數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換編碼，自動生成上傳文件包。院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)提供結(jié)算清單審核、修改功能，提供上報錯誤數(shù)據(jù)修改，重新上傳功能，提供住院結(jié)算清單上報文件與病案出院數(shù)據(jù)核對功能，確保所有病案數(shù)據(jù)及時上傳至醫(yī)保局。

三、醫(yī)院運營管理

形成病案首頁三級質(zhì)控模式

病案首頁是DRG付費的數(shù)據(jù)參考依據(jù)，直接影響到DRG分組、能否成功入組以及醫(yī)保付費。醫(yī)院要高度重視病案首頁的質(zhì)控，嚴(yán)格按照要求建立質(zhì)控規(guī)則，強化監(jiān)督指導(dǎo)，從數(shù)據(jù)的完整性、合理性、邏輯性幾個方面進(jìn)行質(zhì)量，確保病案首頁質(zhì)量[5]。成立由臨床科室及病案室組成的病案編碼專管員隊伍，形成病案首頁三級質(zhì)控模式。首先醫(yī)生填寫病案首頁與實時首頁內(nèi)容質(zhì)控，在病案首頁填寫完成后點擊保存按鈕后，調(diào)用小程序進(jìn)行首頁質(zhì)控，將發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)發(fā)送提醒給醫(yī)生，同時進(jìn)行DRG預(yù)分組;其次編碼員進(jìn)行編碼、內(nèi)容質(zhì)控，進(jìn)行DRG模擬分組，提示時間、費用偏離度;最后院級質(zhì)控，依托DRG系統(tǒng)自動篩查問題，質(zhì)控環(huán)節(jié)從抽查變?yōu)樾畔⒒詣狱c評。保證臨床“寫的準(zhǔn)”、病案“編的對”、財務(wù)“費用準(zhǔn)”信息“傳的全”，最終確保醫(yī)保計算清單上傳項目填寫完整、規(guī)范，準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費等信息，提升付費改革效率。

依托臨床路徑的重點病組成本控制

確定重點科室及病組，對入組集中的科室選取科室DRG組總金額占比排名80%的DRG組作為重點病組，對入組分散的科室選取本科室DRG組總金額占比排名前50%DRG組作為重點病組。確定重點病種，根據(jù)病種的風(fēng)險點修訂臨床路徑，進(jìn)行績效考核。對重點DRG組多維度指標(biāo)比較分析：資源消耗（次均費用、費用結(jié)構(gòu)水平、費用消耗指數(shù)、權(quán)重、每權(quán)重次均費用）;時間消耗指數(shù)（平均住院日）;費用構(gòu)成（藥耗比、每權(quán)重藥耗費用）。通過按病種標(biāo)桿值比較，繪制病組內(nèi)盈余病例、虧損病例拓?fù)鋱D找到醫(yī)技護、藥耗費用的差異及深層次原因，從而進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行成本控制。

3、規(guī)范藥品、耗材使用

借助信息化手段前置處方醫(yī)囑審核，臨床藥師后臺同時響應(yīng)，減少處方問題，提高處方合格率。動態(tài)監(jiān)測藥品使用，通過處方點評、要放進(jìn)小數(shù)據(jù)、BI系統(tǒng)、醫(yī)保監(jiān)測等多種途徑收集藥品總金額、醫(yī)生處方量、單次處方金額等多種數(shù)據(jù)察覺異常波動信號，對異常信號背后的醫(yī)囑和處方行為分析，采取門診、臨床藥師問題處方干預(yù)、抗菌藥物管理小組行政干預(yù)、醫(yī)保通告等針對性措施。利用信息系統(tǒng)聯(lián)動開展新的耗材管理模式，醫(yī)院多部門聯(lián)動開展相關(guān)技術(shù)評估、準(zhǔn)入管控，加大可選擇使用耗材監(jiān)管力度。上線醫(yī)用耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)，對高值耗材結(jié)合UDI實現(xiàn)從生產(chǎn)到運輸使用全周期追溯，實施動態(tài)查看科室低值耗材消耗情況，對經(jīng)銷商資質(zhì)管理和采購協(xié)同管理，動態(tài)查詢科室非收費耗材庫存變動及使用情況，進(jìn)而對耗材進(jìn)行經(jīng)濟分析與管控，實現(xiàn)對科室病種、醫(yī)療組乃至醫(yī)生的可視化對比。對單價過高耗材實施預(yù)算管理，每月盤點及時警告，加強與臨床科主任溝通、約談，將科室耗材管理納入科主任年終測評。

4、醫(yī)院病組分類管理

DRG項目組根據(jù)點數(shù)、病例總數(shù)、金額總數(shù)、有效收入比例和金額、病組盈虧金額、手術(shù)分級、學(xué)科發(fā)展等標(biāo)準(zhǔn)給出可數(shù)病組的初設(shè)設(shè)定，臨床科主任首次確認(rèn)，DRG項目組再次確認(rèn)，臨床科主任再次確認(rèn)，將初步設(shè)定方案上報院領(lǐng)導(dǎo)初次審批，DRG項目組結(jié)合數(shù)據(jù)再次分析，把分組數(shù)據(jù)提交給臨床科主任第三次確認(rèn)，DRG項目組審批后再次上報院領(lǐng)導(dǎo)第二次審批，最終確定戰(zhàn)略病組、優(yōu)勢病組、競爭病組、基層病組。對于高權(quán)重、高病例數(shù)占比的戰(zhàn)略病組可以戰(zhàn)略性虧損，支持發(fā)展重點學(xué)科。對于高權(quán)重、中低病例數(shù)占比的優(yōu)勢病組鼓勵發(fā)展，可略虧，爭取盈虧平衡。對中權(quán)重、高病例數(shù)占比競爭病組嚴(yán)格成本管控以確保盈利。對于低權(quán)重、中低病例數(shù)占比的基層病組嚴(yán)格控制成本確保盈利，通過分診療進(jìn)行醫(yī)共體建設(shè)。

5、建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式

績效管理是醫(yī)院價值分配的基礎(chǔ)，DRG醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院績效管理提出了新要求，要徹底改變以科室收減支結(jié)余提成的分配模式，建立基于DRG+RBRBVS的新績效模式，以診療結(jié)果為導(dǎo)向的考核體系明確小處方與大健康的辯證關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)效果、服務(wù)成本、與績效的直接關(guān)系，患者/員工滿意度與績效因果關(guān)系，可持續(xù)發(fā)展、綜合效益與績效的邏輯關(guān)系。從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、病案管理三大維度建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)能力、盈虧、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、結(jié)算清單、病案編碼七要素為核心的績效分配體系。在醫(yī)院內(nèi)部建立一套與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相匹配體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的分配體系。通過新的績效管理模式實現(xiàn)崗位能級評定，體現(xiàn)崗位價值，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員能力與崗位相對應(yīng);實現(xiàn)績效待遇與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度等掛鉤，體現(xiàn)人員勞動技術(shù)價值;實現(xiàn)與崗位技能、工作效率、服務(wù)質(zhì)量、成本控制相結(jié)合的綜合績效考核。通過科學(xué)、搞笑的使用績效杠桿，撬動各方利益，既讓醫(yī)務(wù)人員有積極性，讓科室發(fā)展和學(xué)科變強，提升醫(yī)患滿意度，使醫(yī)院進(jìn)步。

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