直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎風(fēng)險(xiǎn)的影響因素研究

吳慶珍，劉晶晶，陳桂蓮，韋艷鴻，李 慧

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)， 近年來(lái)國(guó)內(nèi)直腸癌發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，在男性和女性惡性腫瘤中分別位居第2 位和第3 位，根治性手術(shù)切除（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）雖可改善腫瘤學(xué)預(yù)后，但部分患者切除肛門后腹壁留有永久性造口［1］。 盡管永久性造口能保護(hù)遠(yuǎn)端腸道吻合口，降低腸梗阻發(fā)生率，延長(zhǎng)患者生存期，但腸造口并發(fā)癥仍廣泛存在，其中造口周圍皮炎最為常見(jiàn)［2］。

文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎發(fā)生率差異較大，在3.80% ～50.00%不等，這與造口周圍皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、輔助治療方式等有關(guān)［3］。 通常術(shù)后任何階段均可發(fā)生造口周圍皮炎，以術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)較為多見(jiàn)，其中過(guò)敏性皮炎和糞水性皮炎最為常見(jiàn)，多因糞便較稀，造口底盤密封性較差問(wèn)題突出，糞便滲漏誘發(fā)糞水性皮炎或皮膚接觸造口用品后誘發(fā)過(guò)敏性皮炎［4］。

一旦發(fā)生造口周圍皮炎，不僅會(huì)增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起二次手術(shù)，危及患者生命。而目前盡管有較多報(bào)道證實(shí)永久性造口可使直腸癌患者腫瘤學(xué)預(yù)后獲得顯著改善， 但鮮有報(bào)道分析直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的危險(xiǎn)因素［5］。 因此，本研究旨在探討造口周圍皮炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 以期為預(yù)防該并發(fā)癥提供可靠參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年7 月～2021 年6 月收治的84 例直腸癌永久性造口患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生造口周圍皮炎分為造口周圍皮炎組40 例（其中糞水性皮炎28 例，過(guò)敏性皮炎5 例，真菌感染4 例，毛囊炎2 例，機(jī)械性損傷1 例）和非造口周圍皮炎組44例。 本項(xiàng)研究開(kāi)展前獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已成功行永久性腸造口手術(shù)；（2）年齡≥18 歲；（3）未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙、視力障礙，語(yǔ)言溝通能力正常；（4）自愿參加本研究，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎損害、重癥感染、低蛋白、貧血、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)；（2）既往有多次行造口術(shù)史；（3）永久性腸造口手術(shù)后因任何疾病原因需再次進(jìn)行手術(shù)者；（4）因意外、原發(fā)疾病或其他非胃腸疾病所致死亡。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者疾病相關(guān)信息， 包括體重減少或增加不低于5 kg、是否合并糖尿病、是否合并其他造口并發(fā)癥（如造口旁疝、造口出血、造口回縮等）、是否行輔助放化療、術(shù)前是否行造口定位、手術(shù)方式（襻式造口、端式造口）、造口種類（回腸造口、結(jié)腸造口）、是否有造口師定期指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 25.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料按例（%）表示，組間行χ2或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 法行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料按（±s）表示，組間行t 檢驗(yàn)；多因素分析采取非條件logistic 逐步回歸分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的單因素分析 造口周圍皮炎組體重減少或增加不低于5 kg、合并糖尿病、合并其他造口并發(fā)癥、接受輔助放化療、襻式造口手術(shù)、回腸造口患者占比分別為65.00%（26/40）、30.00%（12/40）、37.50%（15/40）、75.00%（30/40）、37.50%（15/40）、42.50%（17/40）， 顯著高于非造口周圍皮炎組的38.64%（17/44）、11.36%（5/44）、18.18% （8/44）、45.45% （20/44）、13.64% （6/44）、22.73%（10/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.828、4.508、3.933、7.591、5.728、4.132，P ＜0.05）； 造口周圍皮炎組術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)患者占比分別為30.00%（12/40）、25.00%（10/40）， 顯著低于非造口周圍皮炎組的75.00%（33/44）、50.00%（22/44）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2=4.276、5.553，P ＜0.05）。

2.2 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的多因素logistic 回歸分析 將兩組有差異的單因素信息納入logistic回歸模型，予以量化賦值。 多因素logistic 回歸分析證實(shí)，體重減少或增加不低于5 kg、糖尿病、其他造口并發(fā)癥、輔助放化療、手術(shù)方式為襻式造口、造口種類為回腸造口是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 影響直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的多因素logistic 回歸分析

3 討論

目前直腸癌全球患病率和死亡率均極高，雖然低位直腸癌保肛術(shù)比例近年來(lái)持續(xù)增加，但10% ～30%的患者仍需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)來(lái)確保獲得較好的安全性和腫瘤學(xué)療效，使患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后留有永久性造口［6-8］。而造口周圍皮炎是直腸癌永久性造口患者術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示，其發(fā)生率為3.8% ～27.01%［9］。 還有報(bào)道指出，造口周圍皮炎發(fā)生率高達(dá)26.00% ～50.00%［10］。而多數(shù)研究認(rèn)為造口周圍皮炎主要包括機(jī)械性損傷、糞水性皮炎、毛囊炎、過(guò)敏性皮炎、真菌感染等，其中真菌感染、糞水性皮炎、過(guò)敏性皮炎最為常見(jiàn)［11-12］。 造口周圍皮炎的出現(xiàn)不僅會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)程， 同時(shí)也給患者帶來(lái)了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，考慮其可通過(guò)實(shí)際干預(yù)達(dá)到預(yù)防或治療效果，故明確其發(fā)生的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

本研究中， 體重減少或增加不低于5 kg 是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 與Maydick-Youngberg 等［13］報(bào) 道 結(jié) 論 相 似。 Collado-Boira 等［14］也 發(fā) 現(xiàn) 體重減少或增加不低于5 kg 者是造口周圍皮炎發(fā)生的影響因素。 分析原因，體重減少或增加不低于5 kg 時(shí)會(huì)引起直腸癌永久性造口患者體型尤其是腹部脂肪分布改變，導(dǎo)致原造口并不匹配新的腹部形態(tài)，引起造口回縮、凹陷，周圍皮膚皺褶增多，更易誘發(fā)造口周圍皮炎。

本研究中，合并糖尿病和其他造口并發(fā)癥是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往報(bào)道相似［15-16］。 White 等［17］也認(rèn)為合并糖尿病和其他造口并發(fā)癥（包括造口旁疝、造口出血、造口回縮等）是引起造口周圍皮膚損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)原因，合并糖尿病可助長(zhǎng)真菌、細(xì)菌滋生，致使直腸癌永久性造口患者皮膚感染、血管病變、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，并且機(jī)體長(zhǎng)期處于高濃度葡萄糖環(huán)境下會(huì)降低白細(xì)胞數(shù)目，削弱白細(xì)胞趨化性、吞噬與殺滅病原體能力，更易引發(fā)造口周圍皮炎。 合并造口旁疝時(shí)由于造口器材使用較為困難，糞便外漏風(fēng)險(xiǎn)較高，易引起周圍皮膚炎癥，誘發(fā)造口周圍皮炎；而造口回縮、凹陷好發(fā)于回腸造口，腸造口術(shù)后早期或晚期均可出現(xiàn)，與體重變化過(guò)大、腸系膜較短、游離欠充分、過(guò)早去除環(huán)狀造口支架、造口周邊縫線過(guò)早脫落或固定性欠佳、造口周邊愈合不良等有關(guān)，通常造口內(nèi)陷于皮膚表層，存在較高的糞液滲漏風(fēng)險(xiǎn)，致使頻繁清洗、摩擦等各種外源性刺激增多，促使皮膚表面酶活性異常上升，定植細(xì)菌數(shù)量增多，周圍皮膚損傷可能性較大，造口周圍皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究中，輔助放化療是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示可將其作為評(píng)估造口周圍皮炎的有效指標(biāo)。 Murken 等［18］發(fā)現(xiàn)放化療所致不良反應(yīng)會(huì)損傷造口周圍表層，導(dǎo)致皮膚脆性增加、皮膚自我修護(hù)延遲，再加上出汗異常、皮膚附屬組織異常等情況會(huì)誘發(fā)真菌感染和毛囊炎，引起皮膚并發(fā)癥；同時(shí)，放化療不良反應(yīng)可造成造口周圍神經(jīng)感覺(jué)麻痹、缺失，引起自我感知障礙，并隨放化療藥物劑量增加而誘發(fā)機(jī)體反應(yīng)遲鈍、肢體麻木等情況，導(dǎo)致患者造口管理能力欠佳， 再加上胃腸道不良反應(yīng)致使排泄不規(guī)律，導(dǎo)致造口袋滲漏等風(fēng)險(xiǎn)加大，易引起造口周圍皮炎。推測(cè)其具體原因，目前直腸癌化療均以氟尿嘧啶及其衍生物為用藥基礎(chǔ)，存在貧血及中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少等不良反應(yīng)，往往會(huì)影響全身免疫力，致使皮膚自然預(yù)防和自我修復(fù)能力下降；而化療藥物所致胃腸道不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致大便形態(tài)改變，排泄欠規(guī)律，糞便污染等情況時(shí)有發(fā)生，再加上化療所致皮膚及其附件損害（以皮疹、瘙癢、皮膚破潰等為主要表現(xiàn)），促使造口周圍皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。 此外，合并輔助放療患者放射區(qū)皮膚發(fā)紅、水皰、搔癢、破潰等情況時(shí)有發(fā)生，而行永久性腸造口手術(shù)時(shí)造口周圍皮膚處于照射野范圍內(nèi)，排泄物及放射線損傷均會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)反復(fù)潰爛，誘發(fā)造口周圍皮炎。

本研究中，手術(shù)方式為襻式造口、造口種類為回腸造口是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道相似［19-20］。 推測(cè)原因，襻式造口雖有造口缺血情況少見(jiàn)、造口局部壞死率較末端造口低等優(yōu)勢(shì)，但早期因其較大導(dǎo)致維護(hù)困難，后期因存在較大腹壁缺陷導(dǎo)致造口旁疝風(fēng)險(xiǎn)較高，致使襻式造口時(shí)造口周圍皮炎發(fā)生率較末端造口更高。此外，因腸造口分泌的排泄物含大量pH 值呈堿性的消化酶，易腐蝕周圍正常皮膚角質(zhì)層，誘發(fā)皮膚破潰；而回腸造口排泄物量多，且未通過(guò)水分吸收，故易發(fā)造口周圍皮炎。本研究中，術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)是直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎的獨(dú)立保護(hù)因素，推測(cè)可能是由于造口師定期指導(dǎo)術(shù)前造口定位、 造口種類選擇和術(shù)后維護(hù)干預(yù)，很大程度上會(huì)影響造口外露黏膜高度、遠(yuǎn)端開(kāi)口位置、底板圈剪裁效果等情況，誘發(fā)造口周圍皮炎。

綜上所述，直腸癌永久性造口患者造口周圍皮炎受到眾多因素的影響，如體重變化、糖尿病、其他造口并發(fā)癥、輔助放化療、手術(shù)方式、造口種類、術(shù)前造口定位、造口師定期指導(dǎo)，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素應(yīng)予積極針對(duì)性預(yù)防，以降低造口周圍皮炎發(fā)生率，改善患者預(yù)后。