教學(xué)查房方式對(duì)超聲專業(yè)住培學(xué)習(xí)效果的影響

田麗 張敏 金林原 肖耀成

[摘要]目的規(guī)范有效的教學(xué)查房是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的重要保證。本研究旨在探討在超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，教學(xué)查房方式對(duì)超聲住院醫(yī)師臨床思維及診斷能力培養(yǎng)的影響。方法回顧性研究2014年9 月至2021年4月在南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員。研究組為2018—2019級(jí)11名住院醫(yī)師，采用學(xué)生為中心，以提問為主導(dǎo)方式，帶動(dòng)全員參與的模式進(jìn)行教學(xué)查房。對(duì)照組為2014—2017級(jí)10名住院醫(yī)師，采用學(xué)員主講，鼓勵(lì)其他學(xué)員參與的方式進(jìn)行教學(xué)查房。對(duì)參加兩種查房模式的住院醫(yī)師每月進(jìn)行一次技能考核，考核時(shí)間均為學(xué)員輪轉(zhuǎn)的第二年，共考核12個(gè)月，考核內(nèi)容包括儀器使用調(diào)節(jié)、檢查方法與要求、操作步驟與規(guī)范、相關(guān)問題、超聲描述、超聲診斷，比較兩組的考核成績差異。結(jié)果研究組11名學(xué)員全年共132次考核成績，對(duì)照組10名學(xué)員全年共120次考核成績，研究組的考核內(nèi)容中相關(guān)問題、超聲描述、超聲診斷及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），兩組在探頭選擇、探頭頻率、探頭標(biāo)識(shí)、患者準(zhǔn)備、患者體檢、標(biāo)準(zhǔn)切面、探測(cè)部位及操作步驟與規(guī)范方面的考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論以提問為主導(dǎo)方式的教學(xué)查房方式能有效提高住院醫(yī)師的臨床診斷思維，但針對(duì)操作技能的提升有限，需要進(jìn)一步的改革。

[關(guān)鍵詞]教學(xué)查房;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);超聲醫(yī)學(xué);臨床診斷思維

[中圖分類號(hào)] R-4; C975? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0070-04

Influence? of ward round teaching? on the learning? effect? of residents majored in ultrasound

TIAN? Li??? ZHANG? Min??? JIN? Linyuan??? XIAO? Yaocheng

Department of UItrasonic Diagnosis， The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China， Hunan， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective A standardized and effective ward round teaching mode is of importance for training qualified medical students. The study intends to investigate the influence of ward round teaching on the cultivation of clinical thinking and diagnostic ability of residents majored in ultrasound in the standardized training. Methods Trainees who attended the standardized training at the training base for residents majored in ultrasound in The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China from September 2014 to April 2021 were retrospectively studied.11 trainees from Grades 2018 and 2019 were included in the study group， and they received a student-centered， question-oriented and full-participated ward round teaching mode.10 trainees from Grades 2014， 2015， 2016 and 2017 were included in the control group， and they received a trainee-lectured and other trainees’participation-encouraged ward round teaching mode. The trainees who received the two ward round teaching modes were subjected to a monthly skills assessment from the second year of the trainees’rotation for a total of 12 months， which included instrument use and regulation， examination methods and requirements， operation steps and specifications， relevant problems， ultrasound description， and ultrasound diagnosis， and the differences in assessment scores were compared between the two groups. Results Eleven trainees in the study group had 132 and 10 trainees in the control group had 120 assessment scores throughout the year. The scores in relevant problems， ultrasound description and ultrasound diagnosis and the total score in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the assessment scores in probe selection， probe frequency， probe identification， patient preparation， patient physical examination， standard section， probe site， and operation steps and specifications （P >0.05）. Conclusion The question-oriented ward round teaching mode can effectively improve the residents’clinical diagnostic thinking， but the improvement of operational skills is limited and further teaching reform is necessary.

[Key words] Ward round teaching; Standardized training for residents; Ultrasound medicine; Clinical diagnostic thinking

教學(xué)查房是以真實(shí)的病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)際情況相結(jié)合，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生診斷、分析及解決問題能力的臨床教學(xué)活動(dòng)[1]。規(guī)范有效的教學(xué)查房是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的重要保證[2]。2014年，國家開始對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行統(tǒng)一管理、考核與監(jiān)督，隨著培訓(xùn)的改革發(fā)展，對(duì)住院醫(yī)師臨床思維水平的要求日漸提高。臨床教學(xué)查房積累多年經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)形成基本的模式和規(guī)范[3]。隨著多模式教學(xué)查房在臨床科室的開展，不少臨床科室將床旁超聲應(yīng)用于教學(xué)查房中[4-5]。然而超聲科無病房，超聲專業(yè)教學(xué)查房模式不同于臨床科室，相關(guān)規(guī)范暫未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此，南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)基地對(duì)超聲專業(yè)教學(xué)查房模式進(jìn)行探索和實(shí)踐，以期待能夠發(fā)現(xiàn)一種適合超聲專業(yè)且規(guī)范有效的教學(xué)查房模式。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性對(duì)照研究，研究對(duì)象為2014年9 月至2021年4月南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。選取2014—2017級(jí)10名學(xué)員作為對(duì)照組，進(jìn)行模式一教學(xué)查房;選取2018—2019級(jí)11名學(xué)員作為研究組，進(jìn)行模式二教學(xué)查房。兩組學(xué)員均為本科學(xué)歷，4名具有研究生學(xué)歷的學(xué)員被排除。研究組男女比例為3∶ 8，年齡23～28歲，平均年齡（24.50±1.69）歲，工作經(jīng)歷有無比例為4∶ 7。對(duì)照組男女比例為3∶ 7;年齡22～26歲，平均年齡（23.50±1.08）歲，工作經(jīng)歷有無比例為2∶ 8。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。每月底對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行技能考核。考核時(shí)間均為輪轉(zhuǎn)第二年。本研究已獲得學(xué)員的知情同意，通過南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

組織方式：由教學(xué)秘書根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]內(nèi)超聲專業(yè)學(xué)習(xí)病種為基礎(chǔ)指定查房范圍及指導(dǎo)老師。指導(dǎo)老師由高年資主治及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任[6]。每月進(jìn)行兩次教學(xué)查房。由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)組織、督促住院醫(yī)師參加。并由副高及以上職稱醫(yī)師對(duì)教學(xué)內(nèi)容及指導(dǎo)老師表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并評(píng)分。

實(shí)施方法如下。對(duì)照組（模式一）：在進(jìn)行教學(xué)查房前，由指導(dǎo)老師和主查住院醫(yī)師確定好具體病種，查閱相關(guān)資料、最新文獻(xiàn)進(jìn)展，準(zhǔn)備好 PPT。查房時(shí)由主查住院醫(yī)師通過 PPT 展現(xiàn)相關(guān)病種的典型超聲圖像，介紹該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、超聲圖像特點(diǎn)及鑒別診斷。其他住院醫(yī)師有疑問之處可提出問題，由主查住院醫(yī)師回答，不足之處由指導(dǎo)老師補(bǔ)充。最后由指導(dǎo)老師總結(jié)。研究組（模式二）：在進(jìn)行教學(xué)查房前，由指導(dǎo)老師和主查住院醫(yī)師選擇一位患者作為查房對(duì)象，查閱相關(guān)資料、最新文獻(xiàn)進(jìn)展，準(zhǔn)備好患者病史資料并制作 PPT。并針對(duì)查房病種，結(jié)合該患者實(shí)際情況設(shè)置相關(guān)問題。如該患者的臨床表現(xiàn)、超聲診斷要點(diǎn)、超聲鑒別診斷等。查房時(shí)，由主查住院醫(yī)師通過 PPT 匯報(bào)該患者的主訴、體格檢查及相關(guān)檢查結(jié)果，并展示該患者的超聲檢查圖像。其他住院醫(yī)師根據(jù)需要詢問或補(bǔ)充病史。主查住院醫(yī)師提出查房前設(shè)置的問題，由其他住院醫(yī)師回答。住院醫(yī)師提出疑問，先由主查住院醫(yī)師回答，對(duì)于回答不全或不正確的地方，由指導(dǎo)老師進(jìn)行指正。指導(dǎo)老師根據(jù)該患者情況進(jìn)行引導(dǎo)、提問，并進(jìn)行歸納總結(jié)，介紹相關(guān)新進(jìn)展。最后由副高及以上職稱醫(yī)師對(duì)教學(xué)內(nèi)容及指導(dǎo)老師表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)參加兩種查房模式的住院醫(yī)師，每月進(jìn)行一次技能考核，考核時(shí)間均為學(xué)員輪轉(zhuǎn)的第二年，共考核12個(gè)月?？己耸褂脙x器為彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦 EPIQ5、西門子 SSC2000、日立 HI ?VISION Avius）。考核內(nèi)容包括：儀器使用調(diào)節(jié)15分、檢查方法與要求30分、操作步驟與規(guī)范15分、相關(guān)問題15分、超聲描述20分、超聲診斷5分，共100分。儀器使用調(diào)節(jié)包括探頭選擇、探頭頻率、探頭標(biāo)識(shí)三點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)各占5分。檢查方法與要求分為患者準(zhǔn)備5分、患者體檢5分、標(biāo)準(zhǔn)切面10分及探測(cè)部位10分。由兩名指導(dǎo)老師進(jìn)行評(píng)分后取平均值。將兩組住院醫(yī)師評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，學(xué)員考核成績?yōu)橛?jì)量資料，首先對(duì)兩組學(xué)員12個(gè)月的考核成績進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布則采用 M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn);學(xué)員性別及工作經(jīng)歷為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組11名學(xué)員全年共132次考核成績，對(duì)照組10名學(xué)員全年共120次考核成績，比較兩組平均考核成績。研究組與對(duì)照組的考核內(nèi)容中，相關(guān)問題平均（12.68±0.06）、（11.78±0.08）分，超聲描述平均（16.20±0.09）、（15.53±0.10）分，超聲診斷平均（4.62±0.04）、（4.07±0.06）分，總分平均（80.09±0.19）、（78.28±0.19）分，研究組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。探頭選擇平均（4.55±0.04）、（4.55±0.05）分，探頭頻率平均（4.58±0.04）、（4.56±0.05）分，探頭標(biāo)識(shí)平均（4.73±0.04）、（4.78±0.04）分，患者準(zhǔn)備平均（4.30±0.06）、（4.36±0.06）分，患者體檢平均（4.08±0.06）、（4.03±0.06）分，標(biāo)準(zhǔn)切面平均（6.14±0.06）、（6.24±0.06）分，探測(cè)部位平均（7.57±0.05）、（7.64±0.06）分，操作步驟與規(guī)范平均（10.64±0.07）、（10.74±0.08）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

3討論

教學(xué)查房是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際病例相結(jié)合的教學(xué)活動(dòng)，是提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要方法[7]。以學(xué)生為主是教學(xué)查房區(qū)別于小講課以及病例討論的重要特點(diǎn)[8]。而傳統(tǒng)教學(xué)查房以老師講解為主，學(xué)員參與積極性差，從而使教學(xué)查房變成了小講課。為提升教學(xué)查房的效果，各專業(yè)均在尋求新的查房方法[9-13]。劉彥國等[14]針對(duì)目前的醫(yī)學(xué)教育，提出了教學(xué)查房的3個(gè)原則，認(rèn)為教學(xué)查房的根本目標(biāo)是提高學(xué)生的崗位勝任能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)員由學(xué)生過渡到醫(yī)生的重要階段，住院醫(yī)師的臨床思維能力直接影響學(xué)員結(jié)業(yè)后的職業(yè)生涯[15]。而教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，通過教學(xué)查房可以使學(xué)員更好地掌握臨床知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題的能力，從而更好地勝任醫(yī)生這一角色。其次，現(xiàn)代教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)不同，如今網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達(dá)，可以借助電子設(shè)備等各種工具，綜合應(yīng)用各種教學(xué)形式，從而提高教學(xué)查房效果。第三，對(duì)臨床醫(yī)師而言，從病史采集、體格檢查，到輔助檢查的判讀，從疾病的診斷到治療方案的確定，每一步都不可或缺，這也就要求在教學(xué)查房時(shí)應(yīng)盡可能涵蓋患者診療的全過程。劉彥國等人在這三個(gè)原則的指導(dǎo)下，開展旨在提升學(xué)員臨床工作勝任能力的新形式教學(xué)查房，取得了滿意的效果。這也給本研究提供了教學(xué)查房改革的方向。隨著教學(xué)查房模式的改革，以教師為主體的教學(xué)查房模式已逐漸被以學(xué)員為主體、學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的模式所取代。

本研究對(duì)照組采用的教學(xué)查房模式主要依靠主查住院醫(yī)師根據(jù)病種將該疾病的臨床表現(xiàn)、超聲圖片、超聲診斷與鑒別診斷等內(nèi)容制作成 PPT 然后講授，類似于小講課形式，其他住院醫(yī)師參與度不高，因此只有準(zhǔn)備 PPT 的主查住院醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握牢固，而其他住院醫(yī)師則無明顯進(jìn)步。超聲科在醫(yī)院中屬于輔助科室，需要滿足臨床科室的檢查和診斷要求。這就要求超聲醫(yī)師不僅需要了解超聲知識(shí)，還需要從臨床角度對(duì)疾病進(jìn)行全面了解[16]。而研究組以具體患者為基礎(chǔ)，圍繞臨床病例，通過提問的方式，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而將理論知識(shí)與實(shí)際病例結(jié)合。從疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理過程、超聲圖像表現(xiàn)等進(jìn)行全面分析，引導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)診斷要點(diǎn)，并提出鑒別診斷。并由指導(dǎo)老師對(duì)臨床診療方式及超聲新進(jìn)展進(jìn)行擴(kuò)張講解。該模式充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)員對(duì)疾病有更加全面的認(rèn)識(shí)，其相關(guān)問題分析、超聲描述與診斷方面的能力較對(duì)照組有顯著提高。以學(xué)生為中心的教育方式，是在教師的引導(dǎo)下，“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)”，這種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，已經(jīng)被證實(shí)能夠有效提高學(xué)員理論及實(shí)踐操作能力[17-18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，模擬病房查房能夠增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，可以提高非技術(shù)查房技能[19-20]。通過模擬訓(xùn)練，能夠有效提高學(xué)員的查房能力[21]。研究組的查房模式中，本研究以具體患者為基礎(chǔ)模擬查房，雖然在提取病史資料、相關(guān)問題、超聲描述及診斷等方面有部分改進(jìn)，但是缺少實(shí)際操作，無法給學(xué)員準(zhǔn)確示范并指出學(xué)員操作手法欠缺及錯(cuò)誤的地方。因此在患者體檢、標(biāo)準(zhǔn)切面、探測(cè)部位及操作步驟與規(guī)范等技術(shù)技能方面，研究組相較對(duì)照組無明顯提高。查房的目的是收集整合信息、了解病例、做出診斷及下一步診療計(jì)劃[22]。而教學(xué)查房目的在于提高學(xué)員對(duì)常見病、多發(fā)病的認(rèn)識(shí)及診斷處理，從而使學(xué)員能夠順利從學(xué)生過渡到醫(yī)生的角色。為了使學(xué)員能夠成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，臨床仍需改進(jìn)教學(xué)查房方式，以期達(dá)到理想的查房效果。

本研究具有一定的局限性：①由于本單位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員招收人數(shù)限制，本研究樣本量有限;②兩組學(xué)員的考核成績受多方面的影響，不僅只是教學(xué)查房模式的不同，未排除其他影響因素對(duì)本研究效果的干擾;③研究組進(jìn)行的查房模式雖然以具體患者為查房內(nèi)容，以提問為主導(dǎo)方式，提高了住院醫(yī)師的診斷水平和臨床思維能力，但是由于是基于患者圖片、文字資料開展的模擬查房，學(xué)員并未進(jìn)行實(shí)際超聲檢查操作，操作技能方面提高有限。針對(duì)這一缺陷，本基地于2021年開展一種新的查房模式，期望能彌補(bǔ)該缺陷。

由指導(dǎo)老師通過提問引導(dǎo)住院醫(yī)師針對(duì)查房病例進(jìn)行思考，從疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理過程、超聲圖像診斷要點(diǎn)及鑒別診斷甚至治療方式等方面全方位學(xué)習(xí)。最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行歸納總結(jié)，并介紹疾病相關(guān)新進(jìn)展的教學(xué)查房模式可以使學(xué)員對(duì)疾病有更加全面的認(rèn)識(shí)，有效提高超聲科規(guī)培學(xué)員的臨床診斷思維能力，但針對(duì)操作技能的提升有限，需要進(jìn)一步的改革。

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（收稿日期：2021-12-13）