醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配制度研究

張鄭肖 蔣敏靜

摘 要|醫(yī)患糾紛是當(dāng)前我國(guó)各種社會(huì)矛盾的突出部分 a，最近的傷醫(yī)事件屢屢登上新聞?lì)^條，引發(fā)社會(huì)的廣泛關(guān)注。醫(yī)患糾紛簡(jiǎn)單解釋來(lái)說(shuō)就是患者和醫(yī)院以及主治醫(yī)生之間的糾紛，患者如果受到損害可以依照請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)提起民事賠償之訴， 但是在實(shí)務(wù)中因?yàn)獒t(yī)療糾紛多涉及專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)且大多數(shù)治療具有不公開性， 所以在醫(yī)療之訴糾紛中，舉證責(zé)任如何分配是原被告雙方共同關(guān)注的重點(diǎn)，厘 清醫(yī)療糾紛中證明責(zé)任的分配問(wèn)題，在制度層面完善舉證責(zé)任分配規(guī)則，可以 妥善處理醫(yī)患糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方利益，具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞|醫(yī)療糾紛;舉證責(zé)任分配;規(guī)則原則

一、我國(guó)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配制度發(fā)展歷程

（一）依據(jù)通行的民事訴訟習(xí)慣

1.舉證責(zé)任

按照《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定一般的舉證責(zé)任原則b。因而在醫(yī)療糾紛之訴中舉證責(zé)任需由原告方提出，證明被告在治療過(guò)程中存在故意或過(guò)失導(dǎo)致原告受損，同時(shí)也意味著原告需要承擔(dān)舉證不能的風(fēng)險(xiǎn)，需要接受敗訴的可能性。

2.侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件

四要件為：違法行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)。當(dāng)原告要求被告承擔(dān)責(zé)任時(shí)需要結(jié)合具體治療情況與這四個(gè)要件一一對(duì)應(yīng)，證明其在接受治療過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法的治療行為，自身在結(jié)束治療后存在損害的后果，而受到傷害和治療行為之間還存在著因果關(guān)系，并且需要在整個(gè)行為中有過(guò)錯(cuò)行為， 因此如果原告想要取得勝訴需要大量的醫(yī)療知識(shí)、對(duì)治療過(guò)程的準(zhǔn)確把握以及熟悉相應(yīng)的法律知識(shí)，方能提供有效的證據(jù)，使得法官達(dá)到內(nèi)心確信，做出有利于原告方的判決，而這些條件往往又是缺乏專業(yè)醫(yī)療知識(shí)和相較于龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)處于弱勢(shì)的患者所缺乏的，造成弱者更弱的局面，所以此種證明責(zé)任分配方式受到很大詬病，對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)箭在弦上。

（二）依據(jù) 2002 年頒布的《證據(jù)規(guī)定》分配責(zé)任

2002 年最高院頒布民訴《證據(jù)規(guī)定》對(duì)于涉及醫(yī)療侵權(quán)的進(jìn)行了特別規(guī)定， 對(duì)“因果關(guān)系”的證明責(zé)任采取責(zé)任倒置。不同于以往的原告承擔(dān)事實(shí)的舉證， 被告只需要?jiǎng)訐u法官的內(nèi)心確信;此次的最高院規(guī)定特別指出，原告承擔(dān)被告方存在違法行為、自身出現(xiàn)損害結(jié)果，而被告需要就醫(yī)療違法行為和損害后果之間不存在因果關(guān)系、醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任。如果醫(yī)院舉證不能， 就推定其存在過(guò)錯(cuò)需要承擔(dān)敗訴的不利后果。

1.醫(yī)療糾紛具有其他民訴糾紛所不具有的特殊性

人類的科技水平并未發(fā)展到可以治愈一切疾病，即使醫(yī)術(shù)精湛的專家也無(wú)法保證患者治療過(guò)程中不出現(xiàn)任何意外，相較于浩渺無(wú)邊的宇宙來(lái)說(shuō)人類的能力何其微不足道，這種意外究竟歸咎于哪一方是很難說(shuō)明的，因而也就意味著承擔(dān)舉證責(zé)任的一方在一開始就被設(shè)置在來(lái)天平高的那端。法律試圖用將較重的責(zé)任至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上的方式，來(lái)平衡醫(yī)患糾紛更大程度地保護(hù)患者的利益，但經(jīng)過(guò)實(shí)踐得知此做法顯然也是違背了公平原則，是無(wú)法從源頭根治越來(lái)越緊張的醫(yī)患糾紛的。

2.但舉證責(zé)任倒置的方式分配證明責(zé)任極大程度地保護(hù)了患者的利益

其在訴訟中的舉證責(zé)任相對(duì)要輕了許多，醫(yī)生和醫(yī)院為了避免糾紛，減少賠償?shù)目赡苄砸矔?huì)更加盡職盡責(zé)地醫(yī)治病人，帶來(lái)了不少的積極意義。同樣它的消極影響也是不可避免地造成醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)醫(yī)院支付的賠償金、補(bǔ)償金相較于以往大量增加;同時(shí)在面對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)性較大的疾病，醫(yī)生們更傾向于選擇保守的治療方式而非更為冒險(xiǎn)但治愈可能性大的治療方式，不利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步;再者這種過(guò)度保護(hù)患者利益的行為可能會(huì)滋生患者醫(yī)鬧的現(xiàn)象，為了獲取高額賠償捏造病情惡意訴訟，反正只需要起訴和簡(jiǎn)單舉證，而由法院承擔(dān)大部分的證據(jù)舉證，如果勝訴將會(huì)獲得大筆財(cái)富，而敗訴似乎也沒(méi)太大的損失，此種原因也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛案件激增的原因之一。因而關(guān)于醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配仍存在很大的進(jìn)步空間。

（三）《侵權(quán)責(zé)任法》定義醫(yī)療糾紛責(zé)任分配

從 2000 年開始，醫(yī)療糾紛訴訟每年出現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，經(jīng)過(guò)相關(guān)調(diào)查研究表明造成這一問(wèn)題激增的原因可能在于醫(yī)療糾紛中證明責(zé)任分配不均，因而《侵權(quán)責(zé)任法》的立法成員們用不斷改動(dòng)的立法草案表明他們對(duì)此問(wèn)題的關(guān)注，直到該法最后出臺(tái)。《侵權(quán)責(zé)任法》的第五十四條和第五十八條中對(duì)相關(guān)訴訟問(wèn)題進(jìn)行了規(guī)定，醫(yī)療訴訟一般適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任在特殊情形下才有條件地適用。涉醫(yī)訴訟的舉證責(zé)任分配又回到了傳統(tǒng)的“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證” 的方式，只有特別情況下才例外適用“附條件的舉證責(zé)任倒置”。任何法律都不可能事無(wú)巨細(xì)地規(guī)定未來(lái)社會(huì)可能發(fā)生的一切現(xiàn)象，畢竟誰(shuí)也不能未卜先知但結(jié)合其運(yùn)用實(shí)際，已經(jīng)起到了很重要的積極意義。

二、侵權(quán)糾紛視野下醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定

（一）醫(yī)療侵權(quán)與醫(yī)療事故概念之辨析

按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)指的是在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò) 地造成患者損害的行為a。但在我國(guó)的醫(yī)療糾紛訴訟中該行為經(jīng)常被表述為“醫(yī)療事故”，甚至最高院和全國(guó)人大關(guān)于此概念未能達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，2002? 年施行的《證據(jù)規(guī)定》在規(guī)定幾類特殊侵權(quán)案件的證明責(zé)任時(shí)使用了醫(yī)療侵權(quán)的概念。

而同年 9 月 1 日施行的最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定了“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛”可見關(guān)于此種行為尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以我們可以參照侵權(quán)責(zé)任法的稱呼將其統(tǒng)稱為“醫(yī)療侵權(quán)案件”因?yàn)獒t(yī)療有著其內(nèi)在的專業(yè)性和風(fēng)險(xiǎn)不可控性，所以其發(fā)生真?zhèn)尾幻鞯目赡苄韵噍^于普通的民事糾紛來(lái)說(shuō)更大，舉證更為困難，因而對(duì)于基礎(chǔ)概念的辨析和舉證責(zé)任的公平分配就顯得尤為重要。

（二）證明責(zé)任分配存在矛盾

醫(yī)療糾紛之訴存在舉證困難，證據(jù)資料難以獲取的情形。因而負(fù)責(zé)舉證責(zé)任承擔(dān)的一方在很大程度上需要面臨可能敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，如果不能將證明責(zé)任合理分配，其實(shí)質(zhì)上是不平等的。而且因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，因而無(wú)論偏向何處都會(huì)造成一定的社會(huì)潛在危險(xiǎn)性。

1.首先證明能力存在矛盾

治療過(guò)程中尤其是可能會(huì)危及生命的手術(shù)方式治療過(guò)程中，病人在很多情況下是全程麻醉的他是不可能知道醫(yī)生的治療行為是否存在危險(xiǎn)性。然而，醫(yī)生卻是在負(fù)責(zé)整個(gè)治療過(guò)程，而且具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，可以預(yù)測(cè)病情的發(fā)展?fàn)顩r以及自己行為可能會(huì)給病人所帶來(lái)的后果。在醫(yī)療糾紛訴訟中，原被告之間的證據(jù)能力是不平等的。

2.醫(yī)院具有優(yōu)勢(shì)地位

其次，醫(yī)院作為專業(yè)性的大型機(jī)構(gòu)，資金雄厚，相對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)，既有醫(yī)療知識(shí)，又具有資金實(shí)力，可以聘請(qǐng)更為知名的律師進(jìn)行辯護(hù)。而且手中掌握， 參與整個(gè)治療過(guò)程又擁有醫(yī)囑、處方以及用藥清單等關(guān)鍵的證據(jù)資料。更有可能藏匿違法治療的證據(jù)而且不易被發(fā)現(xiàn)，這也是雙方進(jìn)行民事訴訟中的一個(gè)實(shí)質(zhì)上的不平等。

三、外國(guó)法的責(zé)任劃分經(jīng)驗(yàn)

（一）美國(guó)法

1.“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”原則

美國(guó)法認(rèn)為，需要從事實(shí)推定加害人具有過(guò)失。一般來(lái)說(shuō)，具有三要件。第一，通常情形下，如果不是出于被告之過(guò)失，按照常理不會(huì)發(fā)生;第二，引起該事故發(fā)生的方法、工具有排他性，即只能由被告來(lái)進(jìn)行完成;第三，事故的發(fā)生沒(méi)有原告的合意行為以及過(guò)失。通俗來(lái)說(shuō)即該類事件是因?yàn)楸桓娴倪^(guò)失而發(fā)生。還要求對(duì)于這次損害后果沒(méi)有其他介入因素，同時(shí)如果被告盡到合理的注意義務(wù)，該事故完全可以避免，第三被告在操縱著這個(gè)意外發(fā)生的工具。

2.訴訟法上的效果

有關(guān)“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失”原則在訴訟法上可能會(huì)出現(xiàn)的效果，美國(guó)學(xué)界存在三種學(xué)說(shuō)，①過(guò)失推論說(shuō) a;②過(guò)失推定說(shuō)b;③舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換說(shuō)c。現(xiàn)在美國(guó)關(guān)于此理論的通說(shuō)為過(guò)失推定說(shuō)。

3.具體運(yùn)用

目前，美國(guó)已有多個(gè)州將該原則運(yùn)用于醫(yī)療糾紛訴訟中。在很大程度上減輕了原告的舉證責(zé)任。該原則得到支持的具體原因又可分為，第一當(dāng)事人之間知識(shí)和治療信息不對(duì)等。此時(shí)，醫(yī)師處于完全優(yōu)勢(shì)地位;第二，有可能會(huì)出現(xiàn)。同業(yè)者之間的相互隱匿。再設(shè)一訴訟中，許多知名專家為了。維護(hù)醫(yī)院?；蛘呤轻t(yī)生的名譽(yù)，不愿意出作為專家證人出庭支持訴訟。

（二）德國(guó)法“表見證明原則”

起初適用于訴訟中解決被害人對(duì)于故意過(guò)失舉證困難的問(wèn)題，后來(lái)又適用于證明因果關(guān)系領(lǐng)域。在德國(guó)，適用舉證責(zé)任倒置原則需要具備兩要件，第一， 醫(yī)療行為中過(guò)失的客觀存在;第二，醫(yī)療過(guò)失行為足夠引起該損害結(jié)果的發(fā)生。實(shí)踐中，該原則并非嚴(yán)格證明，只需要大致符合即可，主要是依靠法官內(nèi)心的確信，即自由心證。在實(shí)踐中醫(yī)療侵權(quán)訴訟領(lǐng)域適用該原則極大程度地緩解了原告的舉證困難問(wèn)題因而表見證明已經(jīng)成為了德國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟中的共識(shí)。原告在訴訟中的主要目的就是取得法官的內(nèi)心確信。只有達(dá)成這一目的才能夠達(dá)到勝訴的目的，但也不是說(shuō)法官擁有絕對(duì)的自由裁量權(quán)，他是要在遵循基本的案件事實(shí)基礎(chǔ)之上，然后結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)做出正確的判斷。德國(guó)法的表見證明原則是要求證明達(dá)到具有一般生活經(jīng)驗(yàn)的普通人就可以做出認(rèn)定事實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。即普通人都應(yīng)該能夠?qū)τ诎讣聦?shí)作出合理認(rèn)定，那么精通法律的法官更應(yīng)該做到。表見證明并非將舉證責(zé)任予以重新分配而是在特殊的事實(shí)上由被告來(lái)負(fù)責(zé)進(jìn)行反證來(lái)動(dòng)搖法官的內(nèi)心確信，從而做出有利于自己的判決，a 因而表見證明原則常用于德國(guó)的重大醫(yī)療糾紛事故案件。即重大醫(yī)療過(guò)失時(shí)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換原則。此時(shí)，加害人負(fù)責(zé)對(duì)不存在過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)和損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系進(jìn)行舉證。此時(shí)，承擔(dān)了原告的舉證責(zé)任。不同于以往的舉證責(zé)任分配時(shí)的情形，被告的舉證責(zé)任以及敗訴風(fēng)險(xiǎn)都相對(duì)來(lái)說(shuō)較大。

（三）法國(guó)法

法國(guó)法原則上采取過(guò)錯(cuò)由患者負(fù)責(zé)舉證證明原則，只在例外情況下采取過(guò)錯(cuò)推定。其規(guī)定，一般舉證責(zé)任由患者負(fù)責(zé)，醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行負(fù)責(zé)。法國(guó)因?yàn)樗搅⑨t(yī)療較為發(fā)達(dá)，所以在進(jìn)行醫(yī)療訴訟過(guò)程中，涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案件原則上是由行政法院管轄，適用于行政訴訟程序，來(lái)決定是否進(jìn)行國(guó)家賠償;對(duì)于私立醫(yī)院的則是由民事法院管轄，決定是否適用民事賠償責(zé)任則。無(wú)論是對(duì)于違約責(zé)任還是侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)療損害賠償都要求在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)為必要前提及被害人必須舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者使其工作人員在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，這時(shí)候才能夠形成賠償責(zé)任請(qǐng)求權(quán)。其又將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)區(qū)分為醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)及違背專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)或者是不符合應(yīng)有的技術(shù)水準(zhǔn)以及醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)。

（四）日本“大致推定原則”

在日本立法機(jī)關(guān)看來(lái)，因?yàn)獒t(yī)療行為具有專業(yè)性，? 為保護(hù)患者的利益，所以采用的是“過(guò)失推定原則”，即由患者負(fù)責(zé)收集證據(jù)和負(fù)有舉證責(zé)任，但是只要能夠證明有過(guò)失存在，就判令被告來(lái)負(fù)責(zé)損害賠償，同理被告有權(quán)，收集證據(jù)使法院確信其在治療活動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有過(guò)失。從效力角度來(lái)講，“大致推定原則”類似于德國(guó)的“表見證明”原則。但是從推定的對(duì)象角度來(lái)說(shuō)，又接近于美國(guó)的“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失原則”，因此，“大致推定原則”在司法實(shí)務(wù)中是用來(lái)判斷過(guò)失是否存在，而不是來(lái)判斷是否存在因果關(guān)系的一種原則，日本學(xué)術(shù)界的通說(shuō)是事實(shí)推定說(shuō)即被告未能提出反證時(shí)，法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則認(rèn)定過(guò)失或者因果關(guān)系的存在。此原則應(yīng)屬于法官形成心證過(guò)程的問(wèn)題，不屬于舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換的問(wèn)題，也廣為實(shí)務(wù)界承認(rèn)。

（五）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

上述各國(guó)均屬于在民事訴訟法律規(guī)定上有著自己的系統(tǒng)性理論成果，各國(guó)對(duì)于醫(yī)療糾紛中責(zé)任的認(rèn)定以及如何分配責(zé)任均值得我國(guó)在進(jìn)行法律修訂過(guò)程中進(jìn)行吸收借鑒，但具體采用何種方式，還要結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行分析。

四、如何平衡醫(yī)患證明責(zé)任

（一）降低患者的證明要求

1.患者承擔(dān)初步證明

此舉可以實(shí)現(xiàn)雙方舉證責(zé)任上的平等，患者作為原告在起訴時(shí)并非完全實(shí)行證明責(zé)任倒置，而需要承擔(dān)初步的證明責(zé)任即存在違法行為，損害結(jié)果。其一患者需要證明他和被起訴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生對(duì)其實(shí)施了治療行為，其二發(fā)生了損害后果，畢竟有損害結(jié)果的發(fā)生，才可能提起侵權(quán)。其三錯(cuò)患者的損害結(jié)果與醫(yī)療。行為之間存在著一定的因果關(guān)系。其四如果患者能夠根據(jù)損害事實(shí)證明被告方在醫(yī)療過(guò)程中存在著過(guò)錯(cuò)也可提供證據(jù)。此為初步的簡(jiǎn)單證明。

2.降低證明程度要求

醫(yī)療糾紛中證明責(zé)任，是證明責(zé)任的劃分是最為關(guān)鍵的。而患者往往又處于舉證的不利地位，因此需要在立法時(shí)考慮比例與平衡原則。合理，公平地分配雙方當(dāng)事人的舉證義務(wù)以期實(shí)現(xiàn)公平。首先應(yīng)當(dāng)注意經(jīng)濟(jì)原則，即將醫(yī)院掌握的證據(jù)，要求由院方來(lái)進(jìn)行提供。畢竟醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制證據(jù)源，距離證據(jù)最近的一方，由其承擔(dān)舉證責(zé)任，符合舉證責(zé)任分配的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。a 而且患者往往是處在不知情的狀態(tài)下被治療的，讓其對(duì)其不知情的狀況負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任顯然有違公平原則。

3.三可以嘗試建立完整的證據(jù)保存制度

法諺曰：“舉證之所在，乃敗訴之所在?！庇绕涫菍?duì)于醫(yī)療糾紛這種舉證更為困難的案件，我國(guó)的《民事訴訟法》以及《證據(jù)規(guī)定》中都確立了證據(jù)保全原則，但實(shí)踐中只有條文明確規(guī)定的，法院才予以認(rèn)定。但對(duì)于醫(yī)療損害糾紛來(lái)說(shuō)，訴前保全制度也是十分重要的。對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)性大的手術(shù)或者治療方案可以要求病人家屬甚至第三方介入監(jiān)督，對(duì)于治療過(guò)程醫(yī)生處方以及醫(yī)囑和所用藥品以及手術(shù)操作步驟等進(jìn)行封存，以備日后因此引起糾紛，有充足的證據(jù)可以提供，更易分辨出雙方的責(zé)任也未嘗不是一種合理的方法。同時(shí)依靠充足證據(jù)做出的事實(shí)認(rèn)定和判決結(jié)果也更能夠平等地保護(hù)雙方當(dāng)事人的利益。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)有限的責(zé)任倒置義務(wù)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有限的舉證責(zé)任

可以適當(dāng)填平原告與被告之間的能力差距以及舉證優(yōu)勢(shì)地位的不平等性， 因?yàn)橹委熜袨榫哂袑I(yè)性和不可預(yù)測(cè)性。所以原告即患者在舉證時(shí)，相對(duì)于擁有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是處于劣勢(shì)一方的。因而，在有些情況下，需要采取舉證責(zé)任倒置的方式來(lái)填補(bǔ)患者的劣勢(shì)地位。但是為了平衡，原被告之間的地位需要將這種舉證責(zé)任倒置，不能夠完全地將責(zé)任置于被告方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)舉證， 否則也會(huì)導(dǎo)致顯示公平的情形。畢竟在有些情況下，損害后果的發(fā)生是超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)測(cè)范圍的，也是當(dāng)前的醫(yī)療水平所不能夠達(dá)到的要求。即使醫(yī)院已經(jīng)盡到了合理甚至沒(méi)有差錯(cuò)的注意義務(wù)仍然會(huì)出現(xiàn)某些不可預(yù)測(cè)的損害后果， 而且這種結(jié)果是難以讓院方來(lái)舉證自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的情形。所以，此時(shí)如果把所有的舉證責(zé)任以及賠償結(jié)果都強(qiáng)加給院方，這是顯然是不合理的。

2.嘗試降低患者的證明標(biāo)準(zhǔn)

可以嘗試確立患方證明標(biāo)準(zhǔn)降低原則，由于治療行為具有專業(yè)性和相對(duì)不公開性，而且患者所收集到的信息相對(duì)于治療方來(lái)說(shuō)是較少的，其不了解專業(yè)的知識(shí)和治療的行為規(guī)范。而且對(duì)于因果關(guān)系，以及是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，即使是專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)也需花費(fèi)大量的精力進(jìn)行調(diào)查研究。對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)舉證，更是難上加難，所以存在無(wú)法舉證的情形如果忽略此種情形會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者利益。但是公平起見，也不能將所有的舉證責(zé)任， 全部轉(zhuǎn)接給醫(yī)院方來(lái)進(jìn)行負(fù)責(zé)。因此可以嘗試，降低患者的證明責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)。這樣既可以排除大部分無(wú)理取鬧的醫(yī)鬧行為畢竟設(shè)置了相應(yīng)的舉證責(zé)任作為進(jìn)入醫(yī)療訴訟的門檻，能在很大程度上保證真正受到傷害的患者的利益，也能在一定程度上防止醫(yī)院深陷于大量的醫(yī)療糾紛訴訟，疲于應(yīng)付難以開展自身的本職工作。

五、醫(yī)療糾紛舉證制度完善建議

（一）實(shí)體規(guī)則適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，完善證據(jù)制度

1.訴訟中最為關(guān)鍵的就在于舉證環(huán)節(jié)

證據(jù)本身形成于案件事實(shí)過(guò)程之中，如果能夠恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用證據(jù)，就可以還原治療的事實(shí)。在證據(jù)規(guī)則的作用之下，能夠平衡雙方醫(yī)患關(guān)系，解決糾紛。因而對(duì)于治療中的證據(jù)保存以及取舍運(yùn)用。在很大程度上，能夠避免醫(yī)療糾紛訴訟的發(fā)生而且治療過(guò)程中有保存證據(jù)的條件，因?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)比較嚴(yán)謹(jǐn)，而且多有書面甚至視聽資料作為記錄治療過(guò)程，能夠達(dá)到合理，妥善地保存證據(jù)的條件。而在涉及醫(yī)療訴訟過(guò)程中，首先是有無(wú)證據(jù)？其次是證據(jù)規(guī)則的運(yùn)用， 即對(duì)于證據(jù)的采納和取舍所以下面可以對(duì)于能夠保存的證據(jù)進(jìn)行討論。

2.書證

涉及醫(yī)療案件中最為正重要和豐富的書證資料就是病歷。因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中，需要有醫(yī)生和護(hù)士來(lái)記錄患者的身體狀況、用藥情況以及護(hù)理情況， 即使沒(méi)有醫(yī)療事故的發(fā)生，這些也是在日常治療過(guò)程中的必然要求。而且醫(yī)院對(duì)于病歷的保管和封存，有內(nèi)部的要求，一般情況下都能夠?qū)崿F(xiàn)妥善的保管， 除非意外或者是故意毀壞。而且此部分證據(jù)最為完整的， 應(yīng)當(dāng)是保存在院方手中，所以說(shuō)法律可以嘗試規(guī)定，由院方對(duì)此部分證據(jù)承擔(dān)舉證責(zé)任。

3.?? 物證

在醫(yī)療糾紛訴訟中，物證能夠直接證明醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是否存在。比如不當(dāng)輸水中所殘存的藥水或者是手術(shù)事故中遺忘在身體里的紗布等。這些證據(jù)都是應(yīng)當(dāng)妥善保存的，但是具體情況具體分析，有些證據(jù)可能院方并沒(méi)有掌握，所以也可考慮由患者提供，此處舉證責(zé)任還可再進(jìn)行細(xì)化。

4.?? 視聽資料 b在涉及醫(yī)療糾紛過(guò)程中，通常有錄音，錄像兩種形式，此種證據(jù)可以更真實(shí)地還原治療場(chǎng)景，但錄音、錄像所要求的儲(chǔ)存空間過(guò)大，而且醫(yī)院每天所接受的病例數(shù)量龐大。無(wú)法做到事無(wú)巨細(xì)地予以錄音錄像，不然成本高，效果也收益甚少;但是可以考慮對(duì)于。治療風(fēng)險(xiǎn)較大的病情進(jìn)行預(yù)防性錄像，用來(lái)監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中是否出現(xiàn)違規(guī)操作等情形。所以此種證據(jù)是否可以隨著技術(shù)手段的進(jìn)步可以成為較為通用的證據(jù)也是值得討論的。

5.鑒定結(jié)論

鑒定結(jié)論在涉及刑事案件以及醫(yī)療訴訟過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，司法部頒發(fā)鑒定資質(zhì)的權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)或者是權(quán)威專家出具的鑒定結(jié)論，也是一種查明案件事實(shí)的重要證據(jù)。法院可以在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下?lián)俗鞒雠袥Q結(jié)論。《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定對(duì)于醫(yī)療事故所受損害統(tǒng)一進(jìn)行在鑒定書中，通常會(huì)標(biāo)明致害原因、所受傷殘等級(jí)以及雙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比重。法院據(jù)此就能夠直接認(rèn) 定案件事實(shí)，相較于查閱書證和物證，該證據(jù)更具有專業(yè)性和權(quán)威性以及便宜性， 所以在實(shí)踐中也應(yīng)當(dāng)考慮其重要意義。

（二）程序規(guī)定上完善醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》中通過(guò)歸責(zé)原則以及特別規(guī)定的方式對(duì)特殊情況下的醫(yī)療糾紛訴訟設(shè)置了舉證責(zé)任倒置原則。對(duì)于醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任規(guī)定進(jìn)行了重新分配具有相當(dāng)程度的積極意義。但是該規(guī)定有著其自身的局限性，在適用具體案件的情形下還是存在著不完善之處，導(dǎo)致法律適用結(jié)果不盡人意，需要考慮在新情形下對(duì)其進(jìn)行新的規(guī)范與解釋。

附條件的單項(xiàng)倒置。侵權(quán)責(zé)任法第 58 條規(guī)定了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的行為，但不明確可以嘗試進(jìn)行司法解釋的方式對(duì)其進(jìn)行完善?！肚謾?quán)責(zé)任法》58? 條第一項(xiàng)規(guī)定，違反法律行政法規(guī)診療規(guī)范的，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。但過(guò)于寬泛，沒(méi)辦法應(yīng)對(duì)司法實(shí)務(wù)要求，所以可以嘗試對(duì)其通過(guò)司法解釋的方 式進(jìn)行完善。可以邀請(qǐng)具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的專家協(xié)助對(duì)于侵權(quán)責(zé)任法進(jìn)行解釋。同理，還有《侵權(quán)責(zé)任法》第 63 條不必要的檢查與合理的檢查相對(duì)應(yīng)。但是何為必要檢查，何為非必要的檢查，這些都需要通過(guò)司法解釋的方式予以明確規(guī)定。有了明確的法律，才可以使得法條的遵守者以及使用者在適用法律時(shí)，不會(huì)出 現(xiàn)茫然無(wú)措的情形;尤其是法官在進(jìn)行判決說(shuō)理時(shí)，需要在事實(shí)和法條之間進(jìn) 行不斷搜索，找出其所依據(jù)的具體法律規(guī)范，才能做出準(zhǔn)確的判決?！肚謾?quán)責(zé) 任法》第 58 條第二項(xiàng)和第三項(xiàng)中有關(guān)病歷資料的規(guī)定，可以歸為同一種，就是妨礙作證。因?yàn)檫@些行為的主都是出于妨礙作證的主觀故意行為，而且法院對(duì) 此行為很難查知，除非是知情人舉報(bào)或者提供證據(jù)。因而。法律可以規(guī)定在院 方無(wú)法進(jìn)行舉證時(shí)，推定其為過(guò)錯(cuò)責(zé)任。在實(shí)踐中，一般化也認(rèn)為由院方來(lái)承 擔(dān)不利后果，但是也可以嘗試以法條的形式明文規(guī)定出來(lái)。

（三）建立醫(yī)療糾紛專家評(píng)審團(tuán)

醫(yī)療糾紛難以解決的根源就在于其具有極強(qiáng)的專業(yè)性。所以為解決此類問(wèn)題，也可以嘗試建立專家評(píng)審團(tuán)制度，聘請(qǐng)具有全國(guó)知名度的醫(yī)學(xué)專家或者是主治醫(yī)生成立醫(yī)療糾紛專家評(píng)審團(tuán)。類似于司法部所成立的全國(guó)審判業(yè)務(wù)專家團(tuán)一樣。在處理涉及醫(yī)療糾紛的案件時(shí)，遇到醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的難題和難以認(rèn)定的事實(shí)可以求助該醫(yī)學(xué)方面的智囊團(tuán)。在處理具體的，涉及醫(yī)療糾紛的案件時(shí)， 智囊團(tuán)成員可以憑借自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)于案件事實(shí)情況進(jìn)行把握。當(dāng)然在抽調(diào)專家對(duì)于案件進(jìn)行評(píng)析時(shí)，要注意回避與該案件具有牽連關(guān)系或者可能有利益糾紛的，應(yīng)當(dāng)實(shí)行回避制度。組建這種具有全國(guó)性質(zhì)的專家評(píng)審團(tuán)其日常費(fèi)用可以考慮列入國(guó)家財(cái)政計(jì)劃，實(shí)行統(tǒng)一劃撥。

六、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì)的醫(yī)患糾紛仍然屬于社會(huì)性問(wèn)題，而且近年來(lái)似乎有著愈演愈烈的形式。這與醫(yī)療資源的緊缺以及法律規(guī)定的不完善存在著不可分割的關(guān)系。盡管法律的規(guī)定難以達(dá)到立竿見影的目的，但也期待通過(guò)法規(guī)的調(diào)整對(duì)于該行為起到一種積極性的作用。在處理醫(yī)療糾紛中有些案情可能過(guò)于復(fù)雜? ， 一時(shí)難以進(jìn)行定奪，此時(shí)法官無(wú)論判決何方勝訴都會(huì)出現(xiàn)另一方敗訴的結(jié)果。 而且，在此情況下，如果法官的判決缺乏明確有效的法律依據(jù)，可能就會(huì)滋生腐敗，因而實(shí)踐需要對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛的訴訟有著明確的法律規(guī)定。而新修訂的侵權(quán)責(zé)任法視角下的有條件的舉證責(zé)任倒置。系在很大程度上填平了患者的不利地位，也適當(dāng)減輕了醫(yī)院的舉證責(zé)任，以及其可能所承擔(dān)的不利后果，因而還是具有很大的進(jìn)步意義。但是對(duì)于這一結(jié)合了社會(huì)性醫(yī)學(xué)以及法律的多元化問(wèn)題，我們作為法律人也僅能從自己的角度出發(fā)，盡力去做一些事情。嘗試去緩和醫(yī)患關(guān)系將醫(yī)療糾紛化解于未然。但是，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配仍然存在著許多不足和空白的地方，需要我們法律人去進(jìn)行補(bǔ)充和完善，我們對(duì)于該問(wèn)題的探索是永無(wú)止境的，期待有一天該問(wèn)題能得到妥善的解決。

The Research on Burden Distribution System of Proof of Medical Tort

Zhang Zhengxiao????? Jiang Minjing

Shanghai University of Political Science and Law， Shanghai

Abstract： Disputes between doctors and patients are a prominent part of various social contradictions in our country， the recent incidents of injured doctors have repeatedly made headlines and aroused widespread concern in the society. In simple terms， doctor-patient disputes are disputes between patients and the hospital and the attending doctor. If the patient is injured， he can file a civil compensation lawsuit on the basis of the right of claim. However， in practice， because medical disputes mostly involve professional medical knowledge and most Treatment is not public， so in medical litigation disputes， how to allocate the burden of proof is the focus of both the plaintiff and the defendant. To clarify the allocation of the burden of proof in medical disputes， and to improve the rules for the allocation of the burden of proof at the institutional level， can properly handle medical disputes. It is of great theoretical and practical significance to resolve disputes between patients and protect the interests of both doctors and patients.

Key words： Medical tort; Distribution of evidential burden; The liability principle