一例無(wú)法與人對(duì)視的社交焦慮大學(xué)生的認(rèn)知行為咨詢案例報(bào)告

陳瑞婕 訾非

摘 ? 要|社交焦慮障礙是當(dāng)今社會(huì)普遍存在且嚴(yán)重妨礙來(lái)訪者正常生活的心理障礙。目前，個(gè)體認(rèn)知行為療法（CBT） 被認(rèn)為是最有效的療法之一。本文以社交焦慮障礙的認(rèn)知行為模型為理論背景，結(jié)合動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，期望通過(guò)大學(xué)生社交焦慮障礙的個(gè)案咨詢，初步探索針對(duì)大學(xué)生社交焦慮障礙的案例解析和咨詢過(guò)程。在對(duì)來(lái)訪 ? 者進(jìn)行完整詳細(xì)的個(gè)案概念化基礎(chǔ)上，開(kāi)展了為期 8 次的動(dòng)機(jī)訪談與 CBT 相結(jié)合的咨詢。結(jié)果顯示來(lái)訪者Liebowitz 社交焦慮量表（LSAS）分由 48 分減至 26 分，最初的咨詢目標(biāo)已達(dá)成。本案例報(bào)告提示 “動(dòng)機(jī)訪談”“認(rèn)知重建”和“暴露療法”結(jié)合的咨詢策略可以用于咨詢社交焦慮障礙。

關(guān)鍵詞|大學(xué)生;社交焦慮障礙;認(rèn)知行為療法;動(dòng)機(jī)訪談;案例報(bào)告

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社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD）也稱社交恐怖癥，指在社交場(chǎng)合或在別人面前表演時(shí)（或感到被關(guān)注）存在顯著的、持續(xù)的擔(dān)憂或恐懼，影響來(lái)訪者正常生活和社交活動(dòng)的障礙[1]。由于社交 焦慮障礙常伴隨的恐懼情緒和回避行為，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害個(gè)人的職業(yè)和社會(huì)功能，甚至導(dǎo)致自殺[2]，因此， 探尋有效的社交焦慮障礙治療方法成為了重要研究課題。

認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是當(dāng)前針對(duì)社交焦慮障礙的最佳心理咨詢方法， 近期的 meta 分析結(jié)果顯示[3]：與心理動(dòng)力學(xué)咨詢、人際關(guān)系心理咨詢、暴露與社會(huì)技能教育，甚至團(tuán)體CBT 相比，個(gè)人CBT 的療效最好。認(rèn)知行為療法的基本模型包含“認(rèn)知、情緒、行為”三個(gè)方面， 該理論的基本觀點(diǎn)認(rèn)為，情緒和行為問(wèn)題都伴隨著扭曲的認(rèn)知信念，心理咨詢的核心目標(biāo)是轉(zhuǎn)變來(lái)訪 的不合理認(rèn)知及其對(duì)應(yīng)的行為，并通過(guò)心理教育、認(rèn)知矯正、暴露、布置家庭作業(yè)等方式達(dá)成對(duì)癥狀的緩解[4]。

然而，當(dāng)前社交焦慮障礙的認(rèn)知行為咨詢案例報(bào)告的數(shù)量較少，缺乏詳盡的案例解析。案例解析分為橫向和縱向解析兩個(gè)維度，橫向解析又稱認(rèn)知行為解析[5]，結(jié)合具體的問(wèn)題情景，從思維、情緒、行為、軀體反應(yīng) 4 個(gè)維度進(jìn)行分析，帶領(lǐng)來(lái)訪者理解 4 個(gè)維度之間的關(guān)系，強(qiáng)化來(lái)訪者改變歪曲認(rèn)知和適應(yīng)不良行為模式的動(dòng)機(jī)[6]?？v向解析旨在結(jié)合將來(lái)訪者的問(wèn)題狀況和早年經(jīng)歷、重要生活事件、家庭環(huán)境、重要的人際關(guān)系、社會(huì)支持、自動(dòng)思維、潛在的核心信念 / 規(guī)則假設(shè)等因素，解析問(wèn)題的發(fā)展過(guò)程，為建構(gòu)心理咨詢方案提供指導(dǎo)[7]。

認(rèn)知行為的基礎(chǔ)模型和案例解析為社交焦慮來(lái)訪者的咨詢構(gòu)建了工作思路，然而在實(shí)際的咨詢過(guò) 程中，來(lái)訪者會(huì)經(jīng)常處在一種改變與不改變的矛盾情感中[8]，咨詢過(guò)程中的暴露嘗試抑或認(rèn)知重建對(duì) 于多數(shù)來(lái)訪者來(lái)說(shuō)是十分困難的過(guò)程，尤其是在經(jīng)歷了多次失敗的暴露嘗試抑或是問(wèn)題狀況的反復(fù)后， 常會(huì)出現(xiàn)咨詢動(dòng)力不足甚至是放棄咨詢的情況。為強(qiáng)化咨詢動(dòng)機(jī)，避免咨詢過(guò)程陷入說(shuō)教而導(dǎo)致遭遇 阻抗，引入動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)（Motivation interviewing，MI）以激發(fā)來(lái)訪者的咨詢動(dòng)機(jī)和最大程度地降低咨詢過(guò)程的阻力，探索和討論來(lái)訪者在整個(gè)改變過(guò)程中的矛盾情感是動(dòng)機(jī)訪談的核心內(nèi)容，動(dòng)機(jī)訪談 可分為五個(gè)階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[9]。整體的訪談過(guò)程又被 分為兩個(gè)部分，第一部分包含行為改變的前意向與意向階段，重點(diǎn)在于激發(fā)并強(qiáng)化來(lái)訪者行為改變的 內(nèi)在動(dòng)機(jī)，第二部分則包含行為改變的后 3 個(gè)階段，重點(diǎn)在于鞏固來(lái)訪者對(duì)行為改變的決心并制訂和實(shí)施行為改變計(jì)劃[8]。

本文旨在結(jié)合一例大學(xué)生社交焦慮障礙咨詢的案例解析和咨詢過(guò)程，以認(rèn)知行為的基本模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，以期為社交焦慮障礙的干預(yù)積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 背景

個(gè)案基本信息

18 歲男性，獨(dú)生子，漢族，無(wú)宗教信仰，大一學(xué)生。主動(dòng)來(lái)到心理咨詢中心求助。

第一印象

個(gè)頭較矮，體型偏瘦，主動(dòng)傾訴問(wèn)題，語(yǔ)速較快，傾訴欲較強(qiáng)，條理性強(qiáng)，但全程幾乎不會(huì)和咨詢師有任何目光接觸。

主訴

高中后逐漸出現(xiàn)和同學(xué)交往時(shí)感到緊張焦慮，臉紅心慌，無(wú)法集中注意力做事，回避與他人的目光接觸，回避社交 3 年。

現(xiàn)病史

升入高中后莫名開(kāi)始感到緊張焦慮，和同學(xué)相處時(shí)會(huì)臉紅流汗心慌，面對(duì)女同學(xué)時(shí)更為嚴(yán)重，回避和同學(xué)眼神交流，但仍可堅(jiān)持學(xué)業(yè)。高考失利復(fù)讀后和新班級(jí)同學(xué)相處不融洽，被班中女生冷暴力排擠， 面對(duì)女同學(xué)緊張焦慮加重，回避社交，后無(wú)法堅(jiān)持上學(xué)，休學(xué)回家復(fù)習(xí)高考。第二次高考考入某 211 大學(xué)， 來(lái)訪者覺(jué)得考的不理想但勉強(qiáng)可以接受。升入大學(xué)后和男同學(xué)相處相對(duì)自然，但仍無(wú)法和女同學(xué)有眼神接觸，有女生在時(shí)無(wú)法集中注意力做事，總覺(jué)得別人在議論自己。

個(gè)人史

來(lái)訪者自幼身體較差，常生病，不擅長(zhǎng)體育運(yùn)動(dòng)，性格內(nèi)向膽小，自我要求嚴(yán)格。上學(xué)后成績(jī)優(yōu)異， 小學(xué)初中高中都排在班中前列，學(xué)習(xí)努力，但覺(jué)得自己的好成績(jī)都是運(yùn)氣帶來(lái)的，總覺(jué)得自己不夠好。進(jìn)入高中后聽(tīng)到班級(jí)女生在背后評(píng)論其他男生，擔(dān)心自己也會(huì)被這樣議論，面對(duì)女生時(shí)更為緊張不安， 后狀況加重，在學(xué)校課間自由活動(dòng)時(shí)常感到焦慮，會(huì)回避社交。高考因太過(guò)緊張發(fā)揮失常后復(fù)讀，和父親發(fā)生沖突，關(guān)系鬧僵。復(fù)讀加入新班級(jí)后和班級(jí)同學(xué)相處不恰，被女同學(xué)冷暴力排擠，且和老師相處不恰，在學(xué)校焦慮情況加劇，后休學(xué)回家自行復(fù)習(xí)高考。第二次高考仍十分緊張，沒(méi)能考出平時(shí)的平均成績(jī)，考入了某 211 高校。進(jìn)入大學(xué)后依舊對(duì)社交感到緊張焦慮，但能夠應(yīng)付日常的學(xué)習(xí)交往，面對(duì)女生的時(shí)候會(huì)格外焦慮無(wú)法集中注意力做事，會(huì)盡量回避有女生在的場(chǎng)合，常覺(jué)得大家在議論自己，覺(jué)得自己長(zhǎng)相丑，駝背，身體素質(zhì)差，缺少男性陽(yáng)剛之氣。

來(lái)訪者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父親是老師，精明能干，性格嚴(yán)肅板正脾氣大，常對(duì)來(lái)訪者和母親發(fā)脾氣， 常跑醫(yī)院各種小病不斷。母親同為老師，性格溫柔軟弱，對(duì)待父親的暴脾氣只能忍受，會(huì)常說(shuō)來(lái)訪者是自己唯一的希望。父母常因生活瑣事?tīng)?zhēng)吵，偶爾也會(huì)動(dòng)手。從小父親對(duì)來(lái)訪者一直指責(zé)不斷，常有打罵， 很多時(shí)候來(lái)訪者也不知道為什么父親會(huì)突然發(fā)脾氣，覺(jué)得父親很無(wú)可理喻，但又無(wú)力反抗。母親會(huì)在父親打罵來(lái)訪者時(shí)常常沉默，無(wú)力保護(hù)來(lái)訪者，會(huì)在事后安慰來(lái)訪者，說(shuō)父親就是不講理，讓來(lái)訪者好好學(xué)習(xí)，來(lái)訪者是自己的驕傲也是自己唯一的希望。來(lái)訪第二次高考失利選擇復(fù)讀后和父親爆發(fā)了激烈的爭(zhēng)吵，父親不支持來(lái)訪者復(fù)讀的選擇，并停止了對(duì)來(lái)訪者的全部資金資助，來(lái)訪者的生活起居全由母親支持。

2 評(píng)估與分析

評(píng)估

來(lái)訪者家族無(wú)精神疾病史，成長(zhǎng)過(guò)程無(wú)腦外傷經(jīng)歷。來(lái)訪者自知力完整，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神癥狀， 對(duì)答切題，接觸合作，理解力和邏輯思維能力較好，能主動(dòng)參與思考和交流。無(wú)自殺自殘風(fēng)險(xiǎn)，不屬于精神病性問(wèn)題。社會(huì)功能基本完整，能完成學(xué)業(yè)要求，但社交能力差，有明顯的社交回避，回避與他人視線接觸，尤其回避與女生的眼神交流，有女生在時(shí)焦慮緊張無(wú)法集中注意力做事，但對(duì)于熟悉的班級(jí)同學(xué)能夠完成日常的學(xué)習(xí)交往活動(dòng)。

比對(duì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）中關(guān)于社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如表1 所示，來(lái)訪者的如下癥狀提示她可能患有社交焦慮障礙：

采用癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist 90，SCL-90） 和 Liebowitz 社交焦慮量表（Liebowit Social Anxiety Scale，LSAS）[10]作為評(píng)估工具。SCL-90 量表得分為 248，其中軀體化 2.31，強(qiáng)迫癥狀 1.91， 人際敏感 4.67，抑郁 3.15，焦慮 4.30，敵對(duì) 1.50，恐怖 3.26，偏執(zhí) 1.87，精神病性 1.30，其他 2.82，其中 6 個(gè)因子分在 2 分以上，提示個(gè)體存在抑郁焦慮傾向和社交焦慮。LSAS 是包括 24 個(gè)條目的他評(píng)量表， 分為操作恐懼、操作回避、社交恐懼、回避 4 個(gè)分量表，38 分為社交焦慮障礙的分界線，基線時(shí)該來(lái)訪 者 LSAS 分為 48 分，量表結(jié)果提示來(lái)訪者存在社交焦慮。

個(gè)案概念化

橫向解析

基于三階段社交焦慮障礙認(rèn)知行為理論模型進(jìn)行橫向案例解析。在進(jìn)入社交場(chǎng)景（預(yù)期階段）前， 來(lái)訪者會(huì)產(chǎn)生“我很丑，我看起來(lái)很奇怪，別人都在看我，會(huì)議論我的缺點(diǎn)”的消極自動(dòng)思維，感到焦慮緊張自卑，這些糟糕的情緒感受激活負(fù)性自我信念，讓來(lái)訪者產(chǎn)生逃避的想法，避免社交互動(dòng)。當(dāng)他們無(wú)法逃避，進(jìn)入社交情景暴露階段（如圖 ?1）后，來(lái)訪者常常會(huì)被消極的自我評(píng)價(jià)壓得無(wú)法喘息，并不停地自我關(guān)注和反思，這種關(guān)注將增加焦慮情緒，而安全行為則阻止了來(lái)訪者進(jìn)行現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，負(fù)性認(rèn)知再次得到強(qiáng)化。結(jié)束社交情景后（事后加工階段）來(lái)訪者會(huì)持續(xù)回想自己在社交情景中的表現(xiàn)，且經(jīng)常會(huì)歪曲自我形象，激化自卑心理，增強(qiáng)消極自我信念。

縱向解析

探索來(lái)訪者的原生家庭和早期經(jīng)歷，評(píng)估并進(jìn)行工作假設(shè)：來(lái)訪者在充滿了指責(zé)、嘲諷和抱怨的生活環(huán)境中長(zhǎng)大，來(lái)訪者的父母對(duì)來(lái)訪者要求非常嚴(yán)格，父親常訓(xùn)斥打罵，很多時(shí)候來(lái)訪者都不知道自己 做錯(cuò)了什么，但又對(duì)父親無(wú)法反抗，只能做任何事情都要小心謹(jǐn)慎，面對(duì)父親時(shí)總是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，母親溫 柔照顧，但十分看重來(lái)訪者學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者是自己的希望，讓來(lái)訪者背負(fù)著“只能優(yōu)秀”的壓力， 來(lái)訪者常覺(jué)得自己做什么都是錯(cuò)的，只有每次考出好成績(jī)才能換來(lái)一點(diǎn)父母的愛(ài)。“我很蠢比不上他人，” “別人會(huì)笑話我”的核心信念在這樣的環(huán)境中逐漸發(fā)展形成，消極的核心信念讓來(lái)訪者被自卑和焦慮環(huán)繞， 而為避免這種負(fù)性的核心信念變成現(xiàn)實(shí)，來(lái)訪者逐步學(xué)習(xí)發(fā)展出認(rèn)知的、行為的應(yīng)對(duì)機(jī)制，即中間信念

（“我必須要得到好成績(jī)” “不能讓別人看到我的毛病”）和補(bǔ)償性的行為策略（高自我要求，努力做事，不允許自己出錯(cuò)，十分關(guān)注他人的看法）。來(lái)訪者在成長(zhǎng)的過(guò)程中一直遵循 “努力做事，高自我要求” 的應(yīng)對(duì)策略，但高考表現(xiàn)不佳，班中女生的排擠，故激活了被隱藏的核心信念，演變發(fā)展出社交焦慮障礙。采用 Beck 提出的認(rèn)知概念化模型圖對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行縱向案例解析，具體見(jiàn)圖 2。

3 咨詢過(guò)程

心理咨詢頻率為每周 1 次，每次 50 分鐘，共進(jìn)行了 8 次面對(duì)面會(huì)談。

第一階段（第 1 次）

搜集來(lái)訪者的基本資料并形成初步工作假設(shè)和咨詢計(jì)劃;建立咨詢聯(lián)盟;進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談;引入咨詢， 制定目標(biāo)。具體過(guò)程：（1）對(duì)來(lái)訪者在社交過(guò)程中緊張不安給予正?；瑤椭鷣?lái)訪者建立應(yīng)對(duì)疾病的信念。

（2）探索收集來(lái)訪者的基本信息，引入 CBT 的工作方法，介紹基本工作原理和對(duì)心理疾病的良好效果， 給予數(shù)據(jù)和案例支持，增強(qiáng)來(lái)訪者對(duì)咨詢的信心。（3）動(dòng)機(jī)訪談，激發(fā)來(lái)訪者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī);

（4）心理教育區(qū)分正常焦慮和病理性焦慮，對(duì)焦慮的作用和發(fā)展進(jìn)行利弊分析，制定具體、可測(cè)量的咨詢目標(biāo)：即能夠在有女生的場(chǎng)合正常地做事，不用回避。

第二階段（第 2 ～ 3 次）

依據(jù)社交焦慮障礙的認(rèn)知行為模型對(duì)來(lái)訪者展開(kāi)評(píng)估和咨詢工作，形成個(gè)案的橫向案例解析，并采用動(dòng)機(jī)訪談強(qiáng)化來(lái)訪者的內(nèi)在動(dòng)力。具體過(guò)程：（1）講解自動(dòng)思維的概念和在焦慮過(guò)程中的角色作用。

（2） 通過(guò)蘇格拉底提問(wèn)識(shí)別與問(wèn)題有關(guān)的自動(dòng)思維，例如“他們都在看我，我很蠢做什么都是錯(cuò)的……”。（3）展開(kāi)關(guān)于社交焦慮障礙的 3 階段模型的講解和討論，根據(jù)來(lái)訪者問(wèn)題行為，對(duì)每個(gè)階段過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的分析，幫助來(lái)訪者了解到社交焦慮的惡性循環(huán)過(guò)程是如何發(fā)生的，并意識(shí)到自身的負(fù)性自動(dòng)思維和對(duì)于自我形象的消極預(yù)測(cè)是社交焦慮產(chǎn)生的主要原因。（4）對(duì)“安全行為/過(guò)度自我關(guān)注” 的作用進(jìn)行討論分析，讓來(lái)訪者意識(shí)到自身癥狀維系甚至一直加重的核心原因，為后續(xù)的行為實(shí)驗(yàn)和暴露做好鋪墊。（5）動(dòng)機(jī)訪談，進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)在動(dòng)力，做好改變的準(zhǔn)備。

第三階段（第 4 次）

具體過(guò)程：（1）對(duì)來(lái)訪者過(guò)往經(jīng)歷進(jìn)行探索梳理，與來(lái)訪者一同進(jìn)行縱向案例解析，讓來(lái)訪者深 刻意識(shí)到社交焦慮存在的易感因素和維持原因，并激發(fā)來(lái)訪者思考如何創(chuàng)造性地對(duì)當(dāng)前問(wèn)題提出解決方案;（2）科普相關(guān)背景信息，正?；瘉?lái)訪的問(wèn)題，減低病恥感;（3）動(dòng)機(jī)訪談，維持來(lái)訪者改變的動(dòng)力， 討論協(xié)商可執(zhí)行的后續(xù)咨詢工作;

第四階段（第 5 次）

具體過(guò)程：（1）復(fù)習(xí)橫向解析過(guò)程進(jìn)行，加深理解。（2）通過(guò)蘇格拉底提問(wèn)擊破來(lái)訪者的“其他人都在看我取笑我，我很蠢”的歪曲認(rèn)知，引導(dǎo)來(lái)訪者進(jìn)行行為實(shí)驗(yàn)（關(guān)注現(xiàn)實(shí)層面外部線索），驗(yàn)證自己的想法是不是真實(shí)的。（3）行為實(shí)驗(yàn)幫助來(lái)訪體驗(yàn)并習(xí)得新的、與事實(shí)相符的認(rèn)知，如 “我感覺(jué)對(duì)面的女生在看著我并取笑我，但這不一定是真的，我需要驗(yàn)證一下”。

第五階段（第 6 ～ 7 次）

本階段的咨詢工作以暴露練習(xí)為主，配合以關(guān)注于外在線索的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)訓(xùn)練：（1）詳細(xì)講解暴露的原理及過(guò)程，幫助來(lái)訪者深入理解方法的操作過(guò)程和有效性。（2）和來(lái)訪者一起建立社交焦慮的等 級(jí)列表。（3）一起討論識(shí)別來(lái)訪者在會(huì)誘發(fā)社交焦慮情景中會(huì)產(chǎn)生的安全行為。（4）指導(dǎo)來(lái)訪者如何進(jìn)行現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，并進(jìn)行練習(xí)。（5）和來(lái)訪者討論在咨詢外的暴露嘗試，并布置成家庭作業(yè)，與來(lái)訪者 深入談?wù)摵筮x擇了“圖書(shū)館自習(xí)”的社交情景作為第一次的暴露練習(xí)場(chǎng)景。在來(lái)訪者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露練習(xí)前， 先在咨詢室中指導(dǎo)進(jìn)行想象暴露嘗試，鼓勵(lì)來(lái)訪者嘗試放棄以往的安全行為“低著頭，努力不看對(duì)面的女生” ，并進(jìn)行現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，關(guān)注外部線索。在當(dāng)次咨詢結(jié)束后，來(lái)訪者自行前往圖書(shū)館自習(xí)，進(jìn)行了多次的現(xiàn)場(chǎng)暴露練習(xí)。（6）進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談，討論來(lái)訪者的咨詢感受，鞏固咨詢動(dòng)力，接受和認(rèn)可來(lái)訪者 的矛盾沖突心理，在接受來(lái)訪者的基礎(chǔ)上推動(dòng)來(lái)訪者作出行為改變;

第六階段（第 8 次）

第六階段的目標(biāo)是：進(jìn)一步強(qiáng)化咨詢效果、做結(jié)束咨詢的準(zhǔn)備、預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。和來(lái)訪者一起回顧整個(gè)咨詢過(guò)程，對(duì)咨詢中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化，深入復(fù)習(xí)橫向案例解析、并讓來(lái)訪者反饋暴露練習(xí)的體會(huì)， 重點(diǎn)在于暴露過(guò)程中體驗(yàn)和習(xí)得的新認(rèn)知與經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)如何識(shí)別復(fù)發(fā)的征兆以及可采取的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行指導(dǎo)，最后再次進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談強(qiáng)化來(lái)訪者自我效能，鞏固療效。

4 結(jié)果

通過(guò) 8 次的咨詢，來(lái)訪者的評(píng)分由 48 分減至 26 分社交焦慮癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最初的咨詢目標(biāo)已達(dá)成， 來(lái)訪者能夠在圖書(shū)館進(jìn)行自習(xí)，對(duì)于和女生的視線接觸仍存在緊張焦慮，但能夠在女生在場(chǎng)的情況下完成日常社交活動(dòng)，不逃避社交場(chǎng)合，絕大多數(shù)情況下可控制不采取安全行為。來(lái)訪者的社交焦慮癥狀已基本緩解。

5 討論

本研究案例以社交焦慮障礙認(rèn)知行為理論的 3 階段模型為理論基礎(chǔ)[11]，結(jié)合動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，并對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題情景進(jìn)行橫向和縱向的解析，研究案例取得較好療效的核心在于“動(dòng)機(jī)訪談”強(qiáng)化了來(lái)訪者改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，保證了來(lái)訪者咨詢過(guò)程的內(nèi)在力量;“認(rèn)知重建”使維系來(lái)訪者癥狀的核心信念被動(dòng)搖和重建，來(lái)訪者繼續(xù)焦慮和回避的理由被推翻，而“暴露療法”讓來(lái)訪者有機(jī)會(huì)直面焦慮，增加了對(duì)于焦慮情景的耐受，加以橫向和縱向的案例解析，幫助來(lái)訪者逐步完成了對(duì)社交焦慮惡性循環(huán)的理解和攻破。

針對(duì)社交焦慮障礙的認(rèn)知行為療法為社交焦慮的咨詢提供了清晰而有效的咨詢框架，從三個(gè)月后對(duì)來(lái)訪者的回訪以及咨詢師本人的感受中發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者自身能夠真正領(lǐng)悟到社交焦慮的惡性循環(huán)尤為重要， 即來(lái)訪者自身信念被歪曲的負(fù)性認(rèn)知占據(jù)，負(fù)性自我認(rèn)知加劇了焦慮水平，引發(fā)行為、認(rèn)知和生理上的焦慮癥狀，焦慮癥狀則又導(dǎo)致個(gè)體對(duì)自身持有更為負(fù)性的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步加劇焦慮水平，導(dǎo)致惡性循環(huán)。只有來(lái)訪者真正看到自己的認(rèn)知是如何構(gòu)成和維系社交焦慮狀況的，才更有可能達(dá)到認(rèn)知重建的療效， 進(jìn)一步推進(jìn)后續(xù)的暴露咨詢。而咨詢中引導(dǎo)來(lái)訪者將把注意力放在會(huì)導(dǎo)致焦慮情緒的問(wèn)題情景上同時(shí)放棄安全行為，將極大地提高暴露的效果[12]。

在咨詢過(guò)程中，來(lái)訪者對(duì)于咨詢進(jìn)程的感受常有起伏波動(dòng)，運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談的技術(shù)和理念，接受和認(rèn)可來(lái)訪者的矛盾沖突心理，在接受共情的基礎(chǔ)上推動(dòng)改變的發(fā)生，在面對(duì)咨詢目標(biāo)或者方案的沖突時(shí)，邀請(qǐng)來(lái)訪者一起探討其他可能和解決問(wèn)題的方法，使來(lái)訪者能夠自己發(fā)現(xiàn)答案和問(wèn)題解決方案，在認(rèn)知行為咨詢的推進(jìn)中始終強(qiáng)調(diào)由來(lái)訪者本人而不是由咨詢師來(lái)選擇和實(shí)現(xiàn)改變行為的計(jì)劃，不斷激發(fā)和強(qiáng)化來(lái)訪者的咨詢動(dòng)力和自我效能感，這對(duì)于這個(gè)咨詢計(jì)劃的推進(jìn)都起到了事半功倍的效果。

本案例得到了一定的療效進(jìn)展，但受所在機(jī)構(gòu)咨詢規(guī)則設(shè)置只能局限在 8 次的短程咨詢，很多部分的討論并不深入完善，對(duì)于來(lái)訪者更多的成長(zhǎng)背景信息了解不足，縱向解析并不完善，認(rèn)知重建和暴露的過(guò)程也較為倉(cāng)促，沒(méi)能實(shí)現(xiàn)全等級(jí)的暴露過(guò)程，如果能夠進(jìn)行更長(zhǎng)期的咨詢，可在這些方面進(jìn)行更系統(tǒng)的工作。

（致謝：本案例的發(fā)表獲得來(lái)訪者的知情同意。）

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A Cognitive Behavioral Counseling Case Report of a College Student With Social Anxiety Who Could Not Make Eye Contact

Chen Ruijie Zi Fei

Department of Psychology， Beijing Forestry University， Beijing

Abstract： Social anxiety disorder is a common psychological disorder that seriously hinders the normal life of patients in todays society. At present， individual cognitive behavioral therapy （CBT） is considered to be one of the most effective therapies. Taking the cognitive behavior model of social anxiety disorder as the theoretical background， combined with motivational interview technology， this paper expects to preliminarily explore the case analysis and consultation process for college students social anxiety disorder through the case consultation of College Students social anxiety disorder. On the basis of a complete and detailed case conceptualization of the patients， eight sessions of motivational interviewing combined with CBT were conducted. The results showed that the Liebowitz Social Anxiety Scale （LSAS） score decreased from 48 to 26， indicating that the initial counseling goal had been achieved. This case report suggests that a combination of motivational interviewing， cognitive reconstruction， and exposure therapy can be used in counseling for social anxiety disorder.

Key words： College students; Social anxiety disorder; Cognitive behavioral therapy; Motivational interview; Case reports