腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)危重癥患者腸道復(fù)蘇的影響

林茜茜　　徐海燕　　金冰靜　　林榮海

[摘要] 目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)危重癥患者腸道復(fù)蘇的影響。 方法 選擇2020年1～12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院治療的危重癥患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。觀察組進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組在入住ICU 3 d后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。比較兩組治療前后胃腸道功能評(píng)分與血清PCT、CRP、前白蛋白（PA）、清蛋白（Alb）水平，入ICU后7 d，統(tǒng)計(jì)兩組患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例數(shù)及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 治療后兩組胃腸道功能評(píng)分均顯著下降（P<0.001）;治療后，觀察組胃腸道功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.001）。治療后兩組的PCT、CRP均較治療前顯著下降，PA與Alb顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組的PCT、CRP低于對(duì)照組，PA與Alb高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7 d后，觀察組18例患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組7例完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，8例完全腸外營(yíng)養(yǎng)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于腸道功能復(fù)蘇，降低炎癥指標(biāo)水平，提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，促進(jìn)患者恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);時(shí)機(jī);危重癥患者;腸道復(fù)蘇

[中圖分類號(hào)] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0008-04

Effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients

LIN Xixi1 XU Haiyan2 JIN Bingjing2 LIN Ronghai1

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Linhai? ?317000，China;2.Emergency Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients. Methods The clinical data of 60 critically ill patients treated in our hospital from January to December 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the timing of enteral nutrition. The observation group received enteral nutrition within 48 hours of admission to the ICU， and the control group received enteral nutrition 3 days after admission. The gastrointestinal function score，serum PCT，CRP，pre-albumin （PA）， and albumin （Alb） levels before and after treatment were compared between the two groups. At seven days after ICU admission， the number of patients with complete enteral nutrition and adverse reactions during treatment was counted in the two groups. Results? After treatment，the gastrointestinal function score of the two groups decreased significantly （P<0.001）; after treatment， the gastrointestinal function score of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.001）. After treatment， the PCT level and CRP level in the two groups were significantly decreased compared with those before treatment， and the PA and Alb were significantly increased， and the difference was significant（P<0.05）; after treatment， the PCT level and CRP level in the observation group were lower than those in the control group， and the PA and Alb were higher than those in the control group. The difference was significant（P<0.05）. After seven days of treatment， 18 patients in the observation group had complete on-site nutrition; in the control group， seven patients had complete enteral nutrition， and eight patients had total parenteral nutrition. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the in-cidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Early enteral nutrition in critically ill patients is beneficial to intestinal function resuscitation， reducing the inflammatory index， increasing the level of nutritional index， and promoting the recovery of patients without significantly increasing the occurrence of complications.

[Key words] Enteral nutrition; Timing; Critically ill patients; Intestinal resuscitation

腸道是人體最大的免疫系統(tǒng)，腸道不僅吸收人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來供機(jī)體維持正常的生命活動(dòng)，還抵抗病原菌的侵襲，包括腸道中原有的病原菌和外界進(jìn)入腸道的病原菌。針對(duì)這些病原菌的侵襲腸道會(huì)激發(fā)免疫系統(tǒng)，對(duì)病原菌進(jìn)行監(jiān)控和清除。腸道免疫包括固有免疫、適應(yīng)性免疫及黏膜免疫系統(tǒng)。腸道復(fù)蘇是目前救治危重癥患者的重要項(xiàng)目，能有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，改善預(yù)后[1-2]。研究顯示，腸道復(fù)蘇在危重癥患者的救治過程中具有重要的臨床意義，可顯著改善患者的預(yù)后[3-4]。近年來有報(bào)道不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)腸道復(fù)蘇及患者的病情會(huì)產(chǎn)生一定的影響[5]。本研究分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)對(duì)危重癥患者腸道復(fù)蘇的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1～12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院治療的危重癥患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男32例，女28例;年齡28～64歲，平均（48.41±5.13）歲;其中創(chuàng)傷患者28例，多器官衰竭患者20例，休克患者10例，其他2例;APACHEⅡ評(píng)分15～22分，平均（18.44±2.82）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①APACHEⅡ評(píng)分≥15分;②發(fā)病24 h內(nèi)入院;③住院時(shí)間>14 d;④家屬或患者對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①腸梗阻患者;②既往有營(yíng)養(yǎng)不良患者;③既往有慢性消化系統(tǒng)疾病患者;④妊娠期;⑤哺乳期。60例患者根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)分為兩組，每組各30例。其中觀察組30例，男17例，女13例;年齡28～62歲，平均（47.82±4.94）歲;其中創(chuàng)傷患者13例，多器官功能衰竭患者11例，休克患者5例，其他1例;APACHEⅡ評(píng)分15～21分，平均（18.32±2.41）分。對(duì)照組30例，其中男15例，女15例;年齡30～64歲，平均（48.94±5.18）歲;其中創(chuàng)傷患者15例，多器官功能衰竭患者9例，休克患者5例，其他1例;APACHE Ⅱ評(píng)分16～22分，平均（18.85±2.79）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案

觀察組患者進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。超聲探查胃腔位置，胃空腸管經(jīng)鼻置入胃腔，抽拉導(dǎo)管，超聲探查胃腔內(nèi)移動(dòng)的胃腸管回聲，提示已進(jìn)入胃腔，抽胃液測(cè)pH<4，證實(shí)進(jìn)入胃腔。推送導(dǎo)管至大約80 cm，超聲探查幽門，觀察導(dǎo)管是否通過幽門，超聲探查到導(dǎo)管順利通過幽門，繼續(xù)推送約10 cm，抽消化液測(cè)pH>7，提示導(dǎo)管進(jìn)入空腸。在床旁X線透視下觀察胃空腸管位于屈氏韌帶下30 cm遠(yuǎn)端，證實(shí)胃空腸管進(jìn)入空腸，置管成功，固定導(dǎo)管。最初以20 ml/h的速度泵入糖鹽水300 ml，無異常后于次日泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，溫度37 ℃，劑量500 ml，根據(jù)耐受情況，每天逐漸加量300～500 ml，直至熱量可達(dá)每天30 kcal/kg，泵入速度逐漸提高至50 ml/h。對(duì)照組入住ICU后3 d，觀察患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，逐漸開啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于治療前及治療7 d采用兩組腸道功能障礙與衰竭診斷評(píng)分評(píng)價(jià)胃腸道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[7]。評(píng)分方法：臨床表現(xiàn)：輕度腹脹或腹瀉計(jì)1分，中-嚴(yán)重腹脹或腹瀉計(jì)2分，胃腸道出血、梗阻或因胃腸道病引起體液紊亂計(jì)3分，大出血和輸400 ml/24 h以上計(jì)4分。腸鳴音：亢進(jìn)或減弱計(jì)1分，明顯減弱或減少計(jì)2分，接近消失計(jì)3分，全部消失計(jì)4分。黏膜病變：充血或水腫計(jì)1分，糜爛或出血計(jì)2分，應(yīng)激潰瘍或灶性壞死計(jì)3分，多發(fā)或廣泛計(jì)4分。腸吸收面積>70%計(jì)1分，50%～70%計(jì)2分，30%～50%計(jì)3分，<30%計(jì)4分。細(xì)菌易位：黏膜感染計(jì)1分，淋巴結(jié)或腸系膜感染計(jì)2分，腹腔器官感染計(jì)3分，來自胃腸道的全身感染計(jì)4分。②治療前后檢測(cè)患者血清PCT水平、CRP水平、血清前白蛋白（PA）和清蛋白（Alb）水平。③入住ICU后7 d，統(tǒng)計(jì)兩組患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例數(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù)及完全腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù)。④統(tǒng)計(jì)治療過程中兩組的腸麻痹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹腔感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胃腸道功能評(píng)分比較

治療后兩組胃腸道功能評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;治療后，觀察組胃腸道功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組治療前后檢測(cè)患者血清PCT、CRP、PA、Alb水平比較

治療后兩組患者PCT、CRP水平均較治療前顯著下降，PA與Alb水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組患者PCT水平、CRP水平顯著低于對(duì)照組，PA與Alb水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 入ICU 7 d后，兩組完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例數(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù)及完全腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù)比較

治療7 d后，觀察組18例患者完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無完全腸外營(yíng)養(yǎng)患者，對(duì)照組7例完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，8例完全腸外營(yíng)養(yǎng)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組無腹腔感染的患者，對(duì)照組有2例發(fā)生腹腔感染。兩組的腸麻痹、腹瀉、惡心、腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

危重癥患者的治療關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，其中營(yíng)養(yǎng)支持是重要的治療方法之一。腸道除了是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要場(chǎng)所，也是人體最大的免疫系統(tǒng)，是重要的免疫屏障，具有抵抗病原菌侵襲的作用[8-9]。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組提出胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是腸道功能的先決條件。因此胃腸功能除了提供營(yíng)養(yǎng)，還提供免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑[10-11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。較之胃腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，EN營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理，給藥方便、費(fèi)用低廉，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[12-13]。

ICU患者營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好可減少ICU并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[14]。有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸黏膜屏障的完整性，降低腸原生感染的發(fā)生，提高危重癥患者的救治率[15]。危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致分解急速分泌增加，分解代謝占優(yōu)勢(shì)，脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，成為功能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，合成受抑。蛋白分解繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低。過度脂解和再酯化導(dǎo)致組織被脂肪浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙、衰退[16]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，刺激消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，膽囊收縮，增加門靜脈系統(tǒng)血流，維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低感染的發(fā)生[17]。鄒麗等[18]研究顯示，對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者應(yīng)用個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可顯著降低肺部感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。

美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)ICU患者EN的指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24～48 h開始，在接下來的48～72 h內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損時(shí)，在患者完全復(fù)蘇或者穩(wěn)定的情況下開展。在ICU中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，可通過經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)。重癥患者如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，可通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。本研究主要采用經(jīng)腸喂養(yǎng)。本次研究中，觀察組在入院48 h內(nèi)根據(jù)情況逐步開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后逐漸加量。對(duì)照組按照既往的經(jīng)驗(yàn)，在入ICU后3 d逐步開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者情況逐步加量。經(jīng)過治療后，觀察組的炎性指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，腸功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例顯著高于對(duì)照組。兩組不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組有2例發(fā)生腸內(nèi)感染，觀察組無腸內(nèi)感染發(fā)生。曹培超等[19]對(duì)重癥顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療14 d后，患者血紅蛋白水平與血清總蛋白、白蛋白和血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均顯著升高，而腹脹、腹瀉等并發(fā)癥更低。梁偉等[20]對(duì)重癥急性胰腺炎患者采用超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示患者的治療有效率顯著升高，超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的內(nèi)毒素、二胺氧化酶、胃腸道癥狀評(píng)分更低，但急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭發(fā)生率無顯著差異。這與本次研究結(jié)果相似，本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于腸道功能復(fù)蘇，降低炎性指標(biāo)水平，提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，促進(jìn)患者恢復(fù)，并且不明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2021-05-24）