腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)開(kāi)放危重癥患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的影響

徐秋勝　楊寶華　徐鈞　趙錫珍

[摘要] 目的 探討腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)開(kāi)放危重癥患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的影響。 方法 選取2014年5月～2016年6月期間我院EICU收治的危重癥患者85例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組40例和對(duì)照組45例。對(duì)照組給予常規(guī)空腸營(yíng)養(yǎng)，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。分別對(duì)兩組患者治療前和治療14 d后腹內(nèi)壓變化情況、腹內(nèi)高壓發(fā)生情況、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分變化情況以及治療后7 d和14 d后腹脹、腹瀉及胃潴留等不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 患者發(fā)生胃潴留時(shí)平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg，同一患者當(dāng)其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時(shí)出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時(shí)鼻飼通暢。與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分、治療后7 d胃潴留發(fā)生率、治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠反映患者胃腸道功能，并可作為危重癥患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果、降低不良事件發(fā)生率、提高預(yù)后具有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；危重癥患者；胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；APACHE-Ⅱ

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459；R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）12-0028-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure monitoring on gastrointestinal nutrition in critically ill patients. Methods A total of 85 critically ill patients admitted to EICU in our hospital from May 2014 to June 2016 were randomly divided into study group（n=40） and control group（n=45） according to random number method. The control group was given routine jejunal nutrition， and the study group was given dynamic monitoring of intra-abdominal pressure based on the treatment of the control group. The changes of intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension， blood lactic acid， endotoxin and APACHE-Ⅱscores before treatment and after treatment for 14 days， and the occurrence of adverse events including abdominal bloating， diarrhea and gastric retention at 7 days and 14 days after treatment between the two groups were compared and analyzed. Results The average intra-abdominal pressure of patients with gastric retention was （17.42±0.41） mmHg. The same patient had gastric retention when the intra-abdominal pressure value was greater than the value， and after lowering abdominal pressure treatment， the intra-abdominal pressure value was less than the value and the nasal feeding was unobstructed. Compared with those before treatment， the intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin and APACHE-Ⅱscore were significantly lower in the two groups after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin， APACHE-Ⅱscore ，the gastric retention rate at 7 days after treatment and abdominal bloating and gastric retention rates at 14 days after treatment in the study group were significantly lower than those in the control group， and the difference was significant after statistical treatment（P<0.05）. Conclusion Intraocular pressure monitoring can reflect the gastrointestinal function of patients， and can be used as indicators of gastrointestinal nutrition in critically ill patients. At the same time， intra-abdominal pressure monitoring is of great significance for improving the nutritional effect and the prognosis， and reducing adverse events of critically ill patients.

[Key words] Intra-abdominal pressure monitoring； Critically ill patients； Gastrointestinal nutrition； APACHE-Ⅱ

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）為腹腔內(nèi)潛在的壓力，當(dāng)患者處于危重狀況時(shí)，其IAP會(huì)出現(xiàn)5～7 mmHg的波動(dòng)，當(dāng)IAP持續(xù)增高或反復(fù)增高12 mmHg以上者，則會(huì)造成腹腔高壓（intra abdominal hypertension，IAH）的發(fā)生[1]；當(dāng)IAP持續(xù)增高達(dá)20 mmHg以上，并伴有器官功能障礙或衰竭者，則會(huì)導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生[2]。因而，對(duì)危重癥患者腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)對(duì)臨床診斷、治療和預(yù)后的判斷均具有十分重要的參考價(jià)值[3]。同時(shí)，胃腸功能障礙也是危重癥患者臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，且胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重癥患者重要的營(yíng)養(yǎng)手段，但由于危重癥患者病情的復(fù)雜性，往往對(duì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持表現(xiàn)出不耐受，從而影響了患者的治療效果和預(yù)后康復(fù)[4]。由于IAP與胃腸道功能密切相關(guān)，并能夠作為危重癥患者能否進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。因此，本研究通過(guò)對(duì)危重患者IAP水平的監(jiān)測(cè)及其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)方式選擇的影響，旨在為提高患者的臨床治療和預(yù)后效果提供更有價(jià)值的參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年6月期間我院EICU收治的危重癥患者85例，其中男52例，女33例；年齡34～79歲，平均（59.48±11.36）歲；原發(fā)疾病主要包括：重型顱腦損傷25例，重癥肺炎23例，感染性休克15例，重癥胰腺炎13例，嚴(yán)重多發(fā)傷9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病后72 h內(nèi)入院者；②年齡<80歲者；③空腸營(yíng)養(yǎng)前患者未見(jiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀；④患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠狀態(tài)及產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)；②年齡<18周歲；③膀胱術(shù)后、胃十二指腸術(shù)后；④低鉀血癥，糾正后不排除；⑤診斷為腸梗阻。監(jiān)測(cè)終點(diǎn)：①患者離開(kāi)EICU；②拔除導(dǎo)尿管或鼻胃管；③患者死亡。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組40例和對(duì)照組45例，兩組患者在性別比例、平均年齡、原發(fā)疾病等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者入院時(shí)和治療14 d后常規(guī)進(jìn)行血乳酸、內(nèi)毒素以及APACHE-Ⅱ評(píng)分，并給予胃腸減壓、禁食、抗感染等對(duì)癥治療。兩組患者均在CT引導(dǎo)下放置鼻腸導(dǎo)管至空腸內(nèi)，經(jīng)體液回抽，pH測(cè)定在堿性范圍內(nèi)。對(duì)照組給予常規(guī)空腸營(yíng)養(yǎng)，即患者入院后48 h后行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，留置FOLEY導(dǎo)尿管、鼻胃管、給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)液：瑞能（1 mL∶1.3 kcal，200 mL/瓶），營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予按照由少至多、由慢至快、由淡至濃的原則進(jìn)行。研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腹內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，選用膀胱測(cè)壓法進(jìn)行檢測(cè)，即測(cè)壓前常規(guī)對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行清理，取平臥位，頭部抬高30°，留置FOLYE導(dǎo)尿管和集尿器，向膀胱內(nèi)注入50～80 mL無(wú)菌等滲鹽水，并連接測(cè)壓尺進(jìn)行腹內(nèi)壓的測(cè)定。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，每12小時(shí)測(cè)量1次，連續(xù)測(cè)量2次，取平均值。連續(xù)兩次監(jiān)測(cè)IAP均≥12 mmHg診斷為腹內(nèi)高壓。胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式為留置鼻胃管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵微泵加溫（37℃～40℃）鼻飼，第1天50 mL/h，如果通暢，第2天及之后以（50～100）mL/h給予輸注，如不通暢改為50 mL/h。如果出現(xiàn)胃潴留，即時(shí)測(cè)腹內(nèi)壓，記錄數(shù)值。潴留后第2天，鼻飼溫開(kāi)水觀(guān)察何時(shí)鼻飼通暢再予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)給予患者全面綜合的護(hù)理干預(yù)措施：①密切觀(guān)察胃腸功能的變化：密切觀(guān)察并記錄患者在治療過(guò)程中的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等臨床癥狀的發(fā)生及頻次，一旦發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理；②胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持：盡早給予患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)胃腸黏膜的合成，增強(qiáng)胃腸道內(nèi)的殺菌功能，并補(bǔ)給免疫調(diào)節(jié)性物質(zhì)，以維持共生厭氧菌的正常活力，定期進(jìn)行灌腸清潔，以降低胃腸內(nèi)毒素的含量；③促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動(dòng)：以患者臍部為中心，順時(shí)針?lè)较蛐协h(huán)形按摩，引導(dǎo)患者進(jìn)行有效的深呼吸，刺激胃腸道蠕動(dòng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析危重癥患者腹內(nèi)壓與胃潴留的相關(guān)性。對(duì)兩組患者治療前和治療14 d后腹內(nèi)壓變化情況、腹內(nèi)高壓發(fā)生情況、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分變化情況以及治療后7 d和14 d后腹脹、腹瀉及胃潴留等不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患者腹內(nèi)壓與胃潴留的相關(guān)性

患者發(fā)生胃潴留時(shí)平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg。同一患者當(dāng)其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時(shí)出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時(shí)鼻飼通暢。

2.2 兩組危重癥患者治療前后腹內(nèi)壓變化情況和腹內(nèi)高壓發(fā)生情況比較

與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組危重癥患者治療前后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分變化情況比較

與治療前相比，兩組患者治療后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組患者相比，研究組危重癥患者治療后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組危重癥患者不同時(shí)間不良事件發(fā)生情況比較

與對(duì)照組患者相比，研究組危重癥患者治療后7 d胃潴留發(fā)生率，治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床上危重癥患者普遍伴有不同程度的臟器功能不全，尤其是對(duì)于胃腸器官受創(chuàng)后的患者，其機(jī)體消化系統(tǒng)的完整性也遭到破壞，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后亦極易產(chǎn)生不耐受等諸多不良情況，在某種程度上直接影響患者機(jī)體能量的獲取，甚至可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，導(dǎo)致死亡現(xiàn)象的發(fā)生[6，7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究資料報(bào)道，危重癥患者由于受到嚴(yán)重的損傷，機(jī)體大多處于高應(yīng)激狀態(tài)，一旦得不到及時(shí)有效的處理，則極有可能產(chǎn)生負(fù)氮平衡，故此時(shí)必須通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持才能充分滿(mǎn)足患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求[8]。已有研究證實(shí)，科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)于控制患者病情發(fā)展及促進(jìn)患者身體康復(fù)均具有顯著價(jià)值[9]。因此，如何對(duì)危重癥患者科學(xué)選擇安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)于自身疾病具有十分重要的輔助治療意義。

國(guó)外相關(guān)研究表明，在ICU的危重癥患者約1/3患有不同程度的腹腔內(nèi)高壓[10]，其主要于腸腔內(nèi)積聚大量的氣體和液體，同時(shí)腸壁水腫以及腹膜大量血液占位，致使腹內(nèi)壓迅速升高，導(dǎo)致腸管、腸壁血管受壓迫嚴(yán)重，腸蠕動(dòng)將隨之減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，內(nèi)毒素含量上升，從而促進(jìn)感染的發(fā)生，使病情進(jìn)一步惡化[11，12]。

一般在正常情況下內(nèi)毒素大多積聚于腸腔內(nèi)，而在創(chuàng)傷、燒傷、多器官功能障礙等應(yīng)激狀態(tài)下，其患者免疫功能大幅度降低，腸黏膜受損，腸內(nèi)菌群平衡被破壞，導(dǎo)致腸功能衰竭[13]。文獻(xiàn)研究顯示，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)危重癥患者普遍伴有胃腸道功能障礙，腸道作為各種應(yīng)激的中心器官，其腸黏膜屏障功能受損、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位是引起腸源性感染和失控性炎癥反應(yīng)的重要因素[14，15]。

乳酸屬于糖酵解特異性的產(chǎn)物之一，其水平的變化能夠直接反映組織及細(xì)胞無(wú)氧酵解的具體程度，從而更為直觀(guān)地反映組織及細(xì)胞的氧代謝狀態(tài)[16]。但對(duì)于危重癥患者由于其存在一系列損害氧供或氧利用的相關(guān)因素，常表現(xiàn)為乳酸代謝紊亂，機(jī)體組織清除乳酸能力下降，出現(xiàn)血乳酸水平顯著升高等異常癥狀[17]。已有研究表明，血乳酸水平與機(jī)體細(xì)胞水平能量代謝及各臟器功能狀態(tài)之間具有一定的相關(guān)性，能夠全面反映機(jī)體缺氧及各臟器衰竭的嚴(yán)重程度，故可作為監(jiān)測(cè)危重癥患者病情的重要指標(biāo)[18]。

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）是目前國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用最為廣泛和權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，也是評(píng)定各類(lèi)危重癥患者病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)醫(yī)療措施效果及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的較為科學(xué)、客觀(guān)、可信的評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]。臨床研究證實(shí)，由于危重癥患者胃腸道功能衰竭大多為應(yīng)激性損傷，從而與疾病嚴(yán)重程度之間密切相關(guān)，進(jìn)而使APACHE-Ⅱ評(píng)分與胃腸道功能也具有一定的相關(guān)性，可作為指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇的有效方法之一[20]。

本研究結(jié)果表明，患者發(fā)生胃潴留時(shí)平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg。同一患者當(dāng)其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時(shí)出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時(shí)鼻飼通暢。與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評(píng)分、治療后7 d胃潴留發(fā)生率，治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠反映患者胃腸道功能，并可作為危重癥患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果，降低不良事件發(fā)生，提高預(yù)后具有十分重要的意義。

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（收稿日期：2017-02-17）