鐳射消融術(shù)治療犬輸尿管異位

郭建波 ， 黃樹聲 ， 孫 遜 ， 歐陽(yáng)慧敏 ， 曹嫦妤 ， 李欣然

(1.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院生命科學(xué)與工程學(xué)院 ， 廣東 佛山 528000 ； 2.佛山市佛科院附屬動(dòng)物醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528000 ；3.廣州市海珠區(qū)金穗寵物醫(yī)院 ， 廣東 廣州 510000)

輸尿管是腎臟與膀胱的連接紐帶，輸尿管問題能夠影響腎臟功能以及下泌尿道的生理。正常解剖位置的輸尿管是進(jìn)入膀胱背外側(cè)，經(jīng)過一短的壁內(nèi)過程后注入三角區(qū)(圖1)[1]。犬貓輸尿管異位是輸尿管先天性畸形，一側(cè)或兩側(cè)輸尿管連接在膀胱三角區(qū)外部，這可能發(fā)生在犬貓的尿道、陰道、子宮或前庭的任何地方。在胚胎期，泌尿系統(tǒng)發(fā)育異?？蓪?dǎo)致輸尿管異位。輸尿管異位分為4大類(圖2)[1]：第1種是壁外輸尿管異位，輸尿管完全避開膀胱，此時(shí)，輸尿管沒有經(jīng)過膀胱黏膜，直接開口于尿道或陰道(圖2A)；第2種是壁內(nèi)輸尿管異位，輸尿管經(jīng)過膀胱黏膜下層進(jìn)入尿道或陰道，開口在尿道或者陰道(圖2B)；第3種是輸尿管雙開，在膀胱及尿道或陰道都有開口(圖2C)；第4種是有輸尿管溝，輸尿管在膀胱的開口比第3種更小(圖2D)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)70%～80%患犬是單側(cè)異位，有壁內(nèi)的或壁外的，其中壁內(nèi)的病例較多見[2-3]?；既⒒钾埑?huì)繼發(fā)腎盂腎炎和膀胱炎、輸尿管積水或逆行性尿路感染。臨床癥狀一般從出生開始，持續(xù)或間接地出現(xiàn)尿失禁、尿淋漓、尿騷味重，外陰部及雙后肢被毛潮濕、皮膚有膿皰或丘疹等表現(xiàn)。因?yàn)楫愇坏妮斈蚬荛_口在局限的空間或者壓力大的尿道或者陰道，尿液不能及時(shí)排出，不能儲(chǔ)存在膀胱，輸尿管內(nèi)的尿液隨著腎臟的尿液排泄越積越多而代償性擴(kuò)張，因而會(huì)發(fā)生輸尿管以及腎盂的擴(kuò)張，這也是影像學(xué)診斷的重要依據(jù)。

圖1 正常輸尿管進(jìn)入膀胱示意圖[1]

圖2 輸尿管異位類型[2]A:壁外輸尿管異位; B:壁內(nèi)輸尿管異位; C:輸尿管雙開; D:輸尿管溝

本試驗(yàn)通過鐳射切割術(shù)治療犬輸尿管異位，總結(jié)了輸尿管異位的分型、臨床癥狀以及治療方式，為臨床診斷犬泌尿系統(tǒng)問題提供理論依據(jù)。

1 病例基本信息

3歲雌性金毛尋回獵犬，未絕育，體重20 kg。自8月齡開始有尿淋漓、漏尿的臨床癥狀并開始穿尿不濕，但始終未進(jìn)行檢查，于近期來(lái)本院就診。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 患犬精神狀態(tài)良好，食欲良好；體溫38.9 ℃；呼吸頻率35次/min；心率150次/min；體況評(píng)分4/9；可視黏膜淺紅；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間小于2 s；皮膚彈性良好；水合程度良好；體表外周淋巴結(jié)未見腫大；腹部觸診未見明顯異常；外陰潮紅。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 頭靜脈采血針采集0.2 mL全血，在Mindray BC-5000 Vet全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯異常，白細(xì)胞相中淋巴細(xì)胞低于正常范圍，這可能是動(dòng)物應(yīng)激導(dǎo)致的血液白細(xì)胞的波動(dòng)。紅細(xì)胞相及血小板相未見異常。

2.2.2 血液生物化學(xué)檢查 采用頭靜脈采血針采集0.6 mL全血到1 mL的肝素鋰抗凝管中，在IDEXX Laborarories自動(dòng)生化分析儀Catalyst One檢測(cè)血液生化,結(jié)果顯示17項(xiàng)檢查項(xiàng)目都處于正常范圍，反映肝臟、腎臟未見損傷。

2.3 影像學(xué)檢查 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computer tomography, CT)檢查進(jìn)行腹部平掃，檢查前應(yīng)用非離子型造影劑碘海醇[4]進(jìn)行排泄性尿路造影，結(jié)果如圖3所示，左腎的腎盂可見直徑約3 mm的礦物密度物質(zhì)，未見腎盂和近端輸尿管擴(kuò)張(圖3A)；右側(cè)膀胱壁嚴(yán)重增厚，最厚約1.8 cm(圖3B)；遠(yuǎn)端左側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，在膀胱壁內(nèi)延伸但未見其匯入膀胱內(nèi)，開口位于尿道內(nèi)，右側(cè)輸尿管正常(圖3C)；空腸淋巴結(jié)有增大(圖3D)；髂骨內(nèi)淋巴結(jié)有增大(圖3E)。輸尿管開口位置結(jié)果如圖4所示，左側(cè)輸尿管在尿道開口(圖4A)；右側(cè)輸尿管入口位置正常(圖4B)。左側(cè)遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張和異位情況見圖5。

圖3 腹腔臟器CT檢查結(jié)果A:左側(cè)腎盂橫斷面(箭頭：左腎的腎盂)； B:膀胱橫斷面(箭頭：右側(cè)膀胱壁)；C:腎臟、輸尿管和膀胱冠狀面(箭頭：遠(yuǎn)端左側(cè)輸尿管)； D:空腸淋巴結(jié)橫斷面(箭頭：空腸淋巴結(jié))； E:髂骨內(nèi)淋巴結(jié)橫斷面(箭頭：髂骨內(nèi)淋巴結(jié))

圖4 輸尿管開口位置CT檢查結(jié)果A:輸尿管橫斷面(箭頭：左側(cè)輸尿管在尿道開口)；B:輸尿管橫斷面(箭頭：右側(cè)輸尿管入口位置正常)

圖5 三維重建結(jié)果A：未去除血管泌尿系統(tǒng)的三維容積重建(箭頭：左側(cè)遠(yuǎn)端輸尿管)；B：去除血管泌尿系統(tǒng)的三維容積重建(箭頭：左側(cè)遠(yuǎn)端輸尿管)

3 診斷

患犬血常規(guī)、血液生化檢查結(jié)果正常。CT檢查結(jié)果顯示：左腎非阻塞性結(jié)石；空腸淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，左側(cè)輸尿管異位伴左側(cè)遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張，為膀胱內(nèi)輸尿管異位分型。根據(jù)上述檢查結(jié)果建議進(jìn)行內(nèi)窺鏡探查并在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行鐳射刀消融術(shù)。

4 治療

輸尿管異位有內(nèi)科保守治療以及外科治療方式，本病例中患犬通過影像學(xué)檢查確診其左側(cè)輸尿管發(fā)生壁內(nèi)輸尿管異位，采用內(nèi)窺鏡引導(dǎo)鐳射刀消融術(shù)治療，其侵入性較小，組織損傷較輕微。其原理是通過鐳射加熱，將異位的組織切割，灼燒遠(yuǎn)端的輸尿管，且不需要縫合[5-7]。鐳射消融手術(shù)過程如圖6所示。

圖6 鐳射切割壁內(nèi)異位的輸尿管A:輸尿管異位的位置； B～D:消融異位組織的過程

手術(shù)完成后48 h留置導(dǎo)尿管，外接尿袋，減緩膀胱的壓力以及防止術(shù)后逆行性感染。持續(xù)緩慢輸液促進(jìn)排尿，有利于膀胱的修復(fù)及術(shù)后炎性物質(zhì)的排出；阿片類布托啡諾0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射，每4 h一次，配合非甾體類的美洛昔康0.04 mL/(kg·bw)，皮下注射，每天1次，第2天以及第3天減半劑量使用；一代β-酰胺類抗生素頭孢唑林鈉20 mg/(kg·bw)，皮下注射，配合甲硝唑10 mg/(kg·bw)，靜脈注射，每隔12 h一次，防止細(xì)菌感染及逆行性感染。

術(shù)后1周電話回訪患犬精神狀態(tài)良好，排尿正常，未發(fā)現(xiàn)有漏尿等異常排尿行為。

5 討論

輸尿管異位在臨床上時(shí)有發(fā)生，其好發(fā)品種有金毛尋回獵犬、拉布拉多尋回獵犬、西伯利亞哈士奇、紐芬蘭犬以及英國(guó)斗牛犬[8-9]。由于該病是先天性疾病，臨床癥狀可能從出生開始即伴隨出現(xiàn)尿淋漓、尿失禁。出現(xiàn)這些癥狀的原因可能是繼發(fā)于尿道三角區(qū)和尿道內(nèi)括約肌機(jī)制的異常，如壁內(nèi)輸尿管異位導(dǎo)致括約肌肌肉組織的物理破壞，或相關(guān)的原發(fā)性括約肌機(jī)制功能不全。

診斷該病的方法是影像學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。一方面借助膀胱鏡確認(rèn)輸尿管口，再進(jìn)行逆行性輸尿管腎盂造影，透視下能夠確定輸尿管形態(tài)和壁內(nèi)情況。膀胱鏡還可以直接觀察異位孔口，用以引導(dǎo)輔助治療。另一方面可以利用CT，其能夠識(shí)別整個(gè)泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，對(duì)輸尿管異位的類型做出分類[8]。

目前臨床對(duì)輸尿管異位的治療方式是通過外科治療。治療方式可分為輸尿管重建性手術(shù)、外科造口術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)以及腎臟切除術(shù)[9-10]。這些手術(shù)方式都需要進(jìn)行開腹、膀胱切開術(shù)或者需要加上輸尿管切開術(shù)和尿道切開術(shù)。然而據(jù)報(bào)道，犬在這些手術(shù)術(shù)后持續(xù)尿失禁的概率為42%～78%[9]。本病例患犬通過影像學(xué)檢查確診其左側(cè)輸尿管發(fā)生了壁內(nèi)輸尿管異位，若腎臟能夠正常運(yùn)行功能，可通過外科造口術(shù)進(jìn)行治療。用內(nèi)窺鏡引導(dǎo)鐳射刀消融術(shù)治療，膀胱鏡引導(dǎo)比侵入性更強(qiáng)的普通手術(shù)操作難度以及組織損傷更小，并避免開腹手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也為手術(shù)節(jié)省了時(shí)間，降低了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。但是，鐳射是激光的一種方式，有報(bào)道指出，激光切割存在輸尿管或尿道撕裂導(dǎo)致嚴(yán)重出血或尿腹的風(fēng)險(xiǎn)；此外，激光切割引起的炎癥可能導(dǎo)致輸尿管狹窄[11]。成熟的鐳射刀消融術(shù)的手術(shù)結(jié)果可以達(dá)到臨床預(yù)期的效果。

本疾病的局限性是病例數(shù)量少，以及從寵物飼養(yǎng)者那里收集關(guān)于寵物排尿信息的追蹤比較困難。另外，鐳射治療術(shù)對(duì)專業(yè)設(shè)備和操作者要求較高，限制了膀胱鏡引導(dǎo)下輸尿管異位切割術(shù)的實(shí)際應(yīng)用，但筆者認(rèn)為其比傳統(tǒng)的手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。