2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置公平性研究

張少嚴(yán)， 許靜

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》指出“到2020年，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”[1]。作為華中地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化的核心省份之一和人口大省，河南省的中醫(yī)藥醫(yī)療技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)這一目標(biāo)，中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置公平性顯得尤為重要。中醫(yī)類醫(yī)院作為中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所)的重要組成部分，2018年其中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占比72.36%；中藥師(士)占比73.35%；床位占比82.78%；診療量占比78.00%[2]?？梢?jiàn)其衛(wèi)生資源可以很好地反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力水平。目前尚無(wú)關(guān)于河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的相關(guān)調(diào)查研究。故本文擬通過(guò)洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)方法對(duì)2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行研究，為今后優(yōu)化河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置，制定合理區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于《2019年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》 《2019年河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》以及河南省中醫(yī)管理局辦公室委托河南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)的《2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院業(yè)務(wù)信息監(jiān)測(cè)分析報(bào)告》。數(shù)據(jù)包括河南省18個(gè)地市的常住人口數(shù)、地理面積數(shù)以及中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、中藥師(士)數(shù)、醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)洛倫茲曲線主要用于反映國(guó)民收入分配不平等程度，如今被廣泛用于各個(gè)領(lǐng)域的資源配置公平性研究[3]。該曲線彎曲程度越大，不公平程度越大，反之不公平性越小。基尼系數(shù)是在洛倫茲曲線基礎(chǔ)之上計(jì)算出反映資源配置公平性程度的量化指標(biāo)。其數(shù)值在0.2以下為絕對(duì)公平；0.2～0.3為比較公平；0.3～0.4為相對(duì)公平；0.4以上為警戒狀態(tài)；0.4～0.5為比較不公平；0.6以上為高度不公平[4]?；嵯禂?shù)計(jì)算公式[5]：

式中G為河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源資源配置的基尼系數(shù)；Yn指各地市中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源量占全省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源總量的累計(jì)比例；Xn指各地市人口/面積占全省人口/面積的累計(jì)比例；N為地市總數(shù)。

1.2.2 泰爾指數(shù)泰爾指數(shù)是衡量各類資源在各個(gè)地區(qū)之間配置差異的重要指標(biāo)之一，其數(shù)值越大提示資源配置差異性越大[6]。本研究首先計(jì)算總泰爾指數(shù)，并根據(jù)其分解公式，按照河南省18個(gè)地市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)和自然地理狀況劃分的四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域：豫北地區(qū)(濮陽(yáng)、鶴壁、安陽(yáng))、中原城市群地區(qū)(新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)、焦作、濟(jì)源、鄭州、平頂山、開(kāi)封、許昌、漯河)、黃淮地區(qū)(信陽(yáng)、駐馬店、商丘、周口)、豫西南地區(qū)(南陽(yáng)、三門峽)[7]，計(jì)算得出組內(nèi)和組間泰爾指數(shù)，最后計(jì)算相應(yīng)的貢獻(xiàn)率。泰爾指數(shù)計(jì)算公式：

式中T為河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源資源配置的總泰爾指數(shù)，其中Bn為各地市人口/面積占全省總?cè)丝?面積的比重；Cn為各地市中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源量占全省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源總量的比重。

式中T組內(nèi)為各地區(qū)內(nèi)部中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的差異；T組間為各地區(qū)之間中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的差異；Bi為各地區(qū)人口/面積占全省總?cè)丝?面積的比重；Ci為各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源量占全省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源總量的比重；Ti為各地區(qū)泰爾指數(shù)；I為地區(qū)總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

截至2018年底，河南省中醫(yī)類醫(yī)院464家、中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師15 358人、中藥師(士)2 765人、床位數(shù)80 891張。鄭州市各指標(biāo)人口、面積的平均資源量位居全省第一。中原城市群地區(qū)除中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)，其余指標(biāo)人口、面積平均資源量顯著高于其他地區(qū)。見(jiàn)表1和表2。

表1 2018年河南省每萬(wàn)人口中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量

表2 2018年河南省每平方公里中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量

2.2 河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 洛倫茲曲線各指標(biāo)按面積配置的洛倫茲曲線較按人口配置的偏離絕對(duì)公平線，提示各指標(biāo)按面積配置公平性較差。見(jiàn)圖1和圖2。

2.2.2 基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)各指標(biāo)按人口配置的基尼系數(shù)為0.203 9～0.251 9、按面積配置的基尼系數(shù)為0.355 5～0.392 8；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口、面積配置基尼系數(shù)最大。提示各指標(biāo)按人口配置公平性優(yōu)于按面積；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置公平性最差。見(jiàn)表3。

各指標(biāo)按人口配置的T總為0.066 5～0.115 3、按面積配置的T總為0.223 7～0.290 1，提示各指標(biāo)按面積配置公平性最差；中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口和面積配置的T總均高于其他指標(biāo)，提示其配置公平性最差。見(jiàn)表3。

進(jìn)一步分析，各指標(biāo)T組內(nèi)貢獻(xiàn)率數(shù)值均高于T組間，且T中原城市群的貢獻(xiàn)率顯著高于其他三個(gè)地區(qū)，表明不公平性的主要原因來(lái)自于中原城市群地區(qū)內(nèi)部差異。見(jiàn)表3。

表3 2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)

3 討論與建議

3.1 河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置整體較為公平

2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源各指標(biāo)人口、面積的平均資源擁有量均高于同期全國(guó)水平[2]，且其按人口、面積配置的基尼系數(shù)均低于0.4。整體而言，河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源較豐富，且配置較為公平，與張?jiān)戚x等[8]、楊茜茜等[9]結(jié)論基本一致。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家通過(guò)制定規(guī)劃、出臺(tái)政策等方式不斷引導(dǎo)各地區(qū)政府加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的投入和配置。2017年《河南省中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃(2016—2030年)》提出“加大中醫(yī)藥衛(wèi)生資源投入力度，優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置”[10]，各地區(qū)積極發(fā)揮以政府為主導(dǎo)的作用，各相關(guān)部門及醫(yī)院協(xié)同配合，確保中醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量投入充足，重點(diǎn)打破地區(qū)間資源配置失衡，優(yōu)化資源配置標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各地區(qū)之間中醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理流動(dòng)，使河南省中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置公平性得到不斷提升。

3.2 河南省中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口配置公平性優(yōu)于按面積配置公平性

由各指標(biāo)按人口、面積配置的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)顯示，河南省中醫(yī)類衛(wèi)生資源按人口配置公平性優(yōu)于按面積配置公平性。其中各指標(biāo)按面積配置的基尼系數(shù)在0.35～0.40之間，均已接近0.4的國(guó)際警戒線，提示在地理維度方面，中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源的配置需引起重視。研究發(fā)現(xiàn)，造成以上問(wèn)題的主要有三個(gè)原因：第一、在市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制的作用下，中醫(yī)類衛(wèi)生資源主要趨向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、人口密集的地區(qū)[11]；第二、新醫(yī)改之后，隨著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加，多數(shù)患者不遵守“分級(jí)診療”跨地區(qū)到醫(yī)療技術(shù)水平較高的地區(qū)就診，直接刺激該地區(qū)中醫(yī)類衛(wèi)生資源的增加；第三、當(dāng)前政府更多地按人口擁有量配置衛(wèi)生資源，容易忽略地理因素[12]。由于單位面積衛(wèi)生資源擁有量直接影響居民享受中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性[13]，因此，政府還需加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制下中醫(yī)類衛(wèi)生資源流動(dòng)的宏觀調(diào)控，促進(jìn)資源合理流動(dòng)，避免過(guò)于集中；加快推進(jìn)緊密型中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促使優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉、中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；加強(qiáng)完善分級(jí)診療政策實(shí)施，明確分級(jí)診療責(zé)任，構(gòu)建合理就醫(yī)秩序；進(jìn)一步結(jié)合地理面積、服務(wù)半徑等因素，科學(xué)制定地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃，以優(yōu)化資源配置。

3.3 關(guān)注中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生人力資源，提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置公平性

2018年河南省中醫(yī)類醫(yī)院和床位按人口、面積配置的公平性優(yōu)于中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、中藥師(士)，表明中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生物力資源配置公平性優(yōu)于衛(wèi)生人力資源，其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置公平性最差，這與吳化宇等[14]研究結(jié)論基本相符。近幾年國(guó)家加大了對(duì)中醫(yī)類衛(wèi)生資源的投入，使得各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院硬件設(shè)施得到改善。然而，中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師作為中醫(yī)類醫(yī)院重要的衛(wèi)生人力資源，其配置公平性直接影響中醫(yī)類醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)藥相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的提供能力，因此，亟需優(yōu)化中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源配置，加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)。

中醫(yī)院校作為中醫(yī)藥人才的主要培養(yǎng)供給方，其培養(yǎng)規(guī)模、培養(yǎng)方式直接影響中醫(yī)藥人才的數(shù)量與質(zhì)量。政府應(yīng)加強(qiáng)與中醫(yī)院校的聯(lián)合，結(jié)合市場(chǎng)需求，建立中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)和發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，健全院校教育、畢業(yè)后教育、在職培訓(xùn)以及師承教育的中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)體系，提升現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)師衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)；加大“人才引進(jìn)”政策的優(yōu)惠力度，提高中醫(yī)醫(yī)師薪資待遇，改善其職業(yè)環(huán)境，優(yōu)化其發(fā)展平臺(tái)；引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)師資源下沉，加強(qiáng)基層地區(qū)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)地區(qū)差異，以改善中醫(yī)人力資源配置公平性。

3.4 因地制宜，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)中原城市群地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置差異

經(jīng)濟(jì)水平是影響地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性的重要因素之一[15]。本研究結(jié)果顯示，2018年中原城市群地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置差異較大，而豫西南地區(qū)內(nèi)差異最小，這可能與包括省會(huì)城市鄭州在內(nèi)的中原城市群地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異較大，而豫西南地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)落后但差異不顯著有關(guān)。建議政府對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)施政策傾斜，堅(jiān)持“保重點(diǎn)兼全局”的原則，加大對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的投入，促使地區(qū)衛(wèi)生資源均衡。針對(duì)資源配置較優(yōu)的地區(qū)，政府應(yīng)積極開(kāi)展“扶貧”工作，對(duì)資源配置匱乏的地區(qū)進(jìn)行資源援助、經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)等多方面幫扶；針對(duì)資源配置匱乏的地區(qū)，積極效仿相鄰資源配置綜合水平較高地區(qū)，結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，提高資源配置合理性。此外，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)搭建地區(qū)間交流學(xué)習(xí)平臺(tái)，營(yíng)造地區(qū)間相互借鑒學(xué)習(xí)、良性競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境，進(jìn)一步縮小地區(qū)衛(wèi)生資源配置差異。

(致謝：感謝河南省中醫(yī)管理局為本研究提供的相關(guān)數(shù)據(jù)。)