中外全科醫(yī)生能力與勝任素質(zhì)要求對(duì)比及啟示

馮羿凱， 黃潔， 路海英， 王芳

全科醫(yī)生是基層衛(wèi)生的中堅(jiān)力量，加強(qiáng)其能力是履行“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”承諾的關(guān)鍵。目前多國(guó)已針對(duì)全科醫(yī)生制定了能力框架用于其教育、培訓(xùn)、評(píng)價(jià)等工作，而我國(guó)尚未建立類似框架。同時(shí)，勝任素質(zhì)日益成為人力資源開發(fā)的重要概念，是確保特定崗位人員順利完成工作所需的深層次特征或才能[1-2]，相較于回答“全科醫(yī)生擔(dān)任何種角色”的能力要素，“勝任素質(zhì)”能回答“怎樣當(dāng)好全科醫(yī)生”的問(wèn)題。本文對(duì)各國(guó)全科醫(yī)生能力框架與我國(guó)全科醫(yī)生能力相關(guān)政策與研究進(jìn)行梳理，通過(guò)對(duì)比分析的方式探討國(guó)內(nèi)外對(duì)全科醫(yī)生能力與勝任素質(zhì)構(gòu)成認(rèn)識(shí)與建設(shè)的異同，為我國(guó)全科醫(yī)生能力建設(shè)提出建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文研究對(duì)象為全科醫(yī)學(xué)理念發(fā)展較為完善的美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本等國(guó)家或地區(qū)全科醫(yī)生能力框架，我國(guó)全科醫(yī)生能力建設(shè)相關(guān)政策與能力框架構(gòu)建的相關(guān)研究。

1.2 分析方法

完成資料收集后，歸納中外全科醫(yī)生能力要求，利用勝任素質(zhì)發(fā)現(xiàn)工具[3-4]對(duì)中外全科醫(yī)生能力要求進(jìn)行編碼提煉。通過(guò)能力要求與勝任素質(zhì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中外異同。本研究提煉勝任素質(zhì)參考的理論模型為勝任素質(zhì)洋蔥模型[5]，其認(rèn)為勝任素質(zhì)依據(jù)培養(yǎng)與評(píng)價(jià)難易程度從里至外分為三層：里層為個(gè)人特質(zhì)；中層為態(tài)度與價(jià)值觀；外層為知識(shí)與技能。

2 國(guó)際全科醫(yī)生能力要求與勝任素質(zhì)歸納

2.1 國(guó)際全科醫(yī)生能力框架概覽

各國(guó)全科醫(yī)生核心能力框架概況見表1。

2.2 能力要求歸納

將各框架所涉及的共性內(nèi)容分為六個(gè)模塊，闡述如下。

2.2.1 全科醫(yī)學(xué)價(jià)值觀與倫理道德世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)強(qiáng)調(diào)以人為中心的醫(yī)療方法，在考慮病人生活環(huán)境的情況下處理健康問(wèn)題，根據(jù)患者的需要提供連續(xù)照料，能識(shí)別社區(qū)各種可利用資源，協(xié)調(diào)個(gè)人與社區(qū)健康需要。英國(guó)認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)樹立正確的全科醫(yī)學(xué)觀，端正態(tài)度與行為，管理影響自身表現(xiàn)的因素，醫(yī)療行為符合倫理，有同情心與善意。美國(guó)在上述兩者的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生的“自知”(self-awareness)能力，即能夠平衡個(gè)人生活與工作的關(guān)系，盡量減少會(huì)對(duì)自身工作產(chǎn)生不良影響的因素。加拿大、澳大利亞與日本的內(nèi)容與前者大致相同。

表1 國(guó)際全科醫(yī)生能力框架一覽

2.2.2 全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能世界家庭醫(yī)師組織認(rèn)為,全科醫(yī)生應(yīng)勝任與患者的初次接觸，處理分診問(wèn)題、區(qū)分各健康狀況，將決策與社區(qū)疾病患病率和發(fā)病率聯(lián)系起來(lái)，有效應(yīng)對(duì)急/慢性疾病。英國(guó)認(rèn)為,全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行有效數(shù)據(jù)收集與解釋、臨床檢查、決策制定及臨床管理。美國(guó)認(rèn)為,全科醫(yī)生應(yīng)具有足夠醫(yī)學(xué)知識(shí)、批判思維與決策能力，能做到急慢分治，對(duì)無(wú)明顯體征、癥狀或健康問(wèn)題的患者進(jìn)行持續(xù)照料。加拿大與澳大利亞制定的內(nèi)容與前者大致相同。日本在上述內(nèi)容的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生的臨終關(guān)懷與照護(hù)能力。

2.2.3 健康倡導(dǎo)與促進(jìn)世界家庭醫(yī)師組織指出,全科醫(yī)生應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞脚c戰(zhàn)略預(yù)防疾病，增進(jìn)患者健康福祉。美國(guó)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生應(yīng)成為患者代言人，與社區(qū)、專業(yè)組織合作開展特定項(xiàng)目，促進(jìn)政策改變。加拿大強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)外回應(yīng)病患的健康需要，在社會(huì)層面提升個(gè)體接受健康行為方式的機(jī)會(huì)，及時(shí)評(píng)估與回應(yīng)社區(qū)健康需求，通過(guò)倡導(dǎo)、動(dòng)員、協(xié)商等方式引導(dǎo)變革。澳大利亞指出，應(yīng)根據(jù)社區(qū)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系、當(dāng)前和未來(lái)的健康需求做出合理決策，有效解決社區(qū)獨(dú)特健康需求。日本認(rèn)為，全科醫(yī)生應(yīng)積極與社會(huì)團(tuán)體合作，參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生、長(zhǎng)期護(hù)理和福利項(xiàng)目，確定社區(qū)健康問(wèn)題優(yōu)先級(jí)，根據(jù)社區(qū)需求調(diào)整診療策略。

2.2.4 人際關(guān)系與領(lǐng)導(dǎo)力世界家庭醫(yī)師組織指出，全科醫(yī)生應(yīng)通過(guò)交流協(xié)商與其他衛(wèi)生保健人員共同為患者提供服務(wù)，尊重患者自主權(quán)，建立有效醫(yī)患關(guān)系。美國(guó)將全科醫(yī)生的人際交流能力細(xì)化至以病患及家庭為中心的溝通能力、跨專業(yè)與團(tuán)隊(duì)溝通能力、在各種情況下與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通的能力、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部溝通能力四類。加拿大認(rèn)為，全科醫(yī)生扮演著溝通者、協(xié)作者與領(lǐng)導(dǎo)者等多個(gè)角色，強(qiáng)調(diào)收集病患信息種類與渠道的多元性，應(yīng)改善團(tuán)隊(duì)、組織和系統(tǒng)以提供全面、持續(xù)和以患者為中心的服務(wù)，參與衛(wèi)生服務(wù)資源管理，在實(shí)踐中展示協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)能力，管理職業(yè)規(guī)劃、財(cái)務(wù)和衛(wèi)生人力資源。澳大利亞強(qiáng)調(diào)，全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通過(guò)程中應(yīng)對(duì)病患進(jìn)行“賦能”。日本、英國(guó)的要求與上述框架大致相同。

2.2.5 醫(yī)療安全保障與質(zhì)量提升美國(guó)要求全科醫(yī)生參與病人安全事件分析和管理，提升項(xiàng)目質(zhì)量。英國(guó)要求全科醫(yī)生能時(shí)刻評(píng)估并運(yùn)用安全科學(xué)的手段提升醫(yī)療質(zhì)量。加拿大要求全科醫(yī)生單獨(dú)或作為團(tuán)隊(duì)一員積極促進(jìn)醫(yī)療保健和患者健康的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。澳大利亞要求在法律法規(guī)的要求和指導(dǎo)范圍內(nèi)提供服務(wù)，使用有效的管理流程來(lái)保障并優(yōu)化醫(yī)療安全。日本強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生使用循證醫(yī)學(xué)做出最佳決策，提升服務(wù)質(zhì)量。

2.2.6 科研教學(xué)與自我提升能力在科研教學(xué)與自我提升方面，除WONCA樹以外的五個(gè)框架均提出要求。各框架要求大致相同，即全科醫(yī)生能夠通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)提高專業(yè)能力；能指導(dǎo)學(xué)生、其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員和公眾；能夠考慮到環(huán)境因素、疾病流行病學(xué)和患者的復(fù)雜性，將最佳證據(jù)整合到實(shí)踐中。

2.3 勝任素質(zhì)歸納

利用勝任素質(zhì)發(fā)現(xiàn)工具對(duì)框架內(nèi)容進(jìn)行編碼，按全科醫(yī)生工作與職責(zé)將涉及勝任素質(zhì)歸納。見表2。

表2 國(guó)外全科醫(yī)生勝任素質(zhì)要求歸納

3 我國(guó)全科醫(yī)生能力要求與勝任素質(zhì)情況

3.1 我國(guó)全科醫(yī)生能力要求相關(guān)政策情況

目前我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生能力進(jìn)行詳細(xì)界定的政策文件包括：①衛(wèi)生部、教育部關(guān)于印發(fā)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知(衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕48號(hào))，明確了全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)、年限、方式、內(nèi)容與要求、考核方法；②衛(wèi)生部、教育部關(guān)于印發(fā)《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知(衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕59號(hào))，為提升農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍綜合服務(wù)能力制定的助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)；③國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(2019年修訂版)的通知(國(guó)衛(wèi)辦科教發(fā)〔2019〕13號(hào))，規(guī)定了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的目標(biāo)、對(duì)象、時(shí)間和方式。

匯總文件內(nèi)容，我國(guó)當(dāng)前強(qiáng)調(diào)的全科醫(yī)生能力包括：①理論知識(shí)。全科醫(yī)學(xué)的主要概念與原則、全科臨床思維與工作方式、常見慢性非傳染性疾病健康管理與評(píng)價(jià)、健康檔案、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查基本技術(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)與重要文件等。②全科醫(yī)療服務(wù)技能。全科醫(yī)療接診、健康檔案書寫使用、常見病診斷治療、高血壓/糖尿病規(guī)范管理、急危重癥識(shí)別轉(zhuǎn)診、健康教育技能、家庭訪視與家庭病床管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查評(píng)估等。③基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力。掌握《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》主要內(nèi)容。④基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理技能。本地區(qū)及機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)內(nèi)容與管理程序、基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作模式、人際溝通。我國(guó)全科醫(yī)生能力要求以臨床與公共衛(wèi)生實(shí)際需要為重點(diǎn)，通過(guò)編碼發(fā)現(xiàn)，政策文件體現(xiàn)的全科醫(yī)生勝任素質(zhì)以處于外層的實(shí)務(wù)技能為主，包括臨床實(shí)踐能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、資源協(xié)調(diào)能力等，而對(duì)全科醫(yī)生的個(gè)人特質(zhì)、價(jià)值態(tài)度體現(xiàn)不充分。

3.2 我國(guó)全科醫(yī)生能力框架構(gòu)建研究進(jìn)展

我國(guó)學(xué)者自2013年起陸續(xù)開始進(jìn)行全科醫(yī)生能力框架構(gòu)建研究。金麗嬌等[12]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：基本公衛(wèi)服務(wù)、綜合管理、職業(yè)責(zé)任感、基本醫(yī)療服務(wù)、道德修養(yǎng)、人際溝通；葉騰飛和潘小炎[13]構(gòu)建的框架含5個(gè)一級(jí)條目：基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文執(zhí)業(yè)、職業(yè)素養(yǎng)、教育學(xué)習(xí)；韓穎等[14]構(gòu)建的框架含4個(gè)一級(jí)條目：基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文執(zhí)業(yè)、教育學(xué)習(xí)；陸志敏和陸萍[15]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文執(zhí)業(yè)、人際交往、教育學(xué)習(xí)、綜合管理；馬志強(qiáng)和杜陳倩[16]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：以患者為中心、患者溝通、組織關(guān)系、個(gè)人管理、醫(yī)療知識(shí)與技能、職業(yè)道德；陸萍等[17]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：基本醫(yī)療服務(wù)、公衛(wèi)服務(wù)、人文執(zhí)業(yè)、人際交往、教育學(xué)習(xí)及綜合管理；潘瑩等[18]構(gòu)建的框架含4個(gè)一級(jí)條目：臨床診療、公衛(wèi)服務(wù)、科教能力、人文素養(yǎng)；方金鳴等[19]構(gòu)建的框架含5個(gè)一級(jí)條目：患者為中心、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、解決問(wèn)題、學(xué)習(xí)能力；劉晨等[20]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：資歷、崗位知識(shí)、崗位技能、社會(huì)角色、個(gè)人特質(zhì)和動(dòng)機(jī)需要；王海棠等[21]構(gòu)建的框架含3個(gè)一級(jí)條目：全科理論知識(shí)、全科臨床技能、全科人文素養(yǎng)；晁冠群等[22]構(gòu)建的框架含6個(gè)一級(jí)條目：病人照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、行醫(yī)能力、能力拓展、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧。

我國(guó)學(xué)者構(gòu)建的框架一般包含基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人際交往能力、教育學(xué)習(xí)能力、人文素養(yǎng)等維度，其中基本醫(yī)療服務(wù)能力、教育學(xué)習(xí)能力下設(shè)具體內(nèi)容較為一致。就研究方法而言，幾乎所有研究都將重心放在對(duì)各自框架條目的重要性評(píng)價(jià)與權(quán)重分析上，各框架初稿多由文獻(xiàn)研究得來(lái)，只有部分研究采取了多元方法(如崗位分析、行為事件訪談)采集能力條目，缺乏對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生與全科發(fā)展特點(diǎn)的充分考量。

4 中外全科醫(yī)生能力要求對(duì)比

4.1 中外全科醫(yī)生能力要求的共性

我國(guó)全科醫(yī)生尚處于“提質(zhì)增量”階段[23]，相關(guān)政策對(duì)全科醫(yī)生需具備知識(shí)與臨床技能提出的規(guī)范要求與國(guó)際相仿。就勝任素質(zhì)而言，溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力是各國(guó)對(duì)全科醫(yī)生除臨床實(shí)踐能力之外關(guān)注的重點(diǎn)，我國(guó)政策也有提及，特別是在家庭醫(yī)生簽約制度推行以來(lái)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作能力被進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。

4.2 中外全科醫(yī)生能力要求的區(qū)別

4.2.1 綜合能力體現(xiàn)不一我國(guó)已針對(duì)全科醫(yī)生能力建設(shè)出臺(tái)了一系列標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)其復(fù)合能力的體現(xiàn)還不完備。國(guó)外框架對(duì)全科醫(yī)生勝任素質(zhì)的理解達(dá)到了“內(nèi)外兼修”的程度，覆蓋個(gè)人特質(zhì)、價(jià)值態(tài)度與實(shí)務(wù)技能。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有政策對(duì)全科醫(yī)生能力界定大多停留在培養(yǎng)與評(píng)價(jià)難度較低的臨床與公共衛(wèi)生相關(guān)能力上。

4.2.2 本職工作定義明確但程度不一與國(guó)外一樣，我國(guó)全科醫(yī)生能力建設(shè)政策對(duì)臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生能力進(jìn)行了界定，但沒有明確界定公衛(wèi)工作應(yīng)做到何種程度，對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)掌握的能力界定較為籠統(tǒng)。在國(guó)外全科醫(yī)生核心能力框架中，“預(yù)防”更多是融合在日常醫(yī)療工作中針對(duì)個(gè)體的，群體預(yù)防工作多由全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)或參與的團(tuán)隊(duì)通過(guò)協(xié)作完成，這對(duì)全科醫(yī)生的溝通與人際關(guān)系處理能力提出了相應(yīng)要求。

4.2.3 能力要求本土適配性不一國(guó)際全科醫(yī)生能力框架內(nèi)容多有共性，但各框架都有符合本國(guó)國(guó)情的條目，如面臨嚴(yán)峻老齡化挑戰(zhàn)的日本，在框架的制定工作中突出強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生臨終關(guān)懷的能力；英國(guó)則突出強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生對(duì)于英國(guó)四大地區(qū)不同醫(yī)療制度的理解。我國(guó)相關(guān)政策文件尚缺乏結(jié)合國(guó)情的能力界定。

5 對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生能力建設(shè)的啟示

5.1 應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生綜合能力建設(shè)

我國(guó)社會(huì)尚存“全科醫(yī)生能力弱” “全科醫(yī)生只能開藥”的刻板印象。而國(guó)際社會(huì)視全科醫(yī)生為精英，認(rèn)為其能力具有高復(fù)合性。面對(duì)復(fù)雜的社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題，全科醫(yī)生需有建立在廣博知識(shí)與扎實(shí)臨床實(shí)踐能力基礎(chǔ)上的解決問(wèn)題能力，能通過(guò)學(xué)習(xí)不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。全科醫(yī)生還扮演了“社會(huì)活動(dòng)家”的角色，對(duì)疾病的社會(huì)影響因素有深刻認(rèn)知，能尊重患者自主權(quán)，通過(guò)協(xié)作、資源協(xié)調(diào)等方式改善健康。我國(guó)衛(wèi)生行政部門和教育機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)全科醫(yī)生教育工作給予足夠重視和支持[24]，吸納與培養(yǎng)有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的師資，從院校教育、住院培訓(xùn)、社區(qū)實(shí)訓(xùn)等層面加強(qiáng)全科醫(yī)的綜合能力。

5.2 應(yīng)進(jìn)一步明確全科醫(yī)生職能定位

在醫(yī)防融合的背景下全科醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)更多公共衛(wèi)生任務(wù)，但臨床與公衛(wèi)“兩手抓”的要求如未能建立在工作界限、職責(zé)擔(dān)當(dāng)劃分明確的基礎(chǔ)上，可能造成其職業(yè)價(jià)值難以體現(xiàn)、日常工作顧此失彼等問(wèn)題。國(guó)際社會(huì)認(rèn)為，強(qiáng)大的臨床能力是全科醫(yī)生的主干，“預(yù)防”更多是融合在日常醫(yī)療工作中針對(duì)個(gè)體而言的，群體預(yù)防是團(tuán)隊(duì)合作與社區(qū)資源有序協(xié)調(diào)的產(chǎn)物。因此國(guó)外全科醫(yī)生能力框架并沒有對(duì)群體預(yù)防能力提出細(xì)節(jié)化要求，而是對(duì)協(xié)作、協(xié)調(diào)與領(lǐng)導(dǎo)能力提出希冀。我國(guó)在后續(xù)出臺(tái)的全科醫(yī)生能力建設(shè)相關(guān)政策中，應(yīng)進(jìn)一步明確全科醫(yī)生的職能定位，有針對(duì)性地發(fā)展全科醫(yī)生核心能力。

5.3 應(yīng)構(gòu)建中國(guó)特色全科醫(yī)生能力框架

當(dāng)下，我國(guó)面臨疾病譜與死因譜轉(zhuǎn)變、健康問(wèn)題非生物學(xué)因素凸顯等諸多挑戰(zhàn)，且我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、人員數(shù)量等與國(guó)外存在較大差異。我國(guó)已有部分學(xué)者對(duì)全科醫(yī)生勝任素質(zhì)進(jìn)行研究，但缺乏符合中國(guó)國(guó)情的探討。應(yīng)在參考國(guó)際共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化背景，考慮我國(guó)面臨的特殊健康問(wèn)題與全科醫(yī)生群體在培養(yǎng)模式、人員構(gòu)成等方面的特點(diǎn)，探討具備中國(guó)特色的全科醫(yī)生能力，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生能力框架，以精準(zhǔn)指導(dǎo)全科醫(yī)生能力建設(shè)工作。