精神文化對居民就醫(yī)選擇的影響綜述

趙志雅， 徐鴻彬， 盧祖洵， 李文禎

居民作為衛(wèi)生服務(wù)利者，其自身的價值觀、認(rèn)知、信念及態(tài)度等對其就醫(yī)選擇具有重要影響。截至目前，我國學(xué)者對居民就醫(yī)選擇的影響因素進行了一些探索，但無論在深度還是廣度方面都還處于初始階段，對影響居民就醫(yī)選擇的因素探索不夠深入，且多數(shù)集中在醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)距離、醫(yī)療設(shè)備等物質(zhì)性因素方面，一些其他的重要因素如社會倫理道德、文化觀念、風(fēng)俗習(xí)慣、個體主觀規(guī)范、價值觀等精神文化的作用往往被忽視，而這些社會特定的文化內(nèi)核集中體現(xiàn)了一個社會的特有價值觀和文化特質(zhì)，對人們行為的影響更直接、更深刻、更長久[1-2]。然而目前有關(guān)就醫(yī)文化的研究十分匱乏，尚無明確的概念表述，也沒有可直接引用的相關(guān)界定。因此有必要探究文化要素對居民就醫(yī)選擇的影響，為開展進一步的研究，探索居民就醫(yī)選擇行為形成的深層次因素，引導(dǎo)居民進行合理就醫(yī)提供新思路。

1 基本概念

1.1 文化的概念及類型

文化有廣義和狹義之分。廣義的文化，是指人類在社會歷史發(fā)展過程中所創(chuàng)造的物質(zhì)財富和精神財富的總和。狹義的文化即精神文化，指人類一切精神財富的總和，包括思想意識、觀念形態(tài)、宗教信仰、文學(xué)藝術(shù)、科學(xué)技術(shù)、風(fēng)俗習(xí)慣、各種制度等。狹義文化的界定較為確切，本文主要從狹義文化的概念出發(fā)，研究其對居民就醫(yī)選擇的影響[3]。

1.2 文化的特征

文化具有非常豐富的特征，文化的首要特征是歷史繼承性，它的產(chǎn)生和發(fā)展是經(jīng)過人類世代研究和傳承的結(jié)果。處在不同時代、不同文化背景下，人們總是承前啟后，不斷總結(jié)和發(fā)展前人的經(jīng)驗和智慧，創(chuàng)造出新的文化。其次，文化具有規(guī)范性，人們將其作為生活行為的楷模和特征的體現(xiàn)，從古至今，人們一直生活在一定的文化模式中。同時，文化也具有多元性，不同地域、不同民族的文化，無論在其內(nèi)容上還是形式上，都具有不同的特色。此外文化還具有趨同性，處在相同自然環(huán)境和生產(chǎn)力水平之下的人們，因長期共同生活，其性格、習(xí)慣、思想等會趨于一致。正是由于文化的這些特性，對居民的就醫(yī)選擇產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響[3-4]。

1.3 就醫(yī)行為及就醫(yī)選擇的概念

就醫(yī)行為的概念廣泛，不同學(xué)者對其有不同的解釋。國外學(xué)者Chrisman將就醫(yī)行為定義為包括癥狀說明、疾病相關(guān)角色行為轉(zhuǎn)變、會診和轉(zhuǎn)診、治療行為和依從性5個部分的過程。Igun則詳細(xì)闡述了就醫(yī)步驟，即癥狀出現(xiàn)、自我醫(yī)療、疾病對易感人群的傳播、確診為病人、治療選擇、治療行動、治療評估、恢復(fù)和痊愈等。在我國，黃志雄和關(guān)小玲[5]認(rèn)為就醫(yī)行為是指人們察覺到自己身體不適或出現(xiàn)某些癥狀、體征之后，尋求醫(yī)療幫助的行為和活動。董恒進[6-7]將就醫(yī)分為就醫(yī)前、就醫(yī)中與就醫(yī)后三種行為，就醫(yī)前行為包括對醫(yī)療機構(gòu)的選擇、自我醫(yī)療和推遲看?。痪歪t(yī)中行為包括藥品使用、服務(wù)費用和對服務(wù)的挑選性，就醫(yī)后行為包括遵醫(yī)囑行為。

綜上所述，就醫(yī)行為是一個過程，在不同階段有不同的選擇，在本研究中，主要探討居民在不同文化現(xiàn)象背景下就醫(yī)前的選擇行為，包括醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及人員的選擇、就醫(yī)時間和治療方式(如自我醫(yī)療、求神問道等)的選擇等[8]。

2 文化諸現(xiàn)象對就醫(yī)選擇的影響

本研究通過對已有關(guān)于精神文化諸現(xiàn)象與就醫(yī)選擇關(guān)系的研究進行梳理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其主要涉及風(fēng)俗習(xí)慣、宗教文化、文化關(guān)系/熟人文化以及文化知識水平四類精神文化在居民就醫(yī)選擇中的作用。見圖1。

2.1 風(fēng)俗習(xí)慣對就醫(yī)選擇的影響

風(fēng)俗習(xí)慣是指人們在長期的共同生活中，逐步形成的約定與規(guī)則[4]，是一種最普遍、最廣泛的行為規(guī)范。不同地區(qū)、不同民族具有不同的風(fēng)俗習(xí)慣，一旦形成就不會輕易更改，因此，研究不同風(fēng)俗習(xí)慣對就醫(yī)選擇的影響，有利于從整個地區(qū)或民族上改善其就醫(yī)觀念。

在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族中，居民多有自身信奉的鬼神，在面對一些無法根治的疾病，如抑郁癥、癲癇、黃疸等，會認(rèn)為是由邪眼或鬼魂引起的，醫(yī)療機構(gòu)無法根治。因此，在患上這些疾病時，居民多會請法師給病人做法驅(qū)魔，試圖將附在人體身上的妖魔鬼怪趕走，從而能夠徹底痊愈。這種現(xiàn)象在國內(nèi)外普遍存在，如巴基斯坦北部地區(qū)的居民生病時大多去尋求驅(qū)魔師的幫助，認(rèn)為只有他才能治療這些疾病[9]。我國部分少數(shù)民族地區(qū)也多信奉鬼神，生病時不去醫(yī)院看病，而喜歡求神送鬼驅(qū)除病魔[10]。

由于風(fēng)俗習(xí)慣往往是流傳多年、祖祖輩輩都遵守的行為規(guī)范，居民患病時在尋求任何醫(yī)療幫助之前，往往習(xí)慣采取一些傳統(tǒng)的干預(yù)方法，如Tegegne等[11]的研究顯示，超過51%的家庭就醫(yī)之前在家里已進行了一些傳統(tǒng)的治療方式，其中，按摩和祈禱是最常用的家庭傳統(tǒng)措施，包括圣水治療，這也是居民就醫(yī)時間較晚的重要原因之一。近年來，由于大環(huán)境的變化，婦女的地位有了顯著提高，但在一些地區(qū)，仍然存在歧視婦女的現(xiàn)象，認(rèn)為患有婦科疾病的女性很不吉利。因此，這類婦女大多選擇隱瞞病情，不就醫(yī)或就醫(yī)比例少。如廣西柳州某少數(shù)民族村寨婦女在面對婦科疾病時，有“諱疾忌醫(yī)”的文化因素，該族居民將女性看做“陰性”之物，性質(zhì)與鬼神相近，患有婦科疾病的女性被看做“臟”的代表，當(dāng)婦女患病時，多采用敷草藥或者請巫師祈神驅(qū)鬼的方式治療[12]；甘南藏族自治州的藏族婦女也同樣面臨著就醫(yī)困難的困境。該地區(qū)婦女地位低下，經(jīng)濟不獨立，財政通常掌握在丈夫或者公婆手中，因此就醫(yī)比例明顯低于漢族婦女[13]。

綜上所述，由于信奉鬼神傳說、遵循祖輩行為規(guī)范、歧視婦女等原因，居民多選擇做法驅(qū)魔、傳統(tǒng)干預(yù)或避免就醫(yī)等方式來尋求健康，這些風(fēng)俗習(xí)慣往往導(dǎo)致疾病惡化或者就醫(yī)延遲等不良后果，應(yīng)早日摒棄。

2.2 宗教文化對就醫(yī)選擇的影響

宗教是支配著人們?nèi)粘Ｉ畹淖匀涣α亢蜕鐣α吭陬^腦中虛幻的反映，是以神的旨意和神的崇拜為核心的信仰及行為準(zhǔn)則的總和。宗教文化以其傳統(tǒng)的力量深刻地影響著居民的就醫(yī)觀念和選擇[3]。宗教信仰者普遍會選擇去宗教場所尋求宗教人員幫助，而非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。不同的宗教有不同的信仰，如伊斯蘭教信仰真主阿拉，佛教信仰釋迦摩尼，基督教信仰耶穌，雖然宗教不同，但他們往往都相信“命運論”或“宿命論”，認(rèn)為人之所以患病是由于前世罪孽深重或者是上帝的安排，患病是必然的。因此，祈禱、念經(jīng)、算命、求神、問卦等成了患病后的首要選擇。如我國回族居民信仰伊斯蘭教，在患病時，會首先進行自我治療，或者到清真寺進行求福，祈禱真主阿拉能夠消除自己身上的頑疾[14]。同樣，藏族人民信仰佛教，他們認(rèn)為不能治愈的疾病如腫瘤、癌癥是由前世的冤孽引起的，家人生病后通常去寺廟求神問卦、轉(zhuǎn)經(jīng)祈禱以及延請喇嘛到家里念經(jīng)祛病等[15]。

國外研究也表明，信仰某種教義的人在發(fā)生疾病時不會首選醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)，且女性更加傳統(tǒng)，如與基督教信仰者相比，穆斯林女性信仰者到醫(yī)院尋求產(chǎn)婦保健服務(wù)的可能性較小，穆斯林婦女認(rèn)為，只有她們的丈夫才能看到她們赤裸的身體，所以她們喜歡傳統(tǒng)的女性助產(chǎn)士[16]。美國黑人或者非裔美國婦女乳腺癌、宮頸癌的死亡率高于白人，其中一個重要的原因是她們信仰的宗教所致的，一些信仰基督教或穆斯林教的女性具有強烈的“對上帝的信仰”，這會導(dǎo)致她們依賴“祈禱的力量”，而不是尋求醫(yī)療保健來檢測癌癥或治療疾病，且這種對信仰的強烈依賴往往是代代相傳的[17]。

在宗教文化中的人文關(guān)懷是吸引患者就醫(yī)的另一重要原因[18]。一些宗教儀式對信仰宗教的病人是有利的，這些儀式往往會引導(dǎo)患者增強面對疾病的勇氣和治療疾病的信念，從而使病人在心理上得到巨大的安撫?，F(xiàn)代科技也已證明，意念對健康的影響巨大，而宗教信仰會使正向意念顯著增強。但也存在部分宗教信仰患者通過宗教人員選擇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，其中宗教領(lǐng)袖起到了巨大的作用，信仰者認(rèn)為，宗教領(lǐng)袖是傳達(dá)上帝旨意的人，對其有著高度信任。因此，當(dāng)宗教領(lǐng)袖教育教眾并明確鼓勵他們進行癌癥篩查或及時就醫(yī)時，往往會取得不錯的效果[17]。

綜上所述，由于“宿命論”、女性的“貞操”觀念、宗教的人文關(guān)懷等，患者就醫(yī)時不會選擇醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，而是選擇祈禱、做法等手段尋求救治。但也存在在宗教領(lǐng)袖的引導(dǎo)下，進行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的居民。

2.3 “關(guān)系文化”/“熟人文化”對就醫(yī)選擇的影響

當(dāng)今社會，醫(yī)療服務(wù)中存在一種十分普遍的現(xiàn)象，即患者通常會選擇認(rèn)識的醫(yī)生和醫(yī)院進行就醫(yī)，或者通過關(guān)系選擇其認(rèn)識或熟悉的醫(yī)生或醫(yī)院就醫(yī)，想要深刻理解居民就醫(yī)觀念、習(xí)慣，必須將其納入“關(guān)系”的視野，從社會文化的視角，深入研究這種現(xiàn)象。

首先，居民選擇“關(guān)系就醫(yī)”與我國的社會類型息息相關(guān)。不同于西方的法理型社會，人與人建立的是一種法律上平等的關(guān)系，這樣人與人之間涉及經(jīng)濟利益關(guān)系時都必須按照法律進行。而中國從傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會發(fā)展至今，家庭是基本的社會單位，以家庭為中心衍生出的血緣關(guān)系、親屬關(guān)系和熟人關(guān)系構(gòu)成了中國社會關(guān)系的基礎(chǔ)。我國學(xué)者費孝通[19]提出“熟人社會”這一概念，他認(rèn)為在中國的傳統(tǒng)社會，人與人之間的關(guān)系就像石頭丟入水中，在水面形成一圈一圈的波紋，被波紋所推及的就產(chǎn)生關(guān)系。人與人通過這種關(guān)系互相聯(lián)系起來，構(gòu)成以人為中心及其血緣關(guān)系、地緣關(guān)系為紐帶的一張張關(guān)系網(wǎng)。因此，關(guān)系取向是我國居民在人際網(wǎng)絡(luò)中一種主要的運作方式[20]。

其次，在長達(dá)兩千多年的中國封建社會里，儒家思想一直在官方意識形態(tài)領(lǐng)域占據(jù)著正統(tǒng)地位。儒家倫理倡導(dǎo)“血親人倫”，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了一套以“情”為中心的特殊行為規(guī)范，即以自我為中心，沿著己家-己宗-己族的路線不斷外推，對不同的人持不同的態(tài)度。這種差序之愛的倫理價值，使得人們在人際互動時依照關(guān)系的親疏來決定行為的取向，這也成為中國居民特有的心理模式和文化慣性[21]。董才生等[22]將“關(guān)系就醫(yī)”的患者視為“社會文化人”，他們共同的特征是依憑“文化習(xí)慣”來行事。在熟悉社會中，相互熟悉的人之間在長期的交往中相互信任、相互托付，逐漸養(yǎng)成了凡事托付熟人、找熟人幫忙的習(xí)慣或傾向。

最后，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，加上互聯(lián)網(wǎng)對于醫(yī)患糾紛的大肆報道、大眾對患者的同情等，使醫(yī)患關(guān)系更加緊張，醫(yī)患信任岌岌可危。這種情況下，通過關(guān)系就醫(yī)可以明顯改善醫(yī)患關(guān)系。屈英和等[21]的研究顯示，70%以上的患者希望通過“關(guān)系”就醫(yī)。其中，最主要的原因為找熟人介紹的專家和醫(yī)生看病會更認(rèn)真、更有耐心等。梅春英[23]的研究顯示，通過尋求關(guān)系就醫(yī)，可以在很大程度上改變醫(yī)患間冰冷的互動，病人會得到醫(yī)生更多的人文關(guān)懷，同時醫(yī)生會獲得口碑和名聲。

綜上所述，由于我國特有的“熟人社會”類型、儒家倫理思想和醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，居民就醫(yī)傾向于通過關(guān)系就醫(yī)，獲得更好的就醫(yī)體驗。

2.4 文化教育水平對就醫(yī)選擇的影響

教育本身是一種社會文化現(xiàn)象，同時也是文化傳播的重要方式，是人類社會生產(chǎn)生活經(jīng)驗?zāi)軌蚶^承和發(fā)揚的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。受教育水平常作為文化的代名詞，這足以說明教育的重要性。國內(nèi)外多項研究表明，文化教育水平是居民就醫(yī)選擇的重要影響因素之一[24]。

首先，文化教育水平影響居民對醫(yī)療衛(wèi)生資源的獲得。通常文化教育水平較高的人具有較高的社會經(jīng)濟地位，且收入也高于文化教育水平較低的人群，因此更加容易獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源。我國學(xué)者李海濤[25]的研究顯示，文化教育水平較高的農(nóng)村居民住院治療更傾向于到縣級及以上醫(yī)院，農(nóng)村居民文化教育水平在大專以上的到縣級或縣級以上醫(yī)院就醫(yī)的概率是小學(xué)以下文化程度的11.44倍。

其次，文化教育水平影響人們對疾病的感知度，教育水平高者更加了解健康知識，對疾病的敏感度高于受教育程度低者，從而能夠及時進行就診，避免就醫(yī)延遲。Kifle等[26]的研究顯示，農(nóng)村育齡婦女的受教育程度低、對產(chǎn)前保健知識和妊娠并發(fā)癥的了解有限，因此尋求衛(wèi)生保健服務(wù)行為的概率較低。

綜上所述，由于文化教育水平的不同，居民所獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源和疾病敏感度不同，會導(dǎo)致不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時間的選擇差異。

3 總結(jié)與展望

文化諸要素在居民就醫(yī)選擇中起到了十分重要的作用，在信奉鬼神、遵循祖輩和歧視婦女等風(fēng)俗習(xí)慣的文化背景下，居民就醫(yī)多選擇求神送鬼、傳統(tǒng)干預(yù)或自行治療；在“宿命論”、女性“貞操”觀、人文關(guān)懷和宗教領(lǐng)袖等宗教文化的背景下，居民多選擇宗教場所或醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；在“熟人社會”、儒家思想和醫(yī)患緊張等“關(guān)系文化”或“熟人文化”的背景下，居民多進行關(guān)系就醫(yī)，而受教育程度高的居民可獲得豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源和較高的疾病感知度，從而進行上級醫(yī)療機構(gòu)選擇和及時就醫(yī)。通過開展民族教育，改變不利于健康的風(fēng)俗習(xí)慣，增強居民的就醫(yī)意識，倡導(dǎo)正確就醫(yī)文化，有利于促進居民合理就醫(yī)，推動分級診療制度的實施。

本研究總結(jié)了風(fēng)俗習(xí)慣、宗教文化、“關(guān)系文化”/“熟人文化”和教育程度四種精神文化對居民就醫(yī)選擇的影響。然而，精神文化內(nèi)涵豐富，還包括患者價值觀、制度、規(guī)范以及人際關(guān)系等多種因素，有必要開展更廣泛和深層次的實證研究，綜合考慮不同精神文化對就醫(yī)選擇的影響，并通過科學(xué)的方法將其演變?yōu)榭啥攘康母拍睢歪t(yī)文化，從而為引導(dǎo)居民合理就醫(yī)提供科學(xué)合理的參考依據(jù)。