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      頸臂穴針刺意外1則報告

      2022-04-21 09:07:28樊軍利杜元灝周奕珩
      天津中醫(yī)藥 2022年3期
      關(guān)鍵詞:短暫性臂叢鎖骨

      樊軍利,杜元灝,周奕珩

      (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部,天津 300381)

      頸臂穴,乃經(jīng)外奇穴,出自《芒針療法》,其作用機(jī)制的物質(zhì)基礎(chǔ)是臂叢神經(jīng)干,針刺得氣,以有多方位放射樣觸電感而起到治療作用。有文獻(xiàn)研究[1]表明,該穴治療病癥范圍廣,因上肢經(jīng)絡(luò)痹阻不通出現(xiàn)的上肢疼痛、麻木、運動及感覺障礙等癥皆可應(yīng)用,適用于多種骨骼肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如神經(jīng)根型頸椎病、中風(fēng)后遺癥、肩周炎、臂叢神經(jīng)損傷、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等,其中以神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用最多,占比38.2%,其次為中風(fēng)后遺癥,占19.1%。頸臂穴的臨床操作效益與風(fēng)險并存,其安全性值得思考,較常見的意外是氣胸,可引發(fā)胸悶、憋氣等癥,但只要注意臨床操作規(guī)范,不難避免。而本次意外所導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)卻從未有過記載,故報道如下。

      1 典型病案

      患者女性,25歲,醫(yī)學(xué)生,2018年10月15日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診跟診學(xué)習(xí),自訴其左手中指、環(huán)指、小指麻木間斷發(fā)作半年余,欲嘗試針刺頸臂穴治療體驗及效果?,F(xiàn)癥:患者左上肢無明顯麻木感,未訴頭暈、頸部強(qiáng)痛等不適,納可,寐安,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈弦滑。既往頸部不適8年,4年前查頸椎正側(cè)位X線片示“頸椎生理曲度變直”,間斷針刺治療??紤]神經(jīng)根型頸椎病,筆者為其行針刺左側(cè)頸臂穴治療。

      頸臂穴定位眾醫(yī)家取穴略有不同,傳統(tǒng)定位在“鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交點上1寸,胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處”,現(xiàn)代研究標(biāo)準(zhǔn)化定位描述為“鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)直上2~3 cm處”[2]。此處取傳統(tǒng)定位,操作手法:患者坐位,于左側(cè)鎖骨中點內(nèi)上方找到鎖骨下動脈,在動脈上方垂直皮膚指切進(jìn)針,分別在垂直皮膚方向向后、向外施以小幅度、高頻率提插手法。進(jìn)針深度:0.5~0.8寸。施術(shù)時間:約30 s。施針過程中,患者針刺部位有明顯脹感,并放射至同側(cè)天宗穴附近,脹感強(qiáng)烈;留針約1 min后起針退至淺層時,患者訴頭暈,起針后,眼前出現(xiàn)暗點,繼而全身乏力,四肢末端有酥麻感,頭暈持續(xù)約1 min后消失,眼前暗點及四肢末端酥麻感持續(xù)約3~4 min后相繼消失,患者自覺右上肢癱軟無力,上臂、前臂、腕部抬舉不能,握力較對側(cè)肢體輕度減弱,右上肢近端肌力2級,遠(yuǎn)端肌力4級,未訴左上肢不適,無心慌胸悶、惡心嘔吐、頭痛、汗出等癥。即刻測血壓118/86mmHg(1mmHg≈0.133 kPa),心率 68 次/min,自訴平素血壓90~105/60~75mmHg,心率約60次/min,囑平臥休息,適量飲水,分別于天宗穴、右上肢局部行按揉等推拿手法及心理疏導(dǎo)治療。約10 min后,患者右上肢肌力開始逐漸恢復(fù);1 h后,肌力恢復(fù)正常;2 h后,天宗穴附近脹感消失。次日、1周、1個月后回訪,患者未訴右上肢不適。

      按語:針刺患者左側(cè)頸臂穴,出現(xiàn)對側(cè)上肢短暫性單癱,因此,從神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷來看應(yīng)屬于上單位神經(jīng)元性癱。從出現(xiàn)的短暫性對側(cè)上肢單癱分析,類屬于“TIA”。根據(jù)2009年6月AHA/ASA提出的至今仍在使用的TIA定義[3]:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。目前TIA發(fā)作的病因和發(fā)病原理還存在分歧和爭論,大部分學(xué)者認(rèn)為多與腦動脈粥樣硬化、微栓塞、心臟疾病、血流動力學(xué)改變和血液成分改變相關(guān),從而衍生出“微栓子學(xué)說”“血流動力學(xué)改變學(xué)說”“炎癥學(xué)說”“盜血綜合征學(xué)說”等發(fā)病機(jī)制理論;而根據(jù)顱內(nèi)不同的動脈系統(tǒng),TIA又被分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作和椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作[4-5]。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作以單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等為主要表現(xiàn);椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作以頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫、交叉性癱、偏癱等為主要表現(xiàn)。案例中患者為年輕女性,既往體健,在針刺左側(cè)頸臂穴時突發(fā)右上肢單癱,考慮為血流動力學(xué)改變所致,系針刺頸臂穴引發(fā)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足所致,1 h后患者肌力恢復(fù)正常,屬短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙,符合TIA定義。

      頸臂穴,作為經(jīng)外奇穴,有活血化瘀、通經(jīng)止痛之效,尤擅疏通頸肩部及上肢經(jīng)絡(luò)之氣血,是治療臂厥的重要經(jīng)驗效穴,臨床應(yīng)用廣泛。其針刺定位素來爭議較多,總結(jié)大致有以下3種:1)傳統(tǒng)定位在“鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交點上1寸,胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣處”。2)武連仲教授定位[6]在“平第四頸椎棘突,斜方肌前緣和喉結(jié)的后緣連線的中1/3和后1/3的交界處”。3)現(xiàn)代研究標(biāo)準(zhǔn)化定位[2]描述為“鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)直上2~3 cm處”。其現(xiàn)代解剖學(xué)定位,在鎖骨上三角處,該穴所刺激的臂叢神經(jīng)[7]由第5~8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成臂叢的5個根,經(jīng)斜角肌間隙進(jìn)入此三角,臂叢在鎖骨下動脈后上方合成3個干,各干再分為前、后兩股,根、干、股組成臂叢鎖骨上部,在鎖骨中點上方,為鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處;在該三角內(nèi),臂叢發(fā)出肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)及胸長神經(jīng)。臂叢鎖骨下部位于腋窩內(nèi),由內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束及后束3束構(gòu)成。肩胛下神經(jīng)和胸背神經(jīng)是后束的分支。臂叢神經(jīng)5根、3干、6股、3束的復(fù)雜結(jié)構(gòu),解釋了針刺頸臂穴時的多種針感現(xiàn)象,如:1)放射至上肢小海穴附近、第一、二指或小指乃至整個手掌及五指的觸電感。2)放射至后背天宗穴附近的酸脹感。3)放射至前胸部的針感等??梢哉J(rèn)為,頸臂穴不是某個固定的點,而是一小片臂叢神經(jīng)的分布區(qū)域,而這片區(qū)域哪個點能取得更大的針感與療效,及更高的安全性,就是現(xiàn)代研究的熱點,即頸臂穴現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化定位描述[5]。(3Dbody軟件自頸臂穴定位圖。)見圖1。

      圖1 頸臂穴定位圖Fig.1 Location of JingbiPoint

      在頸臂穴附近與臂叢神經(jīng)相關(guān)的肌肉有胸鎖乳突肌、前斜角肌及中斜角肌,其前下方依次是鎖骨下動、靜脈,前內(nèi)側(cè)由內(nèi)到外依次是縱行的頸總動脈、迷走神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈,其下方是胸膜頂,前斜角肌前方分布有縱行的膈神經(jīng)[8-9]。若刺激到迷走神經(jīng),引起迷走神經(jīng)反射,會導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心動過緩、血壓下降等癥;刺激到膈神經(jīng)會誘發(fā)呃逆。在本次病案中,針刺及留針過程中極有可能刺激了頸總動脈,致使頸總動脈血管壁上的交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致其自身及分支血管一過性痙攣,從而發(fā)生頭暈、乏力、雙眼暗點等癥。針刺左側(cè)頸臂穴導(dǎo)致右側(cè)上肢單癱為針刺部位同側(cè)的大腦皮質(zhì)上肢運動區(qū)局部缺血所致,椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA以交叉性感覺障礙、腦神經(jīng)交叉性癱瘓為特征性癥狀,且常見眩暈、惡心、嘔吐,故可推斷本次意外是刺激到頸總動脈所引發(fā)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA,而非刺激到鎖骨下動脈所引發(fā)的椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA[10-12]。至于為何本案的頸內(nèi)動脈痙攣僅造成右上肢單癱,而并無下肢體征,筆者詢問,患者平素喜好籃球及體育鍛煉,右上肢肌肉發(fā)育較左上肢發(fā)達(dá),根據(jù)用進(jìn)廢退原則,猜測經(jīng)后天適應(yīng)性改變,患者分布于左側(cè)大腦中央前回中部的大腦前動脈皮質(zhì)支的分支小動脈血管適應(yīng)性增生,血液供應(yīng)豐富,故一旦發(fā)生血管痙攣,該區(qū)域受累較他處顯著,受其血液供給的腦組織缺血缺氧,故而可能導(dǎo)致對側(cè)上肢發(fā)生一過性的中樞性單癱[13-14]。

      2 小結(jié)

      此次頸臂穴針刺意外可能為TIA,并在此提醒諸位醫(yī)家針刺頸臂穴有誘發(fā)TIA的風(fēng)險,為避免類似情況發(fā)生,針刺頸臂穴時需定位準(zhǔn)確,與傳統(tǒng)定位相比,在此推薦現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化定位,其位置距胸膜頂更高,離頸總動脈更遠(yuǎn),安全性更高;針刺時應(yīng)盡量避開動脈血管,必要時可用手將動脈輕輕撥開;此穴宜予快針,不宜留針。如在醫(yī)療過程中遇此類似情況,亦可以此為鑒。

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