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    反復IVF-ET失敗患者子宮內(nèi)膜容受性低的經(jīng)驗舉隅*

    2022-12-06 08:07:08趙佳寧白杰蘇健
    天津中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:胞宮健脾胚胎

    趙佳寧,白杰,蘇健

    (1.河北中醫(yī)學院,石家莊 050091;2.石家莊市中醫(yī)院婦二科,石家莊 050000)

    子宮內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜處于允許囊胚黏附、穿透并植入而最終著床的狀態(tài)[1]。胚胎質(zhì)量相同的情況下,子宮內(nèi)膜容受性低成為體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)反復種植失敗的關(guān)鍵因素,有研究證實子宮內(nèi)膜容受性低導致著床失敗約占60%[2]。西醫(yī)治療主要針對病因治療,大多用生長激素和雌激素等促進內(nèi)膜生長,用阿司匹林、低分子肝素、枸櫞酸西地那非等改善子宮內(nèi)膜局部血供,輔以宮腔灌注、宮腔鏡探查、宮腔搔刮等手術(shù)治療[3-4]。西醫(yī)藥物治療有一定的不良反應,而宮腔操作等手術(shù)治療可能導致內(nèi)膜損傷及宮腔感染的風險。導師蘇健主任醫(yī)師在長期臨床中發(fā)現(xiàn)IVF-ET子宮內(nèi)膜容受性低的患者其病機多以氣血虧虛、沖任胞宮失養(yǎng)為本,以肝郁氣滯、瘀阻胞脈為標。蘇主任從肝脾腎論治,結(jié)合胚胎移植的不同時期辨證施治,取得較好療效,現(xiàn)將經(jīng)驗及用藥思路書寫如下。

    1 中醫(yī)病因病機

    中醫(yī)學并未有IVF-ET的病名,據(jù)其臨床表現(xiàn),該病歸屬于中醫(yī)學“不孕癥”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”等范疇。蘇主任總結(jié)其病機有二:一者為虛,《景岳全書》曰:“血即精之屬也,但精藏于腎,所蘊不多,而血富于沖,所至結(jié)是。蓋其源源而來,生化于脾?!盵5]脾主運化,運化水谷精微,為氣血生化之源,子宮內(nèi)膜為有形之物,有賴于水谷精微之濡養(yǎng),若患者素體脾胃虛弱,則無以濡養(yǎng)子宮內(nèi)膜,致子宮內(nèi)膜?。荒I為先天之本,腎蘊陰陽,其腎陰為精卵發(fā)育的物質(zhì)基礎,腎陽溫煦脾土以助健運,而腎所藏之精氣,亦有賴于水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育,《傅青主女科》曰:“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物,精血充旺乃受孕之道。”[6]先天腎氣不足,或后天脾氣虛弱無以充養(yǎng)腎精,或反復種植失敗患者經(jīng)過多次超促排、宮腔內(nèi)取卵、移植消耗大量的精微物質(zhì),致氣血虧虛,沖任胞宮失養(yǎng),則子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng)而過薄。另一病機為瘀,女子以肝為先天,肝氣平和,則種子有望?;颊卟辉卸嗄?,飽受身體、心理、經(jīng)濟等多重壓力,致使肝氣郁結(jié),瘀阻胞脈,子宮內(nèi)膜局部血供差;脾主統(tǒng)血,氣為血之帥,血為氣之母,若脾氣虛,則血運無力而瘀滯胞宮;行IVF-ET患者或有金刃損傷胞宮,或多次取卵、種植、刮宮等宮腔操作,使瘀血未去,阻滯胞宮,致子宮內(nèi)膜容受性低。該病病程較長,病因復雜,多以虛實夾雜兼見,但以虛證為主。

    2 臨床診治思路及用藥經(jīng)驗總結(jié)

    蘇主任在長期臨床中發(fā)現(xiàn)IVF-ET反復種植失敗子宮內(nèi)膜容受性低的患者多呈現(xiàn)“虛”狀,其病機多以氣血虧虛、沖任胞宮失養(yǎng)為本,其治療為補脾以生氣血;“脾腎精血同源,脾虛則腎亦虛”應脾腎雙補;“女子以肝為先天”,肝氣舒必不克脾土,“久病必有瘀”,故提出疏肝活血之法;與輔助生殖周期基本相符,強調(diào)從調(diào)經(jīng)、助孕、安胎3方面論治,在臨床中取得較好療效。

    2.1 移植前-調(diào)經(jīng)

    2.1.1 健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 《景岳全書·婦人規(guī)》云:“女人以血為主,血旺則經(jīng)調(diào),而子嗣身體之盛衰,無不肇端于此。”故經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為用。脾胃虛弱,氣血虧虛,沖任失養(yǎng),內(nèi)膜失于濡養(yǎng),而致內(nèi)膜容受性差,胚胎移植成功率低。癥見婚后無子,月經(jīng)后期,量少色淡,面色萎黃,形體瘦弱,頭暈目眩,心悸失眠。舌淡苔薄白,脈細弱。治宜健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng),方用八珍湯加減。若心悸失眠較重者加百合、遠志、茯苓養(yǎng)心安神;若兼有瘀血阻滯,新血不生者,加用紅花、丹參、川牛膝以祛瘀生新。

    2.1.2 益脾補腎,預培其損 若患者體質(zhì)虛弱,腎精不足,或脾胃虛弱,則化源虛少,或經(jīng)過反復宮腔操作、移植消耗大量的精微物質(zhì),精血日涸,故致胚胎著床失敗。治宜益脾補腎,預培其損,方用毓麟珠加減。若月經(jīng)量極少、子宮內(nèi)膜薄的患者,蘇主任常加入紫河車、鹿角片等血肉有情之品,以養(yǎng)卵巢,潤胞宮,長內(nèi)膜;或加入焦神曲、山楂、雞內(nèi)金等健脾消導之品,以促進益脾補腎藥物吸收調(diào)補陰陽,且防止藥物過于滋膩。

    2.1.3 疏肝活血,理氣調(diào)經(jīng) 《傅青主女科·種子》曰:“婦人有懷抱素惡不能生子者,人以為天心厭之也,誰知是肝氣郁結(jié)乎?”[7]肝藏血、主疏泄,患者不孕多年,盼子心切,加之反復IVF-ET失敗,肝氣不疏,氣機不得暢達,則致肝氣郁結(jié),橫逆克脾,脾氣虧損,無力推動血液運行,血行不暢,則瘀阻脈絡,致子宮內(nèi)膜血供不足,難于容物,從而影響胚胎著床及發(fā)育。臨床多表現(xiàn)為不孕,經(jīng)行先后不定期,量少,色暗紅,夾有血塊,經(jīng)前乳房脹痛,胸脅不舒,抑郁,或煩躁不安,舌紫黯或邊有瘀點,脈弦澀。以疏肝活血、理氣調(diào)經(jīng)為治療原則,方用開郁種玉湯或逍遙散合桃紅四物湯加減。若性情抑郁者加入合歡花、玫瑰花、香附等以疏肝解郁;乳房有結(jié)塊者加王不留行、路路通、橘核以散瘀消結(jié)。谷向向[8]研究證實逍遙散可促進子宮內(nèi)膜血管生成,使子宮內(nèi)膜于“種植窗”達到最佳容受狀態(tài),改善子宮內(nèi)膜容受性,提高胚胎著床率。

    2.2 移植期-助孕 移植期依據(jù)不同的時期及臨床癥候進行辨證施治以助孕。經(jīng)期:因勢利導,祛瘀生新。此期重陽轉(zhuǎn)陰,血室重開,須排除子宮亦即血海內(nèi)的一切陳舊性物質(zhì),讓位于新生。蘇主任常用活血化瘀藥物,如桃紅四物湯加減,常加入香附、牡丹皮、益母草等活血通利之品,以促新生;亦可加入丹參,養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷正。經(jīng)后期:益氣養(yǎng)血,滋陰厚膜。此子宮內(nèi)膜生長的關(guān)鍵時期,經(jīng)行之后血??仗?,重陽轉(zhuǎn)陰,開始陰長。經(jīng)間期:疏肝活血,重在出新。卵子突破卵巢包膜時需要氣血活動,故此期著重疏肝活血以促排卵,益脾補腎以調(diào)燮陰陽,此法可疏利子宮內(nèi)膜,使內(nèi)膜血供豐富以利于胚胎種植,方用加減排卵湯(《夏桂成實用婦科學》)[9],加入紅花、川芎、當歸、赤芍等藥物,促進陰陽轉(zhuǎn)化。胚胎移植患者,取卵時患者常有緊張、焦慮之情,酌加合歡花、月季花等疏肝解郁之品。胚胎移植后在臨床上就相當于已經(jīng)處于胎在母腹的狀態(tài),患者既往多次胚胎移植史、孕后隕墮史,脾虛氣弱,腎氣亦虛,宗“腎氣旺則胎有所系,脾氣健則胎有所養(yǎng)”之意,在西醫(yī)雌、孕激素維持子宮內(nèi)膜容受性及黃體支持功能外,應用益脾補腎、涵養(yǎng)胎元之法,以壽胎丸合四君子湯加減,蘇主任常根據(jù)患者孕后雌激素較低的情況,合用紫河車、鹿角霜等血肉有情之品,兩者一陰一陽,以滋腎填精,補腎助陽,維持孕后的黃體功能。根據(jù)相關(guān)文獻報道壽胎丸有利于改善子宮內(nèi)膜容受性,從而提高臨床妊娠率[10]。

    2.3 妊娠后-安胎 蘇主任認為胎元系于腎,然腎精之充實有賴于后天水谷之精充實,胎兒的成長亦有賴于后天水谷之精支持?;颊咭蛴卸啻稳焉锸〔∈罚是榫w緊張,肝郁致脾運化失司,氣血乏源,無以養(yǎng)胎,另孕后多臥床休息,影響脾胃運化功能,故孕后安胎應以健脾養(yǎng)血,固沖安胎為主,方以泰山磐石散加味,蘇主任常加入當歸、川芎、丹參等活血化瘀中藥,使沖任氣血暢通,氣血下注胞宮以濡養(yǎng)胎元,另外還加入焦神曲、干姜、砂仁等健脾理氣之品。

    3 典型病案

    患者女性,38歲,初診時間:2020年6月18日。主訴:未避孕未孕4年,IVF-ET失敗4次,要求中藥調(diào)理?;颊呓Y(jié)婚6年,孕1產(chǎn)0,現(xiàn)未避孕未孕4年,檢查提示:多囊卵巢綜合征病史,余結(jié)果均為陰性,男方精液正常。2019年4、12月均因子宮內(nèi)膜容受性低而致胚胎種植失敗。2020年3月移植2枚凍胚,移植20 d后生化妊娠,移植前內(nèi)膜7.5 mm,C型;2020年5月再次移植兩枚囊胚,因未著床而移植失敗,移植前內(nèi)膜8 mm,B型;2020年6月因子宮內(nèi)膜容受性低下,移植周期取消1次。自訴剩余2枚凍胚,中藥調(diào)理后移植?;颊咴陆?jīng)尚規(guī)律,5/35~37 d,量少,色暗紅,夾血塊,痛經(jīng),末次月經(jīng):2020年6月15日,今為行經(jīng)第3天,月經(jīng)量少,色暗,夾血塊,伴下腹脹痛,腰酸痛,乳房脹痛,面色黯淡,納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,苔薄白,脈弦滑。西醫(yī)診斷:不孕癥;IVF-ET術(shù)失敗后。中醫(yī)診斷:不孕癥(脾虛肝郁證)。患者正值經(jīng)期,予活血通經(jīng)之法,方以桃紅四物湯加減。處方:當歸15 g,川芎10 g,赤芍10 g,川牛膝 10 g,紅花 12 g,桃仁 15 g,茯苓 10 g,益母草30 g,干姜 6 g,炒枳殼 10 g,澤瀉 10 g,三七 5 g,5劑,中藥免煎顆粒,水沖服,早晚各1袋,溫服。

    2020年6月23日2診:患者現(xiàn)經(jīng)凈2 d,訴服藥后經(jīng)量較前增多,有小血塊,未訴特殊不適,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉澀?,F(xiàn)值經(jīng)后期,血海匱乏,應用益脾補腎之法,滋陰養(yǎng)血以充養(yǎng)內(nèi)膜,并少佐活血化瘀之品。處方:當歸15 g,川芎10 g,赤芍10 g,川牛膝 10 g,茯苓 10 g,雞內(nèi)金 15 g,荷葉 15 g,干姜6 g,炒枳殼 10 g,焦神曲 10 g,山楂 15 g,枸杞子12 g,菟絲子 15 g,熟地黃 15 g,山藥 10 g,覆盆子10 g,紫河車3 g,14劑,中藥免煎顆粒,水沖服,早晚各1袋,溫服。

    2020年7月10日3診:現(xiàn)乳房脹痛3 d,伴有胸脅脹痛,面部痤瘡,舌質(zhì)暗紅,脈弦。考慮患者經(jīng)期將至,伴有胸脅脹痛,予疏肝理氣,活血調(diào)經(jīng)之法,方以當歸芍藥散加減;處方如下:當歸15 g,川芎 10 g,赤芍 10 g,茯苓 10 g,雞內(nèi)金 15 g,干姜 6 g,炒枳殼 10 g,焦神曲 10 g,山楂 15 g,柴胡 10 g,牡丹皮10 g,黃芩6 g,7劑,中藥免煎顆粒,水沖服,早晚各1袋,溫服。

    此后患者遵醫(yī)囑,按時復診,蘇主任根據(jù)其臨床癥狀,在上方基礎上辨證加減。規(guī)律調(diào)理2個月。

    2020年9月3日復診:患者于2020年8月27日移植2枚凍胚,移植時子宮內(nèi)膜厚13 mm,A型,查血人絨毛膜促性腺激素(HCG):118.54 IU/L,孕酮(P):31 ng/mL,雌二酮(E2):147 pg/mL,予益脾補腎安胎中藥黃體治療,處方:當歸10 g,焦神曲10 g,山藥 10 g,黃芩 12 g,柴胡 10 g,麥冬 10 g,天冬 10 g,遠志 10 g,茯苓 10 g,龍骨 20 g,百合 10 g,桑寄生15 g,續(xù)斷 10 g,杜仲 10 g,菟絲子 15 g,阿膠 3 g,10劑,中藥免煎顆粒,水沖服,早晚各1袋,溫服。

    2020年9月14日:胚胎移植術(shù)后17 d,焦慮,偶有下腹隱痛,納寐可,二便調(diào),舌淡苔白,脈細滑。給予健脾養(yǎng)血,固沖安胎中藥口服,處方如下:當歸 10 g,干姜 3 g,焦神曲 10 g,山藥 10 g,黃芩 12 g,龍骨 20 g,百合 10 g,桑寄生 15 g,續(xù)斷 10 g,杜仲10 g,菟絲子 15 g,阿膠 6 g,升麻 6 g,柴胡 10 g,砂仁6 g,遠志10 g,5劑,中藥免煎顆粒,水沖服,早晚各1袋,溫服。

    患者病情較為平穩(wěn),規(guī)律就診于石家莊市中醫(yī)院婦二科門診調(diào)理中藥,2020年9月24日就診,胚胎移植后 27d,查血 HCG:107121IU/L,P:29.7ng/mL,E2:569 pg/mL,婦科彩超提示:宮內(nèi)早孕,雙活胎(胎芽、胎心可見)。后隨訪患者現(xiàn)病情穩(wěn)定,未見陰道出血,腹痛等不適,NT提示未見異常,2021年3月2日電話隨訪,患者現(xiàn)孕33+周,未訴特殊不適。

    按語:患者經(jīng)歷4次移植失敗病史,其均提示子宮內(nèi)膜容受性低。多次移植耗傷腎精,精血虧虛,沖任胞宮失養(yǎng);求子心切,加之反復移植失敗的經(jīng)濟、家庭壓力使患者性情抑郁,肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,脾虛則水谷精微生化無源,血海虧虛,無以厚膜,則見月經(jīng)量少,肝郁氣結(jié),氣血失調(diào),故見下腹脹痛、乳房脹痛。結(jié)合舌脈辨證為“脾虛肝郁證”,治療上健脾疏肝,活血化瘀為主,因勢利導,順應月經(jīng)周期規(guī)律,達到脾強肝達,氣血充盛之效?;颊叱踉\時正值經(jīng)期,以活血化瘀為主,祛瘀生新,方以桃紅四物湯加減,血得溫即行,故加入干姜溫陽散寒,促進血行,經(jīng)期以“泄”為宜,月經(jīng)的來潮實則為經(jīng)水,經(jīng)血中含有較多水液濁物,故此期利濕祛濁極為重要,加入枳殼以疏肝理氣行滯,使肝氣條達則脾氣充。2診時患者恰逢經(jīng)后期,血??仗摚砸嫫⒀a腎之法,方中以大量的滋腎填精之品,配以山楂、焦神曲、雞內(nèi)金等健脾消導之品可納谷消食,以增納谷之力,滋養(yǎng)氣血生化之源,紫河車為血肉有情之品,可滋陰厚膜。3診時患者為經(jīng)前期,結(jié)合辨證,以疏肝理氣,活血調(diào)經(jīng)為主,方以逍遙散合當歸芍藥散加減?;颊咭?guī)律口服中藥調(diào)理3個月,于2020年8月27日再次移植2枚凍胚。2020年9月3日就診,移植后為胚胎提供良好的環(huán)境,以益脾補腎滋陰為主,加以活血疏利之品,方以天冬、麥冬補腎滋陰,進一步促進內(nèi)膜生長,使“土壤”肥沃,故能載胎,患者移植后較為緊張,寐差,以遠志、茯苓、龍骨、百合養(yǎng)心安神,少佐當歸以養(yǎng)血活血,疏利內(nèi)膜,另需固護胎元,應用壽胎丸加減健脾補腎,暖宮安胎,母強胎健,胎元得固?;颊叽_認妊娠后則以健脾養(yǎng)血,固沖安胎中藥口服,方以泰山磐石散加減,方中加入少許柴胡、升麻取“補中益氣湯”健脾以生氣之意,配以阿膠補血養(yǎng)胎,氣血充盛,胎元得固。后患者規(guī)律就診于石家莊市中醫(yī)院婦二科門診中藥保胎治療至孕3個月,超聲提示宮內(nèi)早孕,雙活胎,后產(chǎn)檢隨訪未見異常。

    4 小結(jié)

    隨著不孕癥發(fā)病人數(shù)的上升,IVF-ET成為治療該病的重要方式。子宮內(nèi)膜容受性低成為影響胚胎著床及胚兒生長的主要因素。西醫(yī)藥在治療有一定的療效,但是其臨床副作用較大。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在不孕癥反復種植失敗方面發(fā)揮著整體性、多環(huán)節(jié)、多靶點的優(yōu)勢。蘇主任臨證時指出該病主要病機以氣血虧虛、沖任胞宮失養(yǎng)為本,以肝郁氣滯、瘀阻胞脈為標。治療上與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合,臨證用藥與輔助生殖周期相符,強調(diào)循因論治,尤重肝脾腎,以健脾、疏肝、補腎為主,兼以養(yǎng)血、活血之法,臨床收效顯著。

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