穿刺針與導管給藥在分娩鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉中的應用效果比較

李宇翔，葉玉萍，劉涌

佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東 佛山 528000

硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛的常用有效方法，主要采用連續(xù)硬膜外輸注，硬膜外置管使得鎮(zhèn)痛管理的靈活性得到顯著提升［1-2］。但足月孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，硬膜外血管叢呈代償性怒張狀態(tài)，置管時可能發(fā)生硬膜外血管和神經損傷、血管和蛛網膜下腔插管等并發(fā)癥，影響鎮(zhèn)痛效果［3］。研究顯示，導管誤插入臨產產婦硬膜外靜脈或損傷硬膜外血管的發(fā)生率為1.3%～15.7%［4］。在硬膜外腔阻力消失后，立即經硬膜外針注射藥物實施分娩鎮(zhèn)痛，可促進藥物在硬膜外腔內擴散，以達到更快的疼痛緩解效果［5］。但是現(xiàn)階段，硬膜外針麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應用較少。分娩過程中持續(xù)疼痛感受會引起強烈應激反應，影響內分泌激素水平變化，并影響凝血功能，表現(xiàn)為抗凝—纖溶系統(tǒng)、外源性凝血途徑相對活化，機體處于異常高凝狀態(tài)［6-7］。本研究觀察了局麻藥物硬膜外針麻醉與硬膜外導管麻醉在產婦分娩鎮(zhèn)痛中的效果，并比較其對產婦血清疼痛介質及凝血功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①健康待檢孕婦；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③孕周≥37 周；④鎮(zhèn)痛前宮頸擴張2～4 cm；⑤至少每隔5 min 子宮收縮1 次。排除標準：①術前注射阿片類藥物；②存在椎管內阻滯禁忌證；③多胎妊娠；④脊柱畸形；⑤合并全身感染性疾病及心、腦功能障礙；⑥合并免疫或凝血功能障礙；⑦合并妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠相關疾病。選取2019 年2 月—2021 年6 月于我院建檔、擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康待產孕婦92例，隨機分為硬膜外針組和硬膜外導管組，每組46 例。硬膜外針組年齡（28.08 ± 3.35）歲，BMI（28.15 ± 2.08）kg/m2，孕周（38.94 ± 0.35）周，初產婦39 例、經產婦7 例，ASA分級Ⅰ級22例、Ⅱ級24例，鎮(zhèn)痛前宮頸擴張（2.84±0.37）cm；硬膜外導管組年齡（27.41±3.62）歲，BMI（28.50 ± 2.21）kg/m2，孕周（39.06 ± 0.31）周，初產婦41 例、經產婦5 例，ASA 分級Ⅰ級19 例、Ⅱ級27例，鎮(zhèn)痛前宮頸擴張（2.90±0.41）cm。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會審核，孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 兩組入室后記錄基礎心率、無創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度，靜脈給予250 mL 乳酸林格液，左臥位L2～3間隙行硬膜外鎮(zhèn)痛。穿刺部位用1%利多卡因3～5 mL 浸潤麻醉，使用生理鹽水阻力消失法確定硬膜外針在硬膜外腔的位置。硬膜外針組通過硬膜外針推注羅哌卡因與舒芬太尼混合液（將1%羅哌卡因10 mL 混合50 μg 舒芬太尼1 mL，生理鹽水稀釋至125 mL）5 mL/次，間隔2 min，推注速度1 mL/s，保證初始負荷劑量10 mL；間隔期間，觀察患者的心率、血壓及有無藥物注入蛛網膜下腔或血管內征象，向頭端留置硬膜外導管3.0～3.5 cm。硬膜外導管組在成功置入硬膜外導管后，保持左側臥位，通過導管以相同方法注入與硬膜外針組相同的藥物和劑量為初始負荷劑量，將硬膜外導管固定，患者取仰臥位，床頭抬高30°，子宮左側移位。初始負荷量5 min 后，兩組均通過硬膜外導管注射1.5%利多卡因+15 μg 腎上腺素混合劑3 mL，5 min后無藥物注入蛛網膜下腔或血管內征象，連接PCA，通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸入鎮(zhèn)痛合劑（0.08%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼），速度為10 mL/h；自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵劑量為10 mL，鎖定20 min。

1.3 指標觀察方法 ①鎮(zhèn)痛相關指標：記錄兩組疼痛緩解時間、感覺達到T10阻滯平面時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PCA總用藥量及Bromage評分＞1分的例數(shù)。疼痛緩解時間定義為視覺模擬評分法（VAS）≤3分或降低至原評分50%以下的時間。感覺達到T10阻滯平面時間采用酒精棉球法［8］記錄。Bromage評分用于評估運動阻滯，無運動阻滯為0分，無法抬高伸展的腿但可移動腳與膝蓋為1分，無法抬起伸展的腿及移動膝蓋但可移動腳為2分，完全肢體運動阻滯為3分。②血清學相關指標：兩組分別于麻醉前（T0）、給藥后10 min（T1）、給藥后20 min（T2）、胎兒娩出后（T3）、產后1 h（T4）抽取外周靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心9 min（離心半徑8 cm），取上層血清；采用放射免疫法檢測P 物質（SP）、前列腺素E2（PGE2），增強化學發(fā)光免疫分析法檢測皮質醇（Cor），酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素（NE）、凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D），嚴格按照試劑盒說明書操作。③分娩方式：包括陰道分娩、剖宮產分娩、器械助產。④分娩鎮(zhèn)痛相關不良反應：包括惡心嘔吐、瘙癢、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用t檢驗，重復測量的數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛相關指標比較 硬膜外針組疼痛緩解時間、感覺達到T10阻滯平面時間均短于硬膜外導管組（P均＜0.05）。硬膜外針組、硬膜外導管組Bromage評分＞1分分別為5例（10.87%）、4例（8.70%），兩組Bromage 評分＞1 分的比例、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PCA 總用藥量比較均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛緩解時間、感覺達到T10阻滯平面時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PCA總用藥量比較（±s）

表1 兩組疼痛緩解時間、感覺達到T10阻滯平面時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PCA總用藥量比較（±s）

注：與硬膜外導管組比較，*P＜0.05。

組別硬膜外針組硬膜外導管組n 46 46疼痛緩解時間（min）9.26±5.37*12.15±4.13感覺達到T10阻滯平面時間（min）7.26±4.65*11.04±3.32鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）1.84±0.82 2.05±0.94 PCA總用藥量（mL）127.41±42.56 132.59±43.15

2.2 兩組不同時間點血清SP、PGE2、Cor、NE、AT-Ⅲ、D-D 水平比較 與T0時間點比較，兩組T1～T4時間點血清SP、PGE2、Cor、NE、AT-Ⅲ、D-D 水平均降低，且硬膜外針組T1、T2時間點上述指標均低于硬膜外導管組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血清SP、PGE2、Cor、NE、AT-Ⅲ、D-D水平比較（±s）

表2 兩組不同時間點血清SP、PGE2、Cor、NE、AT-Ⅲ、D-D水平比較（±s）

注：與同組T0時間點比較，*P＜0.05；與硬膜外導管組同時間點比較，#P＜0.05。

組別硬膜外針組T0 T1 T2 T3 T4硬膜外導管組T0 T1 T2 T3 T4 n 46 46 SP（ng/mL）187.56±32.17 143.14±15.62*#123.41±13.25*#129.47±14.12*132.51±16.24*192.41±35.49 152.14±20.14*131.41±16.74*133.12±16.27*133.17±18.41*PGE2（ng/mL）57.89± 9.82 35.27± 6.37*#29.45± 5.17*#33.17± 6.26*34.17± 7.12*60.14±11.25 40.12± 8.44*33.19± 6.26*35.11± 8.30*36.24± 8.36*Cor（ng/mL）85.62±11.41 78.67± 8.25*#73.24± 6.27*#75.24± 8.14*76.12± 9.14*88.59±10.23 83.14± 9.12*77.49± 7.12*78.12± 9.25*78.26±11.25*NE（ng/mL）485.25±61.26 424.87±49.13*#394.11±41.23*#415.37±42.46*420.41±45.17*499.37±55.41 453.21±53.12*427.15±45.39*430.24±49.54*435.94±50.26*AT-Ⅲ（g/L）2.14±0.52 1.34±0.32*#1.03±0.15*#1.09±0.20*1.11±0.25*2.07±0.49 1.56±0.37*1.15±0.20*1.17±0.25*1.20±0.29*D-D（mg/L）4.09±0.78 2.92±0.47*#2.15±0.32*#2.23±0.45*2.27±0.47*4.15±0.82 3.32±0.50*2.37±0.39*2.41±0.47*2.30±0.50*

2.3 兩組分娩方式比較 硬膜外針組陰道分娩41例（89.13%）、剖宮產分娩4 例（8.70%）、器械助產1例（2.17%），硬膜外導管組分別為40例（86.96%）、4例（8.70%）、2例（4.35%），兩組比較P均＞0.05。

2.4 兩組分娩鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率比較 硬膜外針組發(fā)生惡心嘔吐3例、瘙癢1例、低血壓1例，總發(fā)生率為10.87%（5/46），硬膜外導管組分別為2、2、0例及8.70%（4/46），兩組比較P＞0.05。

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛技術是分娩鎮(zhèn)痛的最有效手段。傳統(tǒng)硬膜外麻醉通過硬膜外導管分次少量注入局麻藥，以減少或避免局麻藥毒性反應［9-10］。但硬膜外導管通過穿刺針進入硬膜外腔后，受到來自血管叢和脂肪組織的阻力，會改變前進方向，發(fā)生扭曲、折彎等導致位置不確定，可能會降低局麻藥的麻醉效果，并導致異常廣泛阻滯或阻滯不全，同時可因導管穿出椎間孔，藥液外漏而導致麻醉平面變窄［11］。趙穎等［12］研究顯示，規(guī)律間斷硬膜外泵注復合自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果確切，且泵注速度為6 mL/min 較2 mL/min 的鎮(zhèn)痛效果更好。相關臨床研究也表明，局麻藥注射速度越快，效果越好［13］。硬膜外針直接給藥可提高局麻藥注射速度，有望改善硬膜外麻醉效果。但是目前，關于硬膜外針麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中應用效果的研究比較少。本研究結果顯示，硬膜外針組疼痛緩解時間、感覺達到T10阻滯平面時間均短于硬膜外導管組，兩組Bromage 評分＞1分的比例、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、PCA總用藥量比較均無明顯差異，提示硬膜外針麻醉可提高分娩產婦的麻醉效果，縮短感覺阻滯起效時間，且不影響分娩鎮(zhèn)痛質量，與張勵等［14］研究結果一致。分析原因可能為：①相對導管較短長度與較大尺寸，藥物通過硬膜外針可達到更快注射的目的，在硬膜外腔內擴散范圍更大；②硬膜外針麻醉在置管前通過硬膜外針直接給藥，在潛在性的硬膜外腔隙中形成一個容量團，人為形成一個顯在性空間，可大大降低置管阻力，減少導管置入血管的可能，且較硬膜外腔注射生理鹽水起效更快、鎮(zhèn)痛質量更高；③硬膜外針給藥可保持局麻藥沿脊柱中線均勻擴散，起效更快，效果確切。本研究中，兩組分娩方式、分娩鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率比較均無明顯差異，說明兩種分娩鎮(zhèn)痛方式均比較安全。

減輕產婦分娩過程中的主觀疼痛感受，降低疼痛所致神經內分泌改變是分娩鎮(zhèn)痛首要目標［15］。疼痛感受產生與體內PGE2、SP 等多種疼痛介質分泌有關［16］。PGE2主要在外周組織調節(jié)痛覺感受，可作用于末梢神經，增加機體對疼痛的敏感性；SP具有神經遞質特性，可將疼痛信號傳遞至中樞神經系統(tǒng)，進而引起疼痛主觀感受［17］。本研究結果顯示，兩組給藥后10、20 min 血清SP、PGE2水平均降低，且硬膜外針組降低更明顯；說明兩種麻醉方法可有效減輕分娩疼痛、降低相關疼痛介質表達，且硬膜外針組更明顯。在應激及凝血功能方面，持續(xù)分娩疼痛感受會引起產婦強烈應激反應（神經—內分泌反應），導致血清Cor、NE 水平升高；同時，應激狀態(tài)可對體內血流動力學產生影響，導致凝血功能改變，表現(xiàn)為異常高凝狀態(tài)［18］。Cor、NE 為臨床廣泛使用的應激指標，其血清水平升高程度與創(chuàng)傷及疼痛程度呈正相關關系［19］。D-D 既可以反映凝血酶活性，又可以反映纖溶酶活性，是凝血纖溶系統(tǒng)的理想評價指標；AT-Ⅲ是最重要的凝血酶抑制物。本研究結果顯示，兩組給藥后10、20 min 血清Cor、NE 及AT-Ⅲ、D-D 水平均明顯降低，且硬膜外針組降低更明顯；提示硬膜外針麻醉可發(fā)揮出更好的鎮(zhèn)痛作用可能與其減輕疼痛所致應激刺激、緩解產婦高凝狀態(tài)有關。

綜上所述，與硬膜外導管麻醉相比，硬膜外針麻醉應用于分娩鎮(zhèn)痛產婦可提高麻醉效果、縮短感覺阻滯起效時間，同時可以降低血清疼痛介質水平、減輕應激刺激及高凝狀態(tài)，且不影響分娩方式，安全性較高。但本研究樣本量較小，且相關研究報道匱乏，結論仍需擴大樣本量進一步研究證實。