不同微創(chuàng)去齲方式的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能影響的研究進(jìn)展

郭藝佳，周妮，呂長(zhǎng)海

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科，昆明 650106

齲病是口腔常見(jiàn)病、多發(fā)病，直接充填治療術(shù)是齲病治療的主要技術(shù)，其核心是去凈齲壞組織，制備一定的窩洞形態(tài)，采用可塑性材料進(jìn)行充填，從而恢復(fù)牙齒原有的形態(tài)與功能［1］。微創(chuàng)治療旨在盡可能多地保留健康的牙體組織，手段溫和，能有效降低患者對(duì)治療的恐懼感［2］。充填材料和去齲技術(shù)的進(jìn)步直接推動(dòng)了微創(chuàng)治療的發(fā)展。樹(shù)脂和粘接材料的出現(xiàn)使齲齒治療中能保留更多的健康牙體組織，但長(zhǎng)期臨床療效與牙體和樹(shù)脂間的粘接性能密切相關(guān)。粘接性能下降會(huì)導(dǎo)致牙體與充填材料之間出現(xiàn)裂縫，產(chǎn)生邊緣微滲漏，從而引發(fā)牙齒敏感、充填材料邊緣著色、繼發(fā)齲，甚至出現(xiàn)充填材料松動(dòng)、脫落等一系列問(wèn)題。牙體與樹(shù)脂間的粘接性能受多種因素影響，如所用粘接劑的特性、處理粘接面的方式及時(shí)間、粘接面牙本質(zhì)水分含量的多少［3］等。不同的去齲方式會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)表面發(fā)生不同的物理變化，主要是玷污層厚度的改變［4］，而玷污層的存在會(huì)直接對(duì)充填材料與牙體間的粘接性能產(chǎn)生影響，從而影響長(zhǎng)期修復(fù)效果。微創(chuàng)去齲主要包括微創(chuàng)車(chē)針機(jī)械去齲、化學(xué)機(jī)械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲和超聲去齲等幾種方式，本文對(duì)不同微創(chuàng)去齲方式的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響作一綜述，以期為臨床選擇合適的微創(chuàng)去齲方式提供參考依據(jù)。

1 微創(chuàng)車(chē)針機(jī)械去齲的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響

超高速空氣渦輪手機(jī)結(jié)合金剛砂車(chē)針去齲技術(shù)由1957 年投入臨床使用，目前仍是臨床上應(yīng)用最廣泛的技術(shù)。該技術(shù)可以快速磨除齲壞的牙體組織，提高效率，但噪音強(qiáng)、震動(dòng)大，若齲壞部位距牙髓較近，在去齲過(guò)程中可伴有明顯疼痛，容易使患者產(chǎn)生恐懼心理，尤其是兒童。同時(shí)，機(jī)械去齲產(chǎn)生的壓力、熱量以及非選擇性去除牙體組織會(huì)對(duì)牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體造成不良生物反應(yīng)。同時(shí)該技術(shù)通常依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷齲損范圍，容易去除過(guò)多正常的牙體組織。

微創(chuàng)車(chē)針機(jī)械去齲技術(shù)主要是在車(chē)針材質(zhì)和洞型設(shè)計(jì)方面進(jìn)行了改進(jìn)。車(chē)針主要是以德國(guó)Komet公司生產(chǎn)的Cera Burs 為代表的陶瓷車(chē)針，和以美國(guó)SS White Burs 公司生產(chǎn)的Smart Burs 系列為代表的聚合物車(chē)針［5］。其原理是利用新型車(chē)針硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間的特性，可選擇性去除齲壞組織，保留正常牙體組織。洞型設(shè)計(jì)改良主要有隧道式窩洞預(yù)備和狹槽式窩洞預(yù)備［6］，去凈腐質(zhì)的同時(shí)，盡量保留完整的邊緣嵴，保持鄰牙的鄰接關(guān)系，而不過(guò)多去除健康牙體組織。

大多數(shù)研究認(rèn)為，車(chē)針機(jī)械去齲后牙本質(zhì)表面存在大量玷污層，會(huì)堵塞牙本質(zhì)小管，使粘接劑難以滲入，粘接劑與牙體間無(wú)法形成有效的機(jī)械嵌合作用，從而影響粘接效果。尚瓊［7］研究發(fā)現(xiàn)，車(chē)針去齲后掃描電鏡下可見(jiàn)窩洞底部牙體組織表面有大量玷污層，牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)不清且存在管腔栓塞等。亦有研究發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)表面的玷污層會(huì)阻礙樹(shù)脂粘接劑滲入牙本質(zhì)小管，對(duì)粘接效果造成不利影響［8］。

2 化學(xué)機(jī)械去齲的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響

化學(xué)機(jī)械去齲是借助化學(xué)藥物結(jié)合手用器械去齲的一種技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)化學(xué)試劑可以選擇性作用于感染牙本質(zhì)，破壞其膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，軟化齲壞牙本質(zhì)，使其更易被手用器械去除，而不去除可以再礦化的牙體組織，達(dá)到盡可能少地破壞正常牙體組織的目的［9］。

Carisolv 于2001 年進(jìn)入中國(guó)，并以“伢典”命名，是最常用的以次氯酸鈉為基礎(chǔ)的去齲試劑之一。Carisolv 味道有刺激性，軟化齲壞牙本質(zhì)速度慢，操作時(shí)間長(zhǎng)。2012 年加入了木瓜蛋白酶的CarisolvⅢ伢典凝膠出現(xiàn)，木瓜蛋白酶是一種具有殺菌抗炎作用的蛋白水解酶，因齲壞組織中缺乏可以抑制蛋白水解的血漿蛋白酶，因此可以?xún)H作用于齲壞組織，分解齲壞的膠原纖維，溶解壞死細(xì)胞；同時(shí)其成分中所含的氯胺T 還可通過(guò)釋放次氯酸鈉產(chǎn)生氯化作用，軟化齲壞牙本質(zhì)，分解部分齲壞膠原蛋白，有殺菌消毒作用［10］。同樣以木瓜蛋白酶為基礎(chǔ)的試劑還有Papacarie。相比車(chē)針機(jī)械去齲，化學(xué)機(jī)械去齲僅作用于感染牙本質(zhì)，可以盡量保留健康牙體組織，并在很大程度上避免了機(jī)械去齲帶來(lái)的壓力、產(chǎn)熱刺激，降低疼痛感，從而提高了患者的舒適度，但操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［10］。

去齲凝膠能夠有效去除玷污層，使牙本質(zhì)小管口開(kāi)放，利于粘接劑和樹(shù)脂滲入；去齲后牙本質(zhì)表面粗糙，凹凸不平，增加了有效粘接面積；同時(shí)可以增加牙體表面自由能和可濕性，更利于樹(shù)脂材料滲入，從而達(dá)到理想的粘接強(qiáng)度。葛風(fēng)華等［11］研究發(fā)現(xiàn)，伢典凝膠治療乳磨牙深齲后的并發(fā)癥，如繼發(fā)齲、充填物松動(dòng)、牙髓炎的發(fā)生率較傳統(tǒng)車(chē)針去齲明顯降低。但朱曉華等［12］研究表明，在相同粘接系統(tǒng)作用下，Carisolv 化學(xué)機(jī)械去齲和傳統(tǒng)車(chē)針去齲對(duì)牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度沒(méi)有明顯區(qū)別。AGGARWAL 等［13］獲得了同樣的結(jié)論，但該研究發(fā)現(xiàn)Carisolv中所含的次氯酸鈉能增加可再礦化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度，這可能與次氯酸鈉作用于牙齒膠原蛋白，從而使樹(shù)脂單體更易滲入牙本質(zhì)有關(guān)。

3 噴砂去齲的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響

空氣噴砂技術(shù)是通過(guò)壓縮空氣帶動(dòng)石英砂顆粒，高速?lài)娚涞叫枰幚淼难例X、金屬陶瓷材料等表面，產(chǎn)生沖擊和切削作用［14］。19 世紀(jì)50 年代初期，噴砂技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于口腔臨床治療；80 年代初，噴砂技術(shù)成為牙周去除污垢、菌斑及色素的常用方法。1994 年，KEEN 等將其應(yīng)用于粘貼正畸托槽前牙釉質(zhì)的表面處理。此外，噴砂技術(shù)還可用于牙體去齲備洞、全瓷修復(fù)體粘接前的表面處理等。

噴砂去齲時(shí)不產(chǎn)生振動(dòng)和熱量，更安靜、有效，而且只去除低于或與砂粒同等硬度的齲壞組織，從而使高硬度的健康牙體結(jié)構(gòu)得以保留。該技術(shù)去齲時(shí)基本無(wú)痛，易被患者接受。對(duì)于較厚的、有彈性的軟化牙本質(zhì)，砂粒會(huì)嵌入其表面無(wú)法有效去除，需要結(jié)合手動(dòng)器械去齲［2］。另外，噴砂去齲還存在呼吸道吸入砂粒的風(fēng)險(xiǎn)，有可能引發(fā)肺部疾病等，會(huì)對(duì)人體健康產(chǎn)生一定影響［15］。

目前研究認(rèn)為，噴砂去齲結(jié)合酸蝕處理對(duì)牙體的粘接效果較車(chē)針機(jī)械去齲好。張進(jìn)［16］研究發(fā)現(xiàn)，噴砂去齲后酸蝕30 s 可完全去除玷污層，噴砂處理過(guò)的釉質(zhì)表面很粗糙，類(lèi)似于酸蝕的效果，增大了粘接面積，有利于復(fù)合樹(shù)脂與牙面的粘接，其粘接力類(lèi)似或高于酸蝕處理組。靳凱璐等［17］研究認(rèn)為，噴砂去齲可產(chǎn)生類(lèi)似酸蝕的效果，但仍不如全酸蝕粘接系統(tǒng)的效果好；噴砂進(jìn)行窩溝齲處理后結(jié)合全酸蝕粘接系統(tǒng)能減少預(yù)防性樹(shù)脂充填的微滲漏，修復(fù)效果較傳統(tǒng)車(chē)針去齲更好。D'AMARIO 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，全酸蝕粘接系統(tǒng)結(jié)合噴砂預(yù)處理可以提高牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度。

4 鉺激光去齲的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響

鉺激光包括波長(zhǎng)2 780 nm 的Er，Cr：YSGG 激光和2 940 nm 的Er：YAG 激光，其波長(zhǎng)接近水（3 000 nm）和羥基磷灰石（2 800 nm）的吸收峰值。當(dāng)鉺激光照射于牙齒硬組織表面時(shí)，牙體組織中的水和羥基磷灰石會(huì)迅速吸收激光能量，同時(shí)組織表面溫度升高，組織內(nèi)的水汽化膨脹，產(chǎn)生微爆炸，從而使牙體組織破碎。

去齲過(guò)程中，鉺激光可精準(zhǔn)去除含水量較高的齲壞牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，較傳統(tǒng)車(chē)針去齲保留更多健康的牙體組織，并且不會(huì)產(chǎn)生振動(dòng)或壓力，噪音也較?。?8］。鉺激光治療過(guò)程中產(chǎn)熱少，對(duì)牙髓影響小，疼痛輕，可以減輕患者的恐懼心理，更適用于兒童齲病的治療［19］。此外，鉺激光還可應(yīng)用于牙體表面處理、牙齒脫敏治療、輔助去骨及軟組織相關(guān)疾病的治療，具有輔助止血、簡(jiǎn)化療程、提高治療成功率等優(yōu)點(diǎn)。但與傳統(tǒng)車(chē)針機(jī)械預(yù)備相比，制備相同大小的窩洞時(shí)鉺激光所需的時(shí)間更長(zhǎng)［18］。

鉺激光去齲后牙本質(zhì)小管暴露，有利于粘接劑滲入，形成樹(shù)脂突，從而提升了微機(jī)械固位力；同時(shí)牙本質(zhì)表面粗糙不規(guī)則，增加了粘接面積，有利于牙體與樹(shù)脂的粘接，從而獲得更好的粘接強(qiáng)度?；魰缘龋?0］在掃描電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，酸蝕劑能完全去除玷污層，并使玷污層下的牙本質(zhì)脫礦，使牙本質(zhì)小管管徑變大。因此，對(duì)于齲壞較深的窩洞，酸蝕可能會(huì)造成術(shù)后敏感癥狀。而激光不會(huì)造成牙本質(zhì)脫礦，激光處理后的牙本質(zhì)呈現(xiàn)出魚(yú)鱗狀及片層狀不規(guī)則外觀，在有效去除玷污層的同時(shí)，不過(guò)多破壞正常的牙體組織，符合微創(chuàng)治療理念。韓光政等［21］認(rèn)為，Er，Cr：YSGG 激光進(jìn)行粘接面預(yù)備后，牙本質(zhì)小管外露，使用自酸蝕粘接劑時(shí)樹(shù)脂容易滲入，形成樹(shù)脂突，獲得更強(qiáng)的微機(jī)械固位，可以提高自酸蝕粘接劑的 粘 接 強(qiáng) 度。SUBRAMANIAM 等［22］發(fā) 現(xiàn)，Er，Cr：YSGG 激光備洞后的乳牙和復(fù)合樹(shù)脂間的微滲漏與傳統(tǒng)車(chē)針備洞相比沒(méi)有顯著差異。但較高的激光照射頻率和照射時(shí)間可能導(dǎo)致牙本質(zhì)熔化和重結(jié)晶，使牙本質(zhì)組織的膠原纖維融合，減少粘接劑向纖維間隙和管間擴(kuò)散，反而對(duì)樹(shù)脂與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度產(chǎn)生消極影響，可能造成微滲漏的發(fā)生［23］。

5 超聲去齲的特點(diǎn)及其對(duì)充填材料與牙體粘接性能的影響

超聲去齲是利用工作尖的超聲振動(dòng)，將軟化的牙體組織去除的一種微創(chuàng)去齲方式。超聲工作尖去除齲壞時(shí)不易去除健康牙體組織，噪音小、產(chǎn)熱低，對(duì)牙髓刺激小，產(chǎn)生的疼痛感較傳統(tǒng)車(chē)針去齲更小，同樣適用于兒童齲病的治療［24］。超聲工作尖有獨(dú)特的半球形和不同的角度設(shè)計(jì)，只有工作面存在金剛砂涂層，面向鄰牙為光滑金屬面，可針對(duì)性地去除鄰面齲，保護(hù)鄰牙，降低去齲時(shí)醫(yī)源因素?fù)p傷鄰牙的風(fēng)險(xiǎn)［25］。對(duì)于靠近牙齦的齲壞，超聲去齲更具優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)車(chē)針去齲相比，牙齦損傷輕微［26］。但超聲工作尖成本較高，去齲備洞時(shí)間較傳統(tǒng)車(chē)針去齲更長(zhǎng)。

超聲去齲對(duì)牙體粘接性能的影響臨床上仍有一定爭(zhēng)議。吳茜等［27］研究發(fā)現(xiàn)，超聲去齲可有效去除齲壞組織，開(kāi)放牙本質(zhì)小管口，牙本質(zhì)表面粗糙不平，僅有少量玷污層散在分布，有利于增加粘接面積，可使復(fù)合樹(shù)脂與牙體間獲得良好的物理嵌合。王如玉等［28］認(rèn)為，超聲處理能去除部分牙本質(zhì)表面的玷污層，暴露牙本質(zhì)小管，從而增加通用型樹(shù)脂粘接劑的滲透深度以及粘接強(qiáng)度。ANJA 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)車(chē)針去齲相比，超聲去齲并未增加牙本質(zhì)與充填物間的微拉伸強(qiáng)度，因此認(rèn)為牙本質(zhì)表面粗糙度并不是影響粘接效果的惟一因素，其他因素如牙本質(zhì)表面的化學(xué)組成和物理參數(shù)也會(huì)對(duì)粘接強(qiáng)度造成影響。蔣林燕［30］對(duì)比了機(jī)械去齲、超聲去齲和化學(xué)機(jī)械去齲后乳牙窩洞的不同，發(fā)現(xiàn)機(jī)械去齲組的抗剪切強(qiáng)度強(qiáng)于超聲去齲，后者充填材料的邊緣微滲漏也更嚴(yán)重。

綜上所述，采用不同微創(chuàng)去齲方式備洞后牙本質(zhì)表面玷污層的厚度會(huì)發(fā)生變化，化學(xué)機(jī)械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲、超聲去齲后的牙本質(zhì)表面玷污層與車(chē)針去齲后相比均較少，且牙本質(zhì)表面粗糙不平，從而影響牙體與充填材料間的粘接性能。傳統(tǒng)機(jī)械去齲雖然舒適度較差，但在去齲效率和設(shè)備的使用上仍具有較大優(yōu)勢(shì)。以上幾種微創(chuàng)去齲方式能夠保留更多健康的牙體組織，提高患者舒適度，但對(duì)于提高牙體與充填材料間的粘接強(qiáng)度還有待進(jìn)一步研究。