鹽酸納布啡在無創(chuàng)正壓通氣中的應用及安全性研究

曾迎春 何佩娟 楊銀妹 張齊龍 胡小萍 章玉坤 杜凌燕 蔡源恩 賴語章

【摘要】 目的：探討鹽酸納布啡在無創(chuàng)正壓通氣中的應用價值及安全性。方法：選擇2020年1月-

2021年4月江西省胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的年齡≥18歲、需無創(chuàng)通氣、有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求的患者80例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組使用鹽酸納布啡，對照組使用咪達唑侖。比較兩組治療過程中重癥監(jiān)護患者的疼痛評估（CPOT）和Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）變化情況，比較兩組治療過程中生命體征指標，比較兩組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮發(fā)生率，比較兩組無創(chuàng)通氣有效率、氣管插管率，統(tǒng)計兩組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度及ICU入住時間。結果：觀察組治療4、6、12和24 h后CPOT評分及RASS評分均低于同期對照組（P<0.05）。治療2、24 h后及脫機24 h后，觀察組呼吸頻率、心率及平均動脈壓均低于對照組（P<0.05）。觀察組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組無創(chuàng)通氣有效率高于對照組，氣管插管率低于對照組（P<0.05）。觀察組無創(chuàng)通氣時間和ICU入住時間均短于對照組（P<0.05），無創(chuàng)通氣舒適度評分低于對照組（P<0.05）。結論：無創(chuàng)通氣治療時使用鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可以避免患者因不能耐受無創(chuàng)通氣而氣管插管，減少ICU入住時間，提高臨床治療效果。

【關鍵詞】 鹽酸納布啡 無創(chuàng)正壓通氣 疼痛評估 躁動鎮(zhèn)靜評分 無創(chuàng)通氣有效率 氣管插管率

Study on the Application and Safety of Nalbuphine Hydrochloride in Non-invasive Positive Pressure Ventilation/ZENG Yingchun， HE Peijuan， YANG Yinmei， ZHANG Qilong， HU Xiaoping， ZHANG Yukun， DU Lingyan， CAI Yuanen， LAI Yuzhang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -119

[Abstract] Objective： To explore the application value and safety of Nalbuphine Hydrochloride in non-invasive positive pressure ventilation. Method： A total of 80 patients aged ≥18 years， requiring noninvasive ventilation and requiring analgesia and sedation were selected from the intensive care unit of Jiangxi Provincial Chest Hospital from January 2020 to April 2021， according to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. The observation group was treated with Nalbuphine Hydrochloride and the control group was treated with Midazolam， the pain assessment （CPOT） and the Richmond agitation and sedation score （RASS） changes of the two groups during the treatment process were compared， and the vital signs of the two groups were compared during the treatment process， the incidence of hypoxemia， hypercapnia， hypocapnia， delirium and anxiety were compared between the two groups， the effective rate of non-invasive ventilation and the rate of tracheal intubation were compared between the two groups， the non-invasive ventilation time， non-invasive ventilation comfort and ICU stay time of the two groups were counted. Result： The scores of CPOT and RASS in the observation group were lower than those in the control group at 4， 6， 12 and 24 h after treatment （P<0.05）. After 2 and 24 h of treatment and 24 h after weaning， the respiratory rate， heart rate and mean arterial pressure in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of hypoxemia， hypercapnia， hypocapnia， delirium and anxiety in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The effective rate of non-invasive ventilation in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of tracheal intubation was lower than that in the control group （P<0.05）. The time of non-invasive ventilation and ICU stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the score of non-invasive ventilation comfort was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of Nalbuphine Hydrochloride for analgesia and sedation in non-invasive ventilation can prevent patients from intubating the trachea due to intolerance of non-invasive ventilation， reduce the time of ICU stay， and improve the clinical treatment effect.

[Key words] Nalbuphine Hydrochloride Non-invasive positive pressure ventilation Pain assessment Agitation sedation score Effective rate of non-invasive ventilation Tracheal intubation rate

First-author’s address： Jiangxi Provincial Chest Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.026

無創(chuàng)通氣已被廣泛應用于臨床，療效確切。但少數(shù)患者在進行無創(chuàng)通氣治療時會由于懼怕疼痛，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，導致治療失敗。因此，無創(chuàng)通氣期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是一個很重要的選擇[1]。但臨床上常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物易誘發(fā)呼吸抑制、低血壓、心率減慢等副作用，臨床應用具有一定局限性。鹽酸納布啡是一種強效鎮(zhèn)痛劑，具有κ受體激動和μ受體拮抗的功能，且并不產(chǎn)生成癮性，便秘和呼吸抑制等不良反應少，目前廣泛應用于兒科、婦科手術和重癥監(jiān)護病房[2]。本研究選擇重癥監(jiān)護室收治的年齡≥18歲、需無創(chuàng)通氣、有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求的患者80例為研究對象。對比觀察兩組臨床療效與預后，評定鹽酸納布啡在無創(chuàng)通氣中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性，以期提高無創(chuàng)通氣成功率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年4月江西省胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的年齡≥18歲、需無創(chuàng)通氣、有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求的患者80例。納入標準：需要行呼吸支持治療者;具備正常的交流及溝通能力，無精神疾病;肝、腎功能無異常。排除標準：需立即插管;嚴重低血壓（平均動脈壓<60 mmHg）;急性心肌缺血或心律失常、敗血癥、先前存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、胃腸道出血;對鹽酸納布啡或其他成分過敏者;妊娠期和哺乳期婦女。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，對入選者依次排序，選取隨機數(shù)字表中任意一數(shù)字，向左右上下任一方向連續(xù)寫下80個數(shù)字，代表80例患者，將隨機數(shù)字表中單數(shù)、雙數(shù)分別作為觀察組、對照組，兩組例數(shù)不相同時則用隨機方法調整，直至兩組例數(shù)相同，各40例。入組前患者監(jiān)護人簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均給予無創(chuàng)通氣以及常規(guī)抗感染、化痰、解痙平喘和營養(yǎng)支持等治療。觀察組將40 mg鹽酸納布啡（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20213459，規(guī)格：1 mL︰10 mg）加入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中，采用微量泵持續(xù)泵入，每日最大劑量160 mg。對照組患者在10 min內接受0.05 mg/kg咪達唑侖[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg（以咪達唑侖計）]負荷劑量，隨后持續(xù)輸注0.1 mg/（kg·h）咪達唑侖。兩組均根據(jù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度調節(jié)輸注速度。鎮(zhèn)痛目標為重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）評分<2分。鎮(zhèn)靜目標為Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分RASS評分-1～1分。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組治療過程中CPOT和RASS評分變化情況，比較兩組治療過程中生命體征指標，比較兩組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮發(fā)生率，比較兩組無創(chuàng)通氣有效率、氣管插管率，統(tǒng)計兩組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度及ICU入住時間。（1）CPOT包括面部表情、肢體活動、肌肉緊張情況、通氣依從性以及活動過程中的疼痛情況，得分為0分時可暫不繼續(xù)評估，得分為1～3分時需每日進行1次評估，4～6分需每日評估2次，7～10分需每日評估3次。（2）RASS評分為-5～4分，共計10個等級，其中得分為0分提示清醒平靜的自然狀態(tài)，分值越高躁動越厲害，分值越低提示鎮(zhèn)靜越明顯甚至處于昏迷狀態(tài)。（3）舒適度評定采用視覺模擬評分法（VAS），評分范圍0～10分，7分以上提示舒適度較差。（4）治療效果評價：患者臨床癥狀、體征及相關輔助檢查好轉，成功脫機24 h以上視為治療有效，未能成功脫機或病情惡化需氣管插管有創(chuàng)通氣支持視為無效或失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男23例，女17例;年齡18～50歲，平均（35.2±2.1）歲。對照組男22例，女18例;年齡18～50歲，平均（35.1±2.2）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療過程中CPOT評分和RASS評分變化情況比較 觀察組治療4、6、12和24 h后CPOT評分與RASS評分均低于同期對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療過程中生命體征指標比較 治療前，兩組呼吸頻率、心率及平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療2、24 h后及脫機24 h后，觀察組呼吸頻率、心率及平均動脈壓均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮發(fā)生率比較 觀察組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組無創(chuàng)通氣有效率、氣管插管率比較 觀察組無創(chuàng)通氣有效率高于對照組，氣管插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=29.463，P=0.000）。見表4。

2.6 兩組無創(chuàng)通氣時間、無創(chuàng)通氣舒適度及ICU入住時間比較 觀察組無創(chuàng)通氣時間和ICU入住時間均短于對照組（P<0.05），無創(chuàng)通氣舒適度評分低于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣指無須侵入性或有創(chuàng)性氣道開放技術，僅通過鼻罩、口鼻罩、全面罩、頭罩等連接呼吸機而實現(xiàn)的一種正壓輔助通氣技術[3]。具有臨床療效確切，顯著提高患者呼吸支持效率，提高存活率、減少甚至避免有創(chuàng)通氣所致并發(fā)癥、降低治療成本等作用，因其易于實施，并發(fā)癥少等被臨床醫(yī)師及患者廣泛認可，已成為一種十分有效的早期及緊急情況下的通氣支持手段[4]。然而無創(chuàng)通氣時鼻罩、口鼻罩、全面罩、頭罩等佩戴可能引起一定疼痛、不適和/或幽閉癥等而導致患者治療依從性降低，甚至拒絕進行無創(chuàng)通氣治療，導致最終需改行氣管插管等有創(chuàng)通氣[5-6]。對于此類患者，為避免插管的必要性，無創(chuàng)正壓通氣期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能是一個很重要的選擇[7]。目前針對無創(chuàng)通氣過程中使用的常用鎮(zhèn)靜藥物存在呼吸抑制、血壓下降等不良反應，不利于臨床推廣[8]。

本研究應用鹽酸納布啡進行無創(chuàng)通氣過程中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，比較兩組用藥過程中CPOT評分和RASS評分變化發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4、6、12和24 h后CPOT評分和RASS評分均顯著低于同期對照組。說明使用鹽酸納布啡能有效提高患者耐受度，降低躁動發(fā)生率。比較兩組治療過程中生命體征指標發(fā)現(xiàn)，觀察組治療過程中生命體征更為平穩(wěn)，提高治療安全性。觀察組低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、譫妄及焦慮的發(fā)生率均顯著低于對照組。說明使用鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，在一定程度上有利于提高無創(chuàng)通氣治療效果。觀察組無創(chuàng)通氣有效率高于對照組，氣管插管率低于對照組。說明無創(chuàng)通氣治療時使用鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可顯著提高無創(chuàng)通氣治療效果，降低改行氣管插管有創(chuàng)通氣的比例。觀察組無創(chuàng)通氣時間和ICU入住時間短于對照組，無創(chuàng)通氣舒適度評分低于對照組。提示無創(chuàng)通氣治療時使用鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對縮短呼吸機治療時間，早期轉出重癥監(jiān)護室有重要價值。

本研究觀察組使用的鹽酸納布啡為屬于臨床新型阿片受體激動-拮抗劑，其臨床鎮(zhèn)痛效價與嗎啡相當，但其對呼吸中樞的活性影響更小[9-13]，僅在單次使用劑量超過30 mg時出現(xiàn)較小比例的呼吸抑制，同時該藥物存在封頂效應，即超過一定劑量，呼吸抑制作用將不再加重[14-15]。鹽酸納布啡的消除半衰期長[16]，作用持續(xù)時間長達36 h，成癮性較小[17-19]，而且不影響胃腸道功能，惡心嘔吐及皮膚瘙癢等常見阿片類受體激動劑不良反應極少，已經(jīng)成功用于ICU輕中度疼痛患者的干預治療[20-21]。

綜上所述，無創(chuàng)通氣治療時使用鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可以避免患者因不能耐受無創(chuàng)通氣而氣管插管，減少ICU入住時間，提高臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文編輯：占匯娟）