張念志教授應(yīng)用龍膽瀉肝湯合升降散加減治療皮膚瘙癢癥驗案舉隅

李晶 張念志 汪詩清 朱笑笑

【摘 要】 皮膚瘙癢癥是臨床常見的皮膚病，多發(fā)于老年人，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療存在難以根治、不良反應(yīng)明顯的問題，而中醫(yī)藥治療因其不良反應(yīng)小、患者依從性高逐漸被廣泛運用，若辨證施治準(zhǔn)確，往往取得滿意療效。文章總結(jié)張念志教授辨證治療皮膚瘙癢癥的經(jīng)驗，張念志教授認為皮膚瘙癢癥早期常因正氣不足，外感風(fēng)、濕、熱邪所致，久病往往耗傷陰液，致陰虛、血虛、血瘀。臨證四診合參，對于濕熱型風(fēng)瘙癢，選用龍膽瀉肝湯合升降散治療療效確切。

【關(guān)鍵詞】 老年性皮膚瘙癢癥;濕熱證;經(jīng)方;名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0089-03

Application of ZHANG Nianzhi in Treating Skin Pruritus with Longdan Xiegan Decoction and Shengjiang Powder

LI Jing1 ZHANG Nianzhi2* WANG Shiqing1 ZHU Xiaoxiao1

1.Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China

Abstract：Skin pruritus is a common clinical skin disease， mostly in the elderly， modern medical treatment is difficult to cure， and obvious adverse reactions， and traditional Chinese medicine treatment is gradually widely used because of its small adverse reactions， high patient compliance， if the syndrome differentiation is accurate， often achieve satisfactory results. This article summarizes Professor Zhang Shenzhis experience in the treatment of skin pruritus based on syndrome differentiation. Zhang Shi believes that skin pruritus is often caused by deficiency of vital qi， exogenous wind， dampness and heat pathogens in the early stage. Long illness often consumes yin fluid， resulting in yin deficiency， blood deficiency and blood stasis. Clinical syndrome four diagnosis and reference， for damp-heat type wind itching， the choice of Longdan Xiegan Decoction and Shengjiang Powder treatment of significant effect.

Key words：Senile Skin Pruritus; Damp-heat Syndrome; Classic Prescription;? Experience of Famous Doctors

皮膚瘙癢癥是指無明顯原發(fā)性皮膚損害，而以瘙癢為主要癥狀的皮膚病[1]。常表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚瘙癢，癢無定處或局限于身體某些部位。反復(fù)搔抓后可見抓痕、血痂、色素沉著和苔蘚樣變等繼發(fā)性損害，甚至繼發(fā)感染引起毛囊炎、癤、淋巴結(jié)炎等[2]。本病多見于老年人，冬季及夏季好發(fā)，因其病程較長，易反復(fù)發(fā)作給老年人帶來巨大痛苦。一項包含13398人的大樣本調(diào)查研究顯示[3]，我國老年性皮膚瘙癢癥的總患病率為31.0%，不同年齡、地區(qū)人群患病率存在差異，隨著年齡的增長，患病率逐漸增高，并且北方地區(qū)患病率高于南方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗炎止癢鎮(zhèn)靜等對癥治療為主，常伴隨耐藥及色素沉著等不良反應(yīng)，而近些年來，中醫(yī)藥治療老年性皮膚瘙癢癥療效顯著，明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得應(yīng)用于臨床[4-6]?，F(xiàn)就張念志教授治療皮膚瘙癢癥驗案一則做相關(guān)探討，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機

皮膚瘙癢癥屬于祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)癢”“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”“血風(fēng)瘡”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥爸T痛癢瘡，皆屬于心”，唐代孫思邈《備急千金方》云：“癢證不一，血虛皮膚燥癢者宜……此乃脾虛所困?！薄吨T病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”明清時期，對于風(fēng)瘙癢的認識與當(dāng)今已大致相同，認為本病與風(fēng)、濕、熱三者相關(guān)。明《外科正宗》言：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無度，破流脂水，日漸沿開……?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“肝肺脾經(jīng)風(fēng)濕熱，久郁燥癢抓血津”，指出本癥是由肝脾肺經(jīng)濕熱，復(fù)受風(fēng)邪，內(nèi)外合邪，郁久耗傷陰液，致皮膚干燥瘙癢?！兜は姆ā吩疲骸爸T癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也。當(dāng)用滋補藥以養(yǎng)陰血，血和肌澤，癢自不作”，指出本癥因血虛不能容養(yǎng)肌膚所致?？偟膩碚f，皮膚瘙癢癥的病機可概括為虛實兩個方面，或因風(fēng)、濕、熱郁于肌膚，熱而微癢;或因血虛不能充養(yǎng)肌膚，生風(fēng)生燥作癢。張念志教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認為皮膚瘙癢癥多因衛(wèi)外不固，外受風(fēng)、濕、熱邪所致。風(fēng)為百病之長，或夾熱邪疏泄腠理，耗傷陰液，致皮膚干燥，失于潤澤作癢，或夾濕邪郁而化熱，浸淫肌膚作癢;若失治誤治，久病入絡(luò)，耗傷陰血，可生風(fēng)生燥，致瘙癢反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 臨床經(jīng)驗

2.1 標(biāo)本兼顧，補虛瀉實 張念志教授認為，老年人雖有臟腑精氣漸衰，氣血津液不足等生理特點，但不應(yīng)拘泥于虛證為主之病機，臨證不乏風(fēng)熱外襲、濕熱內(nèi)蘊等邪氣盛之表現(xiàn)。正如徐洄溪的《醫(yī)學(xué)源流論》所言：“天下有同一此病， 而治此則效， 治彼則不效……則以病同人異也。”若患者體虛，平素易感冒，抵抗力差，合并多種慢性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥，上覆鱗屑，或遍布血癡，常伴氣短乏力，舌淡苔薄脈細者，多為虛證。若患者平素身體狀況良好，無既往病史或基礎(chǔ)疾病較少，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢發(fā)紅，搔抓破潰后可見脂水淋漓，舌紅苔厚膩脈弦，或見瘙癢伴散在風(fēng)疹、風(fēng)團，肌膚甲錯，舌暗苔薄，脈澀者，多為實證。若患病日久，反復(fù)治療效果不佳，皮膚搔抓部位見鱗屑、血癡、肌膚甲錯，畏寒，心煩少寐者，多為虛實夾雜證。此時當(dāng)辨清標(biāo)本虛實，急則治標(biāo)，緩則治本。若為風(fēng)氣盛者，當(dāng)祛風(fēng)止癢，若為濕熱者，當(dāng)清熱利濕，若為血虛者，當(dāng)補血養(yǎng)陰，若為血瘀者，當(dāng)活血化瘀，若為虛實夾雜著，當(dāng)標(biāo)本兼顧，補虛瀉實。

2.2 瑾守病機，善用經(jīng)方 龍膽瀉肝湯出自何書，至今尚無定論，載于《中醫(yī)方劑大辭典》的第一首龍膽瀉肝湯標(biāo)注方源為《醫(yī)方集解》引《局方》，而有云此方根于《蘭室秘藏》，有議源于《婦人大全良方》。此方由龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、車前子十味藥物組成，現(xiàn)代醫(yī)家常加減治療帶狀皰疹、水痘、膿皰瘡、濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎等各種皮膚病[7]。升降散首載于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，系清代醫(yī)家陳良佐所創(chuàng)賠賑散易名而來，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、蜂蜜、黃酒六味藥組成，后世常去酒及蜂蜜，以入煎劑?，F(xiàn)代醫(yī)家常加減治療外感熱病、內(nèi)傷雜病、外婦兒等各種臨床病證[8]。 張念志教授瑾守病機，辨證施治，對于臨床辨為濕熱證的各類皮膚病，常用龍膽瀉肝湯加減清利濕熱。若有氣機升降失常、郁而化熱，或表里皆熱之病機者常配伍升降散，方中蟬蛻、僵蠶皆為蟲類藥，配伍姜黃、大黃可調(diào)暢氣機，宣發(fā)郁熱;配伍宣散解表藥物如荊芥、防風(fēng)等，則祛風(fēng)之效大增，兩方合用，共奏祛風(fēng)、清熱、利濕、宣郁之功。

2.3 注重調(diào)護，以人為本 中醫(yī)學(xué)尤重服藥后調(diào)攝，《素問·湯液醪醴論》提到：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也?！薄秱s病論》中明確提出了藥后服熱粥、覆被、溫粉撲之等調(diào)護方法。烏梅丸方后云：“禁生冷、滑物、臭食等?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺拆D藥之人不可食鹿肉，服藥必不得力……?！崩夏昊颊哂捎诩膊±_及家人忽視，常常合并煩燥、抑郁等負面情緒，加之缺乏正確的行為干預(yù)知識，服藥后療效往往不盡如人意。因此，臨證時生活調(diào)攝也不可忽視。相關(guān)研究[9]也表明，對老年皮膚瘙癢癥患者進行心理及認知行為干預(yù)， 能有效改善患者的臨床癥狀， 提高療效，并減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)。 張念志教授每每于診病后囑患者避風(fēng)寒、慎起居，避免辛辣刺激、生冷飲食。同時積極心理疏導(dǎo)，囑患者保持心情愉快，重視生活起居及皮膚護理，用輕拍代替搔抓，不淋浴過勤，穿著柔軟衣物，閑時可練習(xí)太極拳、八段錦等傳統(tǒng)保健運動。如此既能消除患者消極情緒，又能從日常生活中消除疾病誘因，對于提高臨床療效大有裨益。

3 驗案舉隅

患者馬某，女，84歲，2020年12月21日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘙癢4個月。患者4個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)皮膚瘙癢，四肢尤甚，伴口干。就診于皮膚科門診，予依巴斯汀片、地氯雷他定片、富馬酸酮替芬片口服、地奈德乳膏、哈奈德溶液外用后瘙癢癥狀稍減輕，但反復(fù)發(fā)作，為求中醫(yī)藥治療求診我科門診?；颊呒韧懈哐獕?、冠狀動脈性心臟病及骨質(zhì)疏松病史?？淘\：全身皮膚瘙癢、四肢尤甚，四肢可見散在紅色皮疹、抓痕、皮下瘀斑，口干，納可，寐一般，二便正常，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)瘙癢（濕熱證） 西醫(yī)診斷：①老年性皮膚瘙癢癥;②高血壓病;③冠狀動脈性心臟病;④骨質(zhì)疏松。治法：清熱利濕，祛風(fēng)止癢。處方以龍膽瀉肝湯合升降散加減。藥用：龍膽草10 g，車前草10 g，當(dāng)歸10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，淡豆豉10 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，知母10 g，姜黃6 g，法半夏9 g，荊芥10 g，炙甘草10 g。7劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月28日復(fù)診，面見喜色，自訴瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干好轉(zhuǎn)，納寐尚可，大便通暢。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，繼以清熱利濕，祛風(fēng)止癢為大法，上方去法半夏，加生地10 g、苦參3 g。14劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。囑患者暢情志，慎起居，調(diào)飲食，避免冷風(fēng)刺激，清淡飲食，忌食海鮮、魚蝦等易致過敏食物，不適隨診。后依上法加減調(diào)治2月，癥狀未再反復(fù)。

按語： 患者老年女性，無明顯誘因下出現(xiàn)皮膚瘙癢，四肢可見散在抓痕及皮下瘀斑，病程長達4個月之久，病因不明，診斷為老年性皮膚瘙癢癥。本案患者年邁，脾腎不足，氣血津液虧虛，肌膚腠理失于溫煦濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，加之秋冬季節(jié)氣候寒冷干燥，則易發(fā)病。若外受風(fēng)邪，加之嗜食辛辣腥發(fā)及肥甘厚膩之物，可致虛火內(nèi)生。脾虛生痰濕，濕郁日久又易化熱，如此風(fēng)、濕、熱三者合而發(fā)病，表邪不得疏散，里熱不得清，濕不得化，則癥狀反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)清熱利濕，祛風(fēng)止癢。方用龍膽瀉肝湯合升降散加減。方中龍膽草、車前草、梔子、澤瀉清熱利濕，柴胡、黃芩、知母、淡豆豉兼清里熱，當(dāng)歸、丹皮滋養(yǎng)陰血，蟬蛻、僵蠶合荊芥祛外風(fēng)，合半夏、柴胡、姜黃、梔子既能調(diào)氣機之升降，又能散表里大熱，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功。二診時苔膩不厚，去半夏，加生地、苦參增強養(yǎng)陰止癢之功。后依上法加減調(diào)治2月，結(jié)合家屬參與健康教育，臨床癥狀改善，未再反復(fù)。

4 小結(jié)

老年性皮膚瘙癢癥嚴(yán)重影響老年人日常生活及身心健康，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖治療方法眾多，但長期緩解療效欠佳。中醫(yī)藥治療以辨證為基礎(chǔ)，相對于單純西藥治療長期療效更為顯著，臨證若能靈活掌握經(jīng)方配伍，緊扣病機，往往收效甚佳。 張念志教授辨證治療各類內(nèi)科雜病時皆注重以人為本，配合患者體質(zhì)靈活選方用藥，處方精簡，療效確切，其臨床思路及用藥特點值得進一步學(xué)習(xí)及深入研究。

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（收稿日期：2021-05-29 編輯：黃麗君）