李延萍主任中醫(yī)師治療失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)

尚存蕓 張瑩 李延萍

【摘 要】 失眠是臨床常見、多發(fā)疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量及身心健康。目前治療失眠的方法繁多，以藥物治療為主，但因失眠的機(jī)制及影響因素復(fù)雜，臨床療效多不顯著，且具有一定的藥物依賴性，故而從中醫(yī)藥上尋求幫助。李延萍主任中醫(yī)師長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥臨床工作，治療失眠效果顯著。其臨證以“主癥”為綱，認(rèn)為失眠的病位在肝、脾、心、腎四臟，始終貫穿燮理陰陽之法，靈活運(yùn)用“調(diào)肝”“健”“脾”“安心”“益腎”四則，兼以清熱、化痰、祛濕、活血。

【關(guān)鍵詞】 失眠;李延萍;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249;R259?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）03-0082-03

Chief Physician Li Yanping’s Clinical Experience With Insomnia

SHANG Cunyun1，2 ZHANG Ying2 LI Yanping2△

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine ，Changsha 410208，China;

2. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Chongqing 400021，China

Abstract：Insomnia is a common clinical disease， which seriously affects people’s quality of life and physical and mental health. At present， there are many methods for the treatment of insomnia， mainly drug treatment， but the mechanism and influencing factors of insomnia are complex， the clinical effect is not significant， and has a certain drug dependence，so seek help from traditional Chinese medicine. Chief physician Li Yanping has been engaged in the clinical work of traditional Chinese medicine for a long time and has a remarkable effect in the treatment of insomnia. Its clinical symptoms are based on the “main syndrome”. It is believed that the disease of insomnia is located in the liver， spleen， heart and kidney， which always runs through the method of regulating yin and yang， and flexibly uses the four principles of “regulating the liver， invigorating the spleen， reassuring the heart and tonifying the kidney”， as well as clearing heat， resolving phlegm， removing dampness and activating blood circulation.

Key words：Insomnia; Li Yanping; Famous Doctors’s Experience

睡眠是人類生活中重要的組成部分，優(yōu)質(zhì)的睡眠可以保證機(jī)體的生理功能正常和穩(wěn)定[1]。失眠是臨床常見的癥狀，通常表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒、睡中早醒、睡中多夢(mèng)、醒后再難復(fù)睡、甚至徹夜不眠并兼有日間功能障礙[2]。當(dāng)睡眠的伊始與持續(xù)出現(xiàn)障礙，睡眠周長(zhǎng)與質(zhì)量不能夠滿足正常生理及社會(huì)功能時(shí)，失眠便成為困擾機(jī)體的一種疾病，我國(guó)約有近一半的人群存在不同程度的睡眠問題[3]。

重慶市名中醫(yī)李延萍長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治人群亞健康慢病管理，為碩士研究生導(dǎo)師、重慶市名中醫(yī)，師從已故重慶市名中醫(yī)李松齡，善于勤求古訓(xùn)，集眾家之長(zhǎng)，經(jīng)時(shí)相合，臨床治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著?，F(xiàn)將李延萍主任中醫(yī)師治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名

關(guān)于失眠，早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寢”“夢(mèng)”的記載，隨著時(shí)代的發(fā)展，在《難經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等諸多中醫(yī)經(jīng)典古籍中也有記錄。其中有“不寐”“目不瞑”“不得臥”“少睡”“無眠”等均是關(guān)于失眠的記載 [4]。

2 病因病機(jī)

李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為，失眠是在多因素復(fù)合影響下發(fā)生的，多與外感六淫、情志過極、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素相關(guān)。失眠雖然病因繁多，但究其病機(jī)變化，不外乎臟腑陰陽失調(diào)，虛者不養(yǎng)，實(shí)者受擾。《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”[5]李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為脾化生水谷，上奉于心，受藏于肝，充養(yǎng)腎精，可使心神得養(yǎng)，肝體柔和，腎精滋養(yǎng)。上焦心火為陽，下焦腎水為陰，陰陽互為之根，上焦陽氣能下降潛藏，與下焦陰氣相合，故而人能入睡;相火內(nèi)守，得心陽相助，則能熟睡;衛(wèi)陽上升，得腎精相濟(jì)，則能寤然。當(dāng)臟腑之氣有升無降，陽不入陰，陰不斂陽就會(huì)出現(xiàn)失眠。

3 以癥為綱，分臟論治

李延萍主任醫(yī)師在治療失眠中發(fā)現(xiàn)，患者多以某一特定表現(xiàn)就醫(yī)，其中難以入睡、眠淺易醒、睡中多夢(mèng)、易醒或醒后再難入睡、甚至徹夜不眠等為臨床常見癥狀。故在治療中常以“主訴”為綱，抓其主要癥狀，分臟論治，然后辯寒熱虛實(shí)，加以施治，從而可對(duì)癥下藥，受益良多。

3.1 入睡困難 李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為以入睡困難為主要癥狀的患者，其發(fā)病多與肝相關(guān)?！鹅`樞·本神》言“肝藏血，血舍魂”，魂寄于血，血藏于肝，魂能收舍，人可入眠。而多數(shù)入睡困難的人群多集中在子時(shí)足少陽膽經(jīng)循行的時(shí)間段，即23點(diǎn)至次日凌晨1點(diǎn)之間，而膽附于肝，互為表里，相互為用[6]。對(duì)于入睡困難型患者，李延萍主任醫(yī)師在臨證中結(jié)合子午流注理論，從肝論治，分清虛實(shí)，肝血虛而不得眠者多以酸棗仁湯為基礎(chǔ)方加減，輔以桂枝、白芍養(yǎng)陰柔肝;肝旺不得眠者多以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方加減，加以龍骨、牡蠣降逆平肝，肝郁不能眠者多以逍遙散為基礎(chǔ)方加減，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三者組成藥對(duì)以理氣疏肝。

3.2 睡中易醒 《素問·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”，認(rèn)為失眠與脾胃關(guān)系密切[7]。脾胃為中焦樞紐，氣血生化之源，可使清陽得升，濁陰得降，氣機(jī)調(diào)和，外邪無湊。脾氣調(diào)達(dá)，一方面，可使衛(wèi)氣行于陽，入于陰;另一方面，可使?fàn)I血得于養(yǎng)，斂于陽;神即安和，故而得臥。然脾氣升降失職，意不安舍于脾，或化源不足，血不充養(yǎng)于心，脾意與心神不安，陰陽嘈雜，故見夢(mèng)中易醒。病程日久，脾虛失運(yùn)，兼見痰濁內(nèi)生，痰為水邪，心火畏水，故可見易驚。李延萍主任醫(yī)師凡見易醒兼見心悸健忘者，常以歸脾湯為基方，同時(shí)運(yùn)用茯苓、茯神之藥對(duì)加強(qiáng)健脾安神之功，若病情較為嚴(yán)重，常合用安神定志丸益氣鎮(zhèn)驚;而對(duì)于痰濁擾心者，多在溫膽湯上化裁，以痞滿、納差、便溏等痰濁較重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰寧神，以痞滿、口苦、心煩等痰火較重者則多加入黃芩、茵陳清熱化痰。

3.3 睡中多夢(mèng) 《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》中言：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)?！闭J(rèn)為夢(mèng)的產(chǎn)生的機(jī)制是“魂魄飛揚(yáng)”[8]。心臥則夢(mèng)，當(dāng)心神失其所主，魂魄失于制約，人體會(huì)產(chǎn)生超出正常神志活動(dòng)的意識(shí)，表現(xiàn)為夢(mèng)。故而李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)心腎不寧，神失所主之時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為多夢(mèng)，其病機(jī)常常為陰盛陽虛。在治療上，多選用天王補(bǔ)心丹加減，并根據(jù)夢(mèng)境的不同，擇選藥物。對(duì)于夢(mèng)中易怒者，配以柴胡、白芍等調(diào)肝;對(duì)于夢(mèng)中易驚、易恐者，加重柏子仁用量，酌情加入赭石、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥;對(duì)于夢(mèng)中身重不舉者，合以半夏秫米湯以理脾安神。

3.4 徹夜不眠 對(duì)于失眠病情較重，甚至徹夜不眠的患者，李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為病位多在心腎。正如陳士鐸在《辨證錄》提出“人有晝夜不能寐，心甚煩躁，此心腎不相交耳”的觀點(diǎn)。心陽不能下通于腎，腎水失溫;腎陰又不能上濟(jì)于心，心火亢盛，陽不入陰，陰不斂陽，則夜不能寐。李延萍主任醫(yī)師治療此類患者，常常在交泰丸基礎(chǔ)上加入遠(yuǎn)志，取其補(bǔ)心益腎，通竅安神之功。對(duì)于脈必微細(xì)者，多合用黃連阿膠湯化裁，該類患者常常表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗等陰虛癥狀;而對(duì)于以情緒低落、軀體感覺異常者，多用柴胡加龍骨牡蠣湯或柴芍龍牡湯加減。此外，對(duì)于徹夜不眠或病程日久的患者，李延萍主任醫(yī)師認(rèn)為其多伴有血瘀之證，臨床善用川芎、丹參等藥物以活血化瘀，達(dá)到氣血調(diào)和的目的。

4 典型病例

病例1：馮某，男，37歲，2020年7月7日初診，患者訴眠差10余年，間斷口服右佐匹克隆片助眠，眠淺易醒，多夢(mèng)，伴有多汗、乏力，易疲倦，平素性格急躁，納可，偶有便溏，尿黃;舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。既往低血糖、心動(dòng)過緩病史，半年前行膽囊結(jié)石取出術(shù)。中醫(yī)辨證：不寐（痰火內(nèi)擾，心神不安證）。治以清熱化痰，健脾養(yǎng)心安神。方選溫膽湯合酸棗仁湯加減，處方如下：竹茹10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，酸棗仁20 g，知母6 g，川芎6 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，柴胡10? g，黃芩10 g，肉桂6 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2021年7月14日二診，訴易醒多夢(mèng)、疲倦感好轉(zhuǎn)，汗出減少，伴口苦，舌脈同前，較前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陳10 g，薏苡仁加量至30 g，再進(jìn)7劑。2020年9月29日三診，患者訴失眠好轉(zhuǎn)后，無汗出，自行停藥2月余，癥狀反復(fù)，見舌紅，胖大，苔黃膩，脈沉細(xì)，較二診方加入牡蠣20 g，合歡花10 g，囑患者按時(shí)就診，調(diào)理月余，諸證皆愈。

按語：本案以“眠淺、易醒、多夢(mèng)”為主癥，多責(zé)之于心、脾兩臟，且伴舌紅、苔黃膩、多汗等痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象，疲倦、乏力、便溏為脾虛之佐證，故而可辯證為痰熱內(nèi)擾，心神不安證。方選溫膽湯合酸棗仁湯以清熱除煩，養(yǎng)血安神。方中重用酸棗仁入心肝兩經(jīng)，取其甘平之性以安神助眠，薏苡仁一則健脾，二則利小便以除濕化痰，兩仁合用以安心脾。黃芩可清上焦之熱，燥中焦之濕，與柴胡相用，兼可清少陽之熱;知母滋陰清熱，竹茹清熱豁痰，陳皮、枳殼行氣化痰，半夏、茯苓健脾除痰，川芎可疏其血?dú)?。諸藥合用，共清痰熱，以安心脾，兼養(yǎng)肝血，輔以化瘀，令其氣血調(diào)達(dá)，而致和平，僅用七劑，療效顯著。二診加入茵陳以加強(qiáng)清熱利濕之功，恐炙甘草溫補(bǔ)燥熱，故而易甘草以清熱。然患者病程日久，非幾劑可愈，故需以月為期。但患者自行停藥，乃致癥狀反復(fù)，加入牡蠣質(zhì)重安神，以求效速。患者平素性急，以合歡蠲忿，解郁安神。后遵囑復(fù)診，繼服此方調(diào)理，可徹夜安睡，諸病皆愈。

病例2：王某，女，33歲，2020年9月30日初診，患者訴失眠1月余，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒，時(shí)有多夢(mèng)，伴有氣短、乏力、口干欲飲;易焦慮，便溏，小便調(diào)。月經(jīng)周期規(guī)律，量一般，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：不寐（肝郁脾虛證）。治以疏肝解郁，健脾安神。方選歸脾湯加減，處方如下：太子參30 g，黃芪25 g，白術(shù)5 g，茯苓15 g，茯神15 g，薄荷6 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，甘草6 g，白芍10 g，升麻6 g，益母草15 g，仙鶴草25 g，合歡花12 g，玫瑰花12 g，凌霄花12 g。上藥水煎服，每日分溫三服，口服7劑。2020年10月12日二診，患者訴多夢(mèng)次數(shù)減少、入睡較困難，然偶有睡中易驚，氣短乏力、口干欲飲明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。較前方加入遠(yuǎn)志5 g，石菖蒲10 g，再進(jìn)14劑，入夜寐安。

按語：《血證論》云：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝?！被颊咂剿厍橹疽子诓凰欤螝獬Ｊв谡{(diào)達(dá)，氣郁而致魂不入體，故而可見入睡困難;肝木易克脾土，脾傷升降失職、運(yùn)化不利，意不安舍于脾，故而見夢(mèng)中易醒，伴見氣短乏力、便溏。選用疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之逍遙散，以凌霄花、合歡花、玫瑰花三藥加強(qiáng)疏肝解郁之功，參、芪、術(shù)、草補(bǔ)益脾土，取歸脾之意，脾土不升多賴之于肝木不達(dá)，加一味升麻暢升木氣，脾土自愈。諸藥合用，肝脾同調(diào)，對(duì)證下藥，諸癥且輕。二診出現(xiàn)易驚之象，為脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰為水邪，心火畏水所致，故而較前方加入石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰寧神;連服數(shù)劑后可安然入睡。

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（收稿日期：2021-05-13 編輯：黃麗君）

基金項(xiàng)目：重慶市科研院所績(jī)效激勵(lì)引導(dǎo)專項(xiàng)項(xiàng)目（cstc2019jxj1130011）;李延萍名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（編號(hào)：cqzyymzygzs-001）。

作者簡(jiǎn)介：尚存蕓（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)藥治療。E-mail：1275615333@qq.com

指導(dǎo)老師：李延萍（1953-），女，漢族，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治亞健康的慢病管理及脾胃病、風(fēng)濕病的臨床研究。E-mall：840051779@qq.com