替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者療效及不良事件的影響比較

孔祥江

【摘要】 目的：比較替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）非血運(yùn)重建患者療效及不良事件的影響。方法：選擇2018年1月-2021年1月沈陽(yáng)二四五醫(yī)院收治的ACS非血運(yùn)重建患者180例為研究對(duì)象。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組（n=80）與對(duì)照組（n=100）。兩組均給予阿司匹林治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組給予替格瑞洛治療，對(duì)照組給予氯吡格雷治療。記錄比較兩組治療前及治療1、6個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）、B型腦鈉肽（BNP）;記錄兩組不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療前LVEF、LVEDD、BNP、PLT、cTnI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1、6個(gè)月后兩組LVEF、LVEDD、BNP、cTnI均較治療前顯著改善（P<0.05）;治療1個(gè)月后，觀察組BNP、cTnI均低于對(duì)照組（P<0.05），而兩組LVEF、LVEDD及PLT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、BNP及cTnI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組PLT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組出血及呼吸困難發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者心功能，減少心血管不良事件發(fā)生且未增加出血事件，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛 氯吡格雷 急性冠脈綜合征 心血管 不良事件

Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel on Efficacy and Adverse Events in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Non-revascularization/KONG Xiangjiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-057

[Abstract] Objective： To compare the effects of Ticagrelor and Clopidogrel on the efficacy and adverse events of non-revascularization patients with acute coronary syndrome. Method： A total of 180 patients with ACS non-revascularization treated in Shenyang 245 Hospital from January 2018 to January 2021 were selected as the research objects. According to different treatment methods， the patients were divided into observation group （n=80） and control group （n=100）. Both groups were treated with Aspirin. On this basis， the observation group was treated with Ticagrelor and the control group was treated with Clopidogrel. The left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， platelet count （PLT）， cardiac troponin （cTnI） and B-type brain natriuretic peptide （BNP） were recorded and compared between the two groups before treatment and 1， 6 months after treatment. The adverse events of the two groups were recorded. Result： There were no significant differences in LVEF， LVEDD， BNP， PLT and cTnI between the two groups before treatment （P>0.05）. LVEF， LVEDD， BNP and cTnI after 1 and 6 months of treatment were significantly improved compared with those before treatment in the two groups （P<0.05）; after one month of treatment， BNP and cTnI in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）， but there were no significant differences in LVEF， LVEDD and PLT between the two groups （P>0.05）; after 6 months of treatment， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVEDD， BNP and cTnI were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in PLT between the two groups （P>0.05）. The incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the incidences of bleeding and dyspnea between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with Clopidogrel， Ticagrelor can improve cardiac function， reduce cardiovascular adverse events and do not increase bleeding events in patients with acute coronary syndrome undergoing non-revascularization. It is safe and effective.

[Key words] Ticagrelor Clopidogrel Acute coronary syndrome Cardiovascular Adverse event

First-author’s address： Shenyang 245 Hospital， Shenyang 110042， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.013

急性冠脈綜合征（ACS）是一種發(fā)病率及死亡率均較高的心血管疾病，其1年及4年病死率分別為15%、39%[1-2]。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的根本原因，血小板黏附、活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及破裂后血栓形成的基礎(chǔ)，也是ACS發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病理過(guò)程，所以抗血小板藥物是ACS治療的主要手段，尤其對(duì)于拒絕或無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者更為重要[3-4]。氯吡格雷和阿司匹林的雙重抗血小板治療是ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板療法，但氯吡格雷治療效果在不同個(gè)體間存在變異性[5]。替格瑞洛是一種新型口服、可逆、直接作用的P2Y12抑制劑，研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上可降低心血管相關(guān)死亡率[6-7]，但亦有研究表明，替格瑞洛在亞洲患者中增加出血及缺血性事件的發(fā)生[8]。本文就替格瑞洛對(duì)ACS非血運(yùn)重建患者療效及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2021年1月沈陽(yáng)二四五醫(yī)院收治的ACS非血運(yùn)重建患者180例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACS（包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）未進(jìn)行血運(yùn)重建治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏或存在使用禁忌證;（2）肝腎功能障礙;（3）凝血功能障礙或有出血傾向;（4）惡性腫瘤;（5）精神疾病或其他不能配合本研究。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組80例與對(duì)照組100例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且患者或其家屬知情同意本研究。

1.2 方法 兩組均給予阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜爾醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）治療，入院后300 mg口服，次日起改為100 mg/次，1次/d，維持治療。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組給予替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20171037，規(guī)格：60 mg）治療，入院后180 mg口服，次日起改為90 mg/次，1次/d，維持治療;對(duì)照組則給予氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：Sanofi Winthrop Industrie，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20171237，規(guī)格：75 mg]治療，入院后300 mg口服，次日起改為75 mg/次，1次/d，維持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療1、6個(gè)月抽取空腹靜脈血化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行心臟超聲檢查。記錄比較兩組治療前及治療1、6個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）、B型腦鈉肽（BNP）;記錄兩組不良事件發(fā)生情況，包括心血管不良事件（再發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心血管死亡）、出血（包括需藥物/手術(shù)治療的嚴(yán)重出血、無(wú)法自行止血的鼻出血及皮膚瘀斑、牙齦出血等輕微出血[7]）、呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較則用χ檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，比較結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、既往病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組LVEF、LVEDD、BNP比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、BNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1、6個(gè)月后，上述各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善（P<0.05）;治療1個(gè)月后，觀察組BNP低于對(duì)照組（P<0.05），而兩組LVEF、LVEDD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、BNP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組PLT、cTnI比較 兩組治療前PLT、cTnI及治療1、6個(gè)月后PLT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組cTnI在治療1、6個(gè)月后均較治療前下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組均無(wú)致死性不良事件發(fā)生，經(jīng)相應(yīng)治療后緩解。觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組1例鼻出血，1例皮膚瘀斑，觀察組皮膚瘀斑1例，鼻出血3例，消化道出血1例，兩組均無(wú)致命性出血發(fā)生，兩組出血及呼吸困難發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

ACS是一種急性心肌梗死或缺血，通常由急性冠脈血流中斷引起，患者通常會(huì)出現(xiàn)胸痛或胸悶，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)非典型癥狀[9]。ACS治療包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、迅速開(kāi)始雙重抗血小板治療和抗凝治療等[10]。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件本質(zhì)上是血小板驅(qū)動(dòng)的過(guò)程，所以抗血小板藥物是ACS治療的主要手段，目前臨床使用的抗血小板藥物有3種不同類型，包括環(huán)氧化酶1（COX-1）抑制劑（阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷）及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗、替羅非班），在ACS的急性和長(zhǎng)期治療中，P2Y12受體拮抗劑被推薦用于預(yù)防缺血性事件[3，11]。

阿司匹林長(zhǎng)期以來(lái)一直是ACS患者抗血小板治療的基礎(chǔ)，通過(guò)降低血小板活化和聚集而發(fā)揮作用，其與氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療廣泛應(yīng)用于臨床[4]。氯吡格雷需要通過(guò)細(xì)胞色素450亞型介導(dǎo)的雙重氧化過(guò)程在肝臟代謝，最終轉(zhuǎn)化為其活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合，因此其發(fā)揮作用存在延遲，且易發(fā)生低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)[11]。替格瑞洛是一種新型的直接作用可逆P2Y12拮抗劑，與氯吡格雷相比具有更快、更強(qiáng)的抗血小板作用[12-13]。歐洲和美國(guó)指南建議，對(duì)于ACS患者，無(wú)論是否進(jìn)行血運(yùn)重建，替格瑞洛應(yīng)優(yōu)先于氯吡格雷[14]。有研究表明，P2Y12抑制劑在血栓形成、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特征以及出血并發(fā)癥傾向方面可能存在顯著的種族間差異[15]。李穎[2]研究表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療ACS非血運(yùn)重建高?；颊吒谛墓δ艿母纳疲踩行?，本研究亦得出相同結(jié)論。

LVEF、LVEDD、BNP、cTnI為反映心功能及心肌損傷的重要指標(biāo)，及時(shí)的藥物治療有利于減少心功能損傷，ACS造成的心肌損傷導(dǎo)致上述指標(biāo)升高。LVEF、LVEDD是心肌灌注的重要指標(biāo)，cTnI為急性心肌梗死的敏感性及特異性指標(biāo)，心功能障礙導(dǎo)致心室負(fù)荷增加使BNP升高[4，16]，本研究中兩組治療后上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，且接受替格瑞洛治療的觀察組改善效果更為明顯，表明替格瑞洛對(duì)心功能改善效果更為顯著，與鄭舒等[1]研究結(jié)果一致。PLT于治療前后及組間均無(wú)顯著差異，表明兩種藥物抑制血小板聚集但對(duì)PLT無(wú)明顯影響，與高燕等[5]研究結(jié)果一致，而黃英俊等[4]研究顯示，替格瑞洛治療的患者PLT下降更為明顯，可能與所選研究對(duì)象不同有關(guān)。在安全性方面，本研究中觀察組心血管不良事件發(fā)生率明顯更低，而兩組間出血及呼吸困難發(fā)生率并無(wú)明顯差異。文獻(xiàn)[17]表明，替格瑞洛在減少心血管不良事件發(fā)生方面更具優(yōu)勢(shì);文獻(xiàn)[18]表明，在亞洲患者中，使用替格瑞洛的患者有更明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，李穎[2]研究表明，替格瑞洛增加總體出血風(fēng)險(xiǎn)，然而并未增加主要出血事件（如致死性出血、需輸血的出血）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究并未對(duì)出血進(jìn)行分類研究且觀察時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期大規(guī)模臨床研究。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可改善急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者心功能，減少心血管不良事件發(fā)生且未增加出血事件，安全有效。本研究不足之處：隨訪時(shí)間較短缺乏長(zhǎng)期安全性觀察;樣本量小且樣本選取具有局限性，仍需長(zhǎng)期大規(guī)模臨床研究確定替格瑞洛長(zhǎng)期治療的有效性及安全性。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）