維持性腹透患者腹膜炎相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

黃翠婷　尹海鷹

【摘要】 從個(gè)體因素、疾病相關(guān)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、操作相關(guān)因素及其他相關(guān)因素六方面對(duì)維持性腹透患者腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，旨在探討國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，為防治腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)生提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 維持性腹透 腹膜炎 危險(xiǎn)因素

Research Progress on Risk Factors Related to Peritonitis in Patients with Maintenance Peritoneal Dialysis/HUANG Cuiting， YIN Haiying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -188

[Abstract] The risk factors related to peritonitis in patients with maintenance peritoneal dialysis were reviewed from six aspects， including individual factors， disease-related factors， laboratory indicators， operation-related factors and other related factors， in order to discuss the research progress at home and abroad and provide basis for prevention and treatment of peritonitis related to peritoneal dialysis.

[Key words] Maintenance peritoneal dialysis Peritonitis Risk factors

First-author’s address： Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.045

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）于1976年由Fried等首次開(kāi)展以來(lái)，經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，目前已經(jīng)成為終末期腎臟病的主要替代治療方式之一。PD具有眾多優(yōu)點(diǎn)，包括在操作上簡(jiǎn)便、居家治療的靈活性、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及保護(hù)殘余腎功能，越來(lái)越多的終末期腎臟病患者選擇PD替代治療。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是PD治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致PD患者技術(shù)失敗和死亡的主要原因之一[1]。雖然隨著PD技術(shù)的改進(jìn)，消毒方法的改良，PDAP患病率呈降低趨勢(shì)，但其還是PD患者退出腹透的重要原因。眾多學(xué)者對(duì)PDAP的影響因素進(jìn)行研究，所得結(jié)果不盡相同。因此，筆者對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 個(gè)體因素

1.1 年齡 針對(duì)年齡與PDAP的相關(guān)性，目前仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。日本學(xué)者Kotera等[2]通過(guò)對(duì)119例PD患者近10年的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡較大（≥65歲）的患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。與文獻(xiàn)[3-4]結(jié)論相同?？赡芘c高齡患者各方面機(jī)體機(jī)能下降，腹膜防御功能減退，聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙及動(dòng)作不協(xié)調(diào)等導(dǎo)致PD操作不當(dāng)，從而引起PDAP發(fā)生率增加。與之相反，Hu等[5]研究發(fā)現(xiàn)年齡小于55歲的患者更易發(fā)生PDAP。可能是由于年齡小的患者，社會(huì)活動(dòng)較多，依從性降低，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增高。與此同時(shí)，哥倫比亞學(xué)者通過(guò)對(duì)3 525名PD患者的隊(duì)列研究認(rèn)為，PDAP的發(fā)生率不因年齡而異[6]。關(guān)于年齡對(duì)PDAP發(fā)生的影響仍有待進(jìn)一步探究。

1.2 性別 性別與PDAP的相關(guān)性，目前存在相互矛盾的研究結(jié)果。葡萄牙學(xué)者針對(duì)449名PD患者的研究發(fā)現(xiàn)，在PDAP人群中，女性是PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]?？赡芘c女性生理結(jié)構(gòu)中，在生殖道和腹腔之間有一條潛在通道，易導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)。與之相反，Tong等[8]對(duì)PD治療超過(guò)10年的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)女性患者所占比例更高，女性被認(rèn)為是PDAP的保護(hù)因素。可能與女性遵醫(yī)行為好，更耐心更細(xì)心，操作中更注重細(xì)節(jié)等因素有關(guān)。諸多研究認(rèn)為男性是PDAP的危險(xiǎn)因素。澳大利亞學(xué)者See等[9]通過(guò)對(duì)2003年至2014年間所有澳大利亞PD患者的研究得出結(jié)論：男性患者更容易發(fā)生PDAP。與文獻(xiàn)[10-11]結(jié)論一致?？赡芘c男性患者依從性及個(gè)人健康習(xí)慣較差，及男性作為家庭支柱患病后仍需工作而受到環(huán)境影響有關(guān)。

1.3 文化程度 PD作為一項(xiàng)居家治療方法，需要患者具備一定的理解能力。韓國(guó)學(xué)者Kim等[12]通過(guò)對(duì)2000-2012年在首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行PD治療的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)初中或低學(xué)歷是PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面，可能因?yàn)楦呶幕潭然颊攉@取信息和處理信息的能力更強(qiáng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)信息理解更清晰;而患者文化程度低，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不充足的問(wèn)題更明顯。文化程度低的患者對(duì)醫(yī)囑的理解程度降低、依從性較差、無(wú)菌觀念淡薄、操作欠規(guī)范，從而增加PDAP的發(fā)生。

1.4 認(rèn)知障礙 近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注認(rèn)知障礙與PDAP的相關(guān)性。Liao等[13]利用改良后最小狀態(tài)試驗(yàn)（3MS）對(duì)5個(gè)省的PD患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙引起的記憶功能障礙與PDAP的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。可能與存在認(rèn)知障礙的PD患者存在執(zhí)行功能及記憶功能障礙，更容易在PD操作中出錯(cuò)，導(dǎo)致污染風(fēng)險(xiǎn)增加。與之相反，Shea等[14]認(rèn)為認(rèn)知障礙與PDAP的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。研究結(jié)論的差異，可能與研究者使用單一量表評(píng)估認(rèn)知功能、研究樣本量過(guò)小、未考慮PDAP的其他風(fēng)險(xiǎn)因素等內(nèi)容相關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究。

1.5 體重指數(shù) 體重指數(shù)是患者發(fā)生PDAP的獨(dú)立影響因素，高體重指數(shù)患者PDAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[10]，與See等[9]觀點(diǎn)相同。美國(guó)學(xué)者Obi等[15]通過(guò)對(duì)一家大型透析機(jī)構(gòu)15 573名PD患者的研究表明，肥胖患者與PDAP相關(guān)住院治療顯著相關(guān)。另有一項(xiàng)針對(duì)亞洲15個(gè)成人透析中心的研究表明，相對(duì)于體重指數(shù)<18.5 kg/m2的患者而言，體重指數(shù)≥35 kg/m2的患者PDAP風(fēng)險(xiǎn)高出3.3倍，體重指數(shù)每增加一個(gè)單位，PDAP的發(fā)生率將增加3%[16]?？赡苁歉唧w重指數(shù)患者出口處護(hù)理難度增加，皮膚褶皺增加，使得定植細(xì)菌數(shù)量增多，或是創(chuàng)口愈合不良，脂肪組織增加抗感染能力下降?？刂企w重是避免患者發(fā)生PDAP的重要方式之一。

1.6 吸煙史 目前吸煙已經(jīng)成為世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，煙草中含有大量有害物質(zhì)，對(duì)人類健康有諸多危害?；颊哂形鼰熓罚浒l(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10]。一項(xiàng)針對(duì)悉尼西部397名PD患者的回顧性隊(duì)列研究表明，吸煙者發(fā)生腹膜炎的概率是非吸煙患者的1.38倍[17]?？赡芘c吸煙影響機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)，煙草中的尼古丁等成分可抑制T淋巴細(xì)胞增殖、減弱巨噬細(xì)胞吞噬功能、降低抗體應(yīng)答，使機(jī)體免疫反應(yīng)降低。加強(qiáng)宣教，勸阻患者戒煙至關(guān)重要。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 糖尿病 相對(duì)于未合并糖尿病的患者而言，合并糖尿病患者發(fā)生PDAP的概率更高。沙特阿拉伯學(xué)者將2006年1-3月接受PD治療12年以上的患者納入研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病增加了PDAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。與臺(tái)灣學(xué)者針對(duì)514名PD患者所得的研究結(jié)論一致[19]。合并糖尿病的PD患者微炎癥狀態(tài)明顯增高，且糖尿病可引起血管壁損傷，導(dǎo)致腹膜纖維化等損害，造成有效腹膜表面積減小，嚴(yán)格控制血糖可降低PDAP的發(fā)生。在加強(qiáng)血糖控制的基礎(chǔ)上，規(guī)范胰島素的使用，對(duì)預(yù)防PDAP的發(fā)生可起到關(guān)鍵作用。

2.2 胃腸道疾病 胃腸道疾病是PD患者常見(jiàn)的病癥。易春燕等[20]前瞻性納入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的471例PD患者進(jìn)行胃腸道情況評(píng)估，其中，有82.2%的患者出現(xiàn)1種以上的胃腸道癥狀，30.2%的患者確診胃腸道疾病，通過(guò)Poisson回歸分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道疾病是PDAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Thomas等[21]研究結(jié)果一致。而胃腸道疾病的發(fā)生使患者面臨腸鏡等侵入性操作增加的風(fēng)險(xiǎn)。韓國(guó)學(xué)者已證實(shí)，腸鏡檢查會(huì)增加PDAP的風(fēng)險(xiǎn)[22]?？赡苁俏改c道疾病及侵入性操作引起微生物群向腹腔移位，使其代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素及細(xì)菌DNA穿過(guò)胃腸黏膜屏障，并造成腸系膜淋巴結(jié)感染，從而引發(fā)PDAP。

2.3 腹透導(dǎo)管相關(guān)感染 腹透導(dǎo)管出口處感染及隧道感染統(tǒng)稱為腹透導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致PDAP的主要原因之一。出口處感染及隧道感染均可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、膿性分泌物及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的現(xiàn)象。一般情況下，隧道感染常與出口處感染同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，病原微生物可沿隧道進(jìn)入腹腔，引起PDAP的發(fā)生[23]。對(duì)導(dǎo)管感染患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，通過(guò)藥敏試驗(yàn)可選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。若發(fā)生真菌感染，應(yīng)積極抗真菌治療的同時(shí)盡快拔除腹透導(dǎo)管，盡可能保護(hù)腹膜功能，利于治療結(jié)束后再次置管。亦可預(yù)防性應(yīng)用抗生素軟膏，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.1 C-反應(yīng)蛋白 C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）作為一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在發(fā)生感染時(shí)，可急劇快速增高，若機(jī)體內(nèi)CRP水平持續(xù)增高，可使患者處于微炎癥狀態(tài)。Su等[24]研究通過(guò)評(píng)估基線水平的CRP對(duì)PDAP的影響發(fā)現(xiàn)，若患者在PD的第一年內(nèi)CRP水平由低變高，患者1年后發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。高水平CRP是PDAP的危險(xiǎn)因素[25]。CRP監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為目前使用廣泛的PDAP早期診斷指標(biāo)。加強(qiáng)CRP水平持續(xù)監(jiān)測(cè)，為早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防PDAP的發(fā)生提供依據(jù)。

3.2 血清白蛋白 低血清白蛋白血癥是PDAP危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)已被廣泛接受[10，26-27]。研究表明，與血清白蛋白水平≥40 g/L的患者相比，低血清白蛋白（<30 g/L）患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6倍[16]。低血清白蛋白血癥的發(fā)生與長(zhǎng)期攝入蛋白質(zhì)及能量不足、腎小球?yàn)V過(guò)膜和腹膜丟失蛋白等因素有關(guān)。目前，低血清白蛋白血癥引起PDAP的發(fā)生機(jī)制尚在探討中。而高水平的血清白蛋白則成為PDAP的保護(hù)因素。在一項(xiàng)針對(duì)泰國(guó)1 169名成人PD患者的多中心回顧性隊(duì)列研究中，研究者對(duì)患者透析的3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白升高程度>0.01 g/L者，發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[28]。而血清白蛋白亦是患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估指標(biāo)，可以反映著患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。維持血清白蛋白的正常水平，開(kāi)展對(duì)學(xué)科合作，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，對(duì)PD患者而言至關(guān)重要。

3.3 血尿酸 尿酸在人體內(nèi)有雙重作用，一方面尿酸可作為抗氧化劑通過(guò)抗氧化作用保護(hù)機(jī)體，另一方面，高尿酸會(huì)促進(jìn)炎癥的發(fā)生。李慶根等[29]通過(guò)對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的PD患者發(fā)生PDAP情況的比較發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與PDAP顯著相關(guān)，隨著血尿酸水平增高，患者發(fā)生PDAP的概率增加。其發(fā)生機(jī)制主要包含：高尿酸血癥抑制體內(nèi)細(xì)胞CO的釋放，使CRP等炎癥因子釋放增多;另外，高尿酸血癥通過(guò)炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致腸壁通透性增加，腸道細(xì)菌容易進(jìn)入腹腔，增加PDAP發(fā)生率?？刂骑嬍?，減少嘌呤類食物的攝入，對(duì)降低血尿酸尤為關(guān)鍵。

3.4 殘余腎功能 殘余腎功能在一定程度上可以反映腹膜的炎性狀態(tài)，體現(xiàn)腹膜功能的變化，而PDAP的發(fā)生與腹膜功能密切相關(guān)。左晶晶等[30]通過(guò)對(duì)166例PD患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，PDAP組患者殘余腎功能水平較非PDAP組低，與文獻(xiàn)[4，31]結(jié)論相似。殘余腎功能可以清除PD患者體內(nèi)的部分毒素，分泌一定量的促紅素及活性維生素D3，亦能維持水、電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)血磷水平，防止血管鈣化，殘余腎功能水平下降，毒素堆積增加更易促使PDAP發(fā)生。

4 操作相關(guān)因素

4.1 操作人員 PD的換液等操作主要依賴于患者本人或家屬、保姆等輔助人員。研究認(rèn)為，與患者本人自行操作相比，輔助人員操作發(fā)生PDAP的概率更高，其發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.6倍[4]。究其原因，可能與輔助人員培訓(xùn)不足，及頻繁更換輔助人員等因素有關(guān)。近年來(lái)，越來(lái)越多患者選擇自動(dòng)腹膜透析（APD）治療，Ong等[16]發(fā)現(xiàn)，APD患者PDAP發(fā)生率降低57%?？赡苁茿PD操作減少了更換腹透液的次數(shù)，減少腹透管污染。順應(yīng)患者的需求，開(kāi)展對(duì)應(yīng)的護(hù)理及回訪，及時(shí)了解并滿足患者的需求，能增加患者治療的積極性并發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。

4.2 透析齡 有研究顯示，隨著透析齡的增長(zhǎng)，患者發(fā)生PDAP的風(fēng)險(xiǎn)增加[32]。可能與透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者腹膜防御功能下降等因素有關(guān)。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者在的無(wú)菌觀念及操作技術(shù)可能出現(xiàn)松懈，導(dǎo)致感染率增加。與之相反，陳瑾等[33]學(xué)者認(rèn)為隨著透析齡的增加，患者感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呈降低趨勢(shì)。得益于隨著透析齡的增長(zhǎng)，患者疾病知識(shí)及無(wú)菌操作等水平增加，減少感染。另有研究指出，長(zhǎng)透析齡（≥3年）是PDAP拔管和治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[34]。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)患者宣教，注重不同透析齡患者操作的考核及具有針對(duì)性的培訓(xùn)，能夠?qū)档蚉DAP的發(fā)生起到積極作用。

4.3 居住環(huán)境 PD是一種居家治療方式，治療過(guò)程中需要相對(duì)獨(dú)立的固定場(chǎng)所進(jìn)行操作。調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)PDAP發(fā)生率約0.28次/患者年，城鎮(zhèn)地區(qū)PDAP發(fā)生率0.19次/患者年，農(nóng)村地區(qū)PDAP發(fā)生率是城鎮(zhèn)地區(qū)的5.876倍[35]?？赡芘c城鄉(xiāng)患者間存在生活衛(wèi)生習(xí)慣、居住條件等差異有關(guān)。城市患者自我保健意識(shí)較農(nóng)村患者強(qiáng)，在生活衛(wèi)生方面更注重細(xì)節(jié)。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、農(nóng)村患者獲取疾病信息能力較低，且農(nóng)村患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)的比例較高，造成PDAP發(fā)生增加。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，增加農(nóng)村地區(qū)患者的家訪和居家指導(dǎo)，規(guī)范紫外線消毒燈的使用，將有利于減少PDAP的發(fā)生。

5 其他相關(guān)因素

5.1 季節(jié)變化 越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注季節(jié)變化與PDAP發(fā)生率之間的關(guān)系。針對(duì)不同國(guó)家、不同地域的研究，所得到的結(jié)果存在較大差異。香港地區(qū)的研究表明，PDAP發(fā)生率明顯升高的季節(jié)是每年的7、8月份，考慮與環(huán)境溫度和平均濕度變化有關(guān)[36]。韓國(guó)學(xué)者針對(duì)溫帶地區(qū)的研究結(jié)論與之相近，認(rèn)為PDAP最高發(fā)病率出現(xiàn)在7月份，而最低發(fā)病率出現(xiàn)在11月份[37]。Zeng等[38]通過(guò)蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，PDAP以夏季（6-8月）發(fā)生次數(shù)最高，其次是春季和秋季，冬季發(fā)生次數(shù)最低。可能是夏季溫度高，出汗增加，汗液聚集，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖增多。菌群活躍程度與季節(jié)變化密切相關(guān)，增加PDAP致病菌群及季節(jié)變化相關(guān)性的研究可為預(yù)防PDAP發(fā)生提供幫助。

針對(duì)PDAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究一直沒(méi)有停止，通過(guò)研究篩選出PDAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PDAP的發(fā)生提供參考依據(jù)。順應(yīng)精準(zhǔn)護(hù)理理念的要求，PDAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究為臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同患者采取具有針對(duì)性、個(gè)體化的治療及護(hù)理提供參照，利于保障患者利益、延長(zhǎng)患者生命周期、提高患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)PDAP危險(xiǎn)因素的研究中，不同研究中心的研究結(jié)論存在諸多矛盾。因此，為了更好地了解PDAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，防止PDAP的發(fā)生，仍需要開(kāi)展更大樣本量、多中心、多區(qū)域合作的研究。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：田婧）