關節(jié)牽伸聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點按壓治療神經根型頸椎病的療效觀察

俞孝勇 周 瑾 宋尚道

1 廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東省湛江市 524000； 2 浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院

頸椎病是導致殘疾的第四大原因，預后并不理想，近50%的患者癥狀呈持續(xù)性或反復性[1]。頸椎病根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)一般分為頸型、脊髓型、椎動脈型、混合型等幾大類型，其中神經根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)在各類頸椎病中發(fā)病率最高，占60%～70%[2]。神經根型頸椎病是椎間盤突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質增生或骨贅形成等原因在椎管內或椎間孔處刺激和壓迫頸神經所致[3]。臨床上常以藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等保守對癥處理。本文觀察了關節(jié)牽伸聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點按壓治療神經根型頸椎病，發(fā)現(xiàn)臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2019年8月在浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院康復科門診就診的神經根型頸椎病患者60例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組30例，男17例，女13例；年齡25～60(46.90±9.43)歲；病程1～11(5.77±2.57)個月。對照組30例，男15例，女15例；年齡27～58(47.87±8.56)歲；病程1～12(6.30±2.78)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考2008年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》中神經根型頸椎病的診斷標準：(1)具有典型的根性癥狀(手指麻木、疼痛)，其范圍與頸神經支配區(qū)域相一致；(2)壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；(3)影像學(X線、MRI)所見與臨床表現(xiàn)相符合。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①符合以上診斷標準；②年齡18～60周歲；③病程1～12個月；④對本研究知情同意，可配合治療。(2)排除標準：①合并頸部外傷、骨折、脫位、脊髓損傷；②合并脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、骨質重度疏松；③不能理解配合治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組采用肌筋膜觸發(fā)點按壓，治療師上方手扶患者頭額部，下方手以拇指觸診患者頸部，觸及局部有抽搐感肌肉條索，即為肌筋膜觸發(fā)點，按壓之患者感酸脹麻痛，逐漸加壓至最大耐受，持續(xù)30s后放松，再按壓兩回為一個觸發(fā)點按壓，依照以上程序從上而下尋找觸發(fā)點進行按壓治療。1次選擇8～10個觸發(fā)點進行按壓治療，每個點按壓3回，每回持續(xù)30s，每天1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察組在對照組基礎上加用關節(jié)牽伸，具體操作方法如下：(1)頸椎前屈牽伸：患者靠背坐位，治療師站于患者體側，上方手放于患者頂枕部，下方手按于上胸椎部固定脊柱，讓患者前屈至關節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于后枕部以牽伸頸部伸肌群，使頸部屈曲達到關節(jié)被動活動終末端；(2)頸椎后伸牽伸：患者靠背坐位，治療師站于患者體側，上方手放于患者前額部，下方手按于上胸椎部固定脊柱，讓患者后伸至關節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于額部以牽伸頸部屈肌群，使頸部后伸達到關節(jié)被動活動終末端；(3)頸椎側屈：患者靠背坐位，治療師站于患者后側，上方手放于一側顳部，下方手按于同側肩胛部固定肩部，讓患者側屈至關節(jié)主動活動終末端，囑患者完全放松后，治療師上方手垂直向下緩慢加壓于顳頂部以牽伸對側頸部側屈肌，使頸部側屈達到關節(jié)被動活動終末端；(4)頸椎旋轉：患者靠背坐位，治療師站于患者后側，上方手放于一側耳后枕骨部，下方手置于對側耳前下頜處，囑患者完全放松后，治療師雙手同時用力緩慢旋轉至關節(jié)被動活動終末端。以上程序要求動作柔和，隨時詢問患者情況，以患者耐受為度，上述動作要求持續(xù)牽伸30s，回到中立位，休息30s，如此重復5次為1組，每天1組 ，每周治療5組，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 (1)疼痛情況：采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)評分，即在一條長為100mm的直尺表示疼痛程度，“0mm”表示“0分”無痛，“100mm”表示“10分”最嚴重的疼痛。患者分別在治療前、治療后根據(jù)自身疼痛程度在直尺上做一標記，以作為該患者的疼痛分數(shù)；(2)功能情況：采用頸部功能不良指數(shù)(NDI)[4]評分，包括疼痛強度、自理能力、提物、閱讀、頭痛情況、注意力、集中程度、工作、乘車、睡眠和娛樂10項內容，每項評分0～5分，分數(shù)越高表示患者功能情況越嚴重。

2 結果

治療前2組患者VAS評分、NDI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者VAS評分、NDI指數(shù)均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分、NDI指數(shù)比較分)

3 討論

神經根型頸椎病的主要原因是退行性改變，退行性改變開始于椎間盤，并形成骨贅，并累及鄰近的軟組織結構[5]。癥狀包括姿勢異常而導致的關節(jié)正?；顒臃秶鷨适А⒓∪鈫栴}和頸部疼痛。隨著時間推移，病程進展，容易刺激或壓迫頸神經而出現(xiàn)神經根支配區(qū)域上肢麻木和放射痛。纖維束造影顯示[6]神經根型頸椎病患者神經根稀疏，纖維束破裂。存在病理學改變，難以運用保守治療直接處理病變神經根是治療的難點，也是預后較差的原因之一。因此筆者選擇對癥處理頸部疼痛、關節(jié)僵硬作為治療切入點。

頸部疼痛是患者就醫(yī)的最主要原因，常伴有肌筋膜觸發(fā)點的形成。肌筋膜觸發(fā)點是骨骼肌可觸及的緊張肌束纖維束中的一個超敏部位，其會嚴重限制肌肉的伸展和運動范圍。神經根型頸椎病患者常存在多個觸發(fā)點，這些觸發(fā)點可能是活躍的，或者是靜止的，在頸部肌肉觸診中可感受到局部抽搐感、條索狀的肌纖維束，按之有酸脹麻痛感。肌筋膜觸發(fā)點的形成機制目前尚不明確，Gerwin[7]假設為是交感神經活動亢進，誘導肌肉缺血引起肌肉的持續(xù)性收縮和物質釋放，繼而在肌肉中產生肌筋膜觸發(fā)點。也就是說肌筋膜觸發(fā)點周圍肌肉的持續(xù)性收縮增加了能量需求，引發(fā)了局部缺血，Simons[8]也持相同觀點認為肌筋膜觸發(fā)點周圍區(qū)域處于缺血狀態(tài)。局部缺血導致血液循環(huán)障礙，會使組織中氧氣、葡萄糖等營養(yǎng)物質供應減少，影響組織新陳代謝，致使局部緩激肽、P物質、前列腺素等疼痛過敏物質堆積，引發(fā)對牽伸敏感性增加的關節(jié)活動度受限和由于疼痛而沒有肌肉萎縮引起的肌肉無力。造成頸椎失穩(wěn)和異常應力改變。

肌筋膜觸發(fā)點按壓治療是利用外力在觸發(fā)點上施加一逐漸加重的壓力，直至患者疼痛達到可以忍受范圍，持續(xù)按壓30～60s，按壓治療可以抑制交感神經活動，使局部缺血再加重，等壓力解除后肌筋膜觸發(fā)點周圍區(qū)域內反應性充血，改變了局部組織的循環(huán)灌注，由于血液循環(huán)的改變，會加速疼痛過敏物質的消除，從而緩解疼痛癥狀。而且持續(xù)深度的按壓作用于過度緊張的骨骼肌纖維，能起到深層肌肉按摩牽伸作用，降低局部肌纖維高張力而緩解疼痛。

神經根型頸椎病患者由于神經局部受累，肌肉緊張，一般會呈現(xiàn)頸椎關節(jié)僵硬，即前屈、后伸、側屈、旋轉均有活動受限，特別是后伸活動常常受限，不能很好完成頸椎后伸，在本研究中發(fā)現(xiàn)患者多呈頸部前屈姿勢。頸部前屈姿勢使椎體間應力異常分布，頸椎前凸改變，頸椎連接結構超負荷，肌肉韌帶代償性、非正常過度緊張牽拉肥厚。牽伸的概念就是增加關節(jié)的運動范圍，拉伸粘連的關節(jié)囊和攣縮的關節(jié)周圍結構。在整個牽伸過程中，肌肉和肌腱不僅被拉伸，還被拉長，從而減少高爾基腱器官產生傷害感受或疼痛感。關節(jié)牽伸可以改善關節(jié)活動范圍，減輕施加在關節(jié)上的異常應力。Levoska等[9]研究每周牽伸配合熱療、按摩3次，共5周，可以使頸椎屈曲活動度提高14%，后伸活動度提高17%，并且頸部疼痛發(fā)生率顯著降低。另外，長期持續(xù)壓迫的神經根對機械刺激敏感，關節(jié)牽伸通過對頸椎關節(jié)各個方向的牽伸，使椎體后緣、鉤椎關節(jié)、椎間盤等椎間結構產生適宜機械刺激，刺激關節(jié)周圍的機械感受器，抑制傷害感受器而達到減輕疼痛作用。

綜上所述，關節(jié)牽伸聯(lián)合肌筋膜觸發(fā)點按壓治療神經根型頸椎病，能有效緩解頸部疼痛，改善頸部功能，值得臨床應用和推廣。但本研究也存在樣本量少，評價量表過于主觀化，療效未長遠追蹤等不足之處，下一步擬進一步擴大樣本量，引入客觀量化指標，延長隨訪時間等。