基于MDT融合教學(xué)法在分化型甲狀腺癌教學(xué)中的探索

孫云鋼

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東省廣州市 510280

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤。分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌90%以上，近年來其發(fā)病率迅猛攀升[1]。絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌侵襲性小，總體預(yù)后良好，但仍有15%～20%的患者臨床診治難度較大，僅靠單一學(xué)科常常難以得到全面診斷及規(guī)范化治療，因此需要多學(xué)科專家組成診療團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary team，MDT)制定基于循證證據(jù)的個(gè)體化診療措施[2]。而分化型甲狀腺癌臨床實(shí)踐也是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，許多醫(yī)學(xué)生經(jīng)過常規(guī)大堂課、實(shí)習(xí)及規(guī)培訓(xùn)練，仍不能熟練掌握分化型甲狀腺癌的診療常規(guī)[3]。目前國(guó)內(nèi)鮮有將MDT場(chǎng)景應(yīng)用于分化型甲狀腺癌臨床教學(xué)的報(bào)道。針對(duì)以上現(xiàn)狀，筆者基于分化型甲狀腺癌多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)，將基于案例學(xué)習(xí)(Case-based learning,CBL)、基于問題學(xué)習(xí)(Problem based learning,PBL)和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-based learning,TBL)三種教學(xué)法的相互融合進(jìn)行了嘗試和探討。

1 基于甲狀腺癌MDT的融合教學(xué)法構(gòu)建

1.1 人員組成 我院核醫(yī)學(xué)科于2018年組建了分化型甲狀腺癌MDT門診，旨在制定以病人為中心的個(gè)體化診治方案。參加MDT教學(xué)的學(xué)生來自見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生等多個(gè)醫(yī)學(xué)教育階段。MDT教學(xué)模式的核心指導(dǎo)老師均為科室教學(xué)主任，來自甲狀腺外科、病理科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放射科等多個(gè)學(xué)科。此外，根據(jù)患者病情及教學(xué)需求，核心協(xié)作小組還邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、放療科、骨科、神經(jīng)外科等科室的專家參加病例討論及指導(dǎo)學(xué)生。

1.2 目的 以學(xué)生為中心，通過MDT門診融合教學(xué)模式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生形成較為全面的分化型甲狀腺癌知識(shí)體系，培養(yǎng)其對(duì)分化型甲狀腺癌的臨床實(shí)踐能力，并提高其自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通、文獻(xiàn)檢索等多方面綜合能力和素質(zhì)。與此同時(shí)，各個(gè)?？评蠋煹膱?zhí)教能力也得到提升和拓展。

1.3 方法及內(nèi)容 將CBL、PBL、TBL三種先進(jìn)教學(xué)法融入MDT，圍繞分化型甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、腫瘤分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估、治療方法選擇及預(yù)后等內(nèi)容及相關(guān)進(jìn)展開展教學(xué)活動(dòng)。

2 基于甲狀腺癌MDT的融合教學(xué)法實(shí)踐探討

2.1 分化型甲狀腺癌教學(xué)現(xiàn)狀 在中國(guó)及全球其他許多國(guó)家，分化型甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，日益引起人們關(guān)注。分化型甲狀腺癌的臨床診療指南、技術(shù)手段及預(yù)后預(yù)測(cè)等也在不斷更新和優(yōu)化。然而，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)教材內(nèi)容較為滯后，而且臨床教學(xué)多以老師為主導(dǎo)的灌輸方式為主，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前醫(yī)療教育教學(xué)改革及充分培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的需求。此外，分化型甲狀腺癌的腫瘤分期、病情評(píng)估及規(guī)范治療涉及多個(gè)學(xué)科，MDT是高質(zhì)量臨床實(shí)踐的重要標(biāo)志。如何突破傳統(tǒng)教學(xué)束縛，將以學(xué)生為中心的教學(xué)方法融合到MDT情景中，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提升教學(xué)質(zhì)量，全面培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療綜合素質(zhì)和能力，是亟待解決的關(guān)鍵問題。

2.2 PBL、CBL及TBL的教學(xué)特點(diǎn) PBL是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育[4]。在PBL中，學(xué)生使用問題案例或場(chǎng)景中的“觸發(fā)器”來定義自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。隨后進(jìn)行獨(dú)立的、自我指導(dǎo)的學(xué)習(xí)，然后回到小組討論和完善所獲得的知識(shí)。通過PBL，學(xué)生不僅加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作、溝通和研究技能，而且提高了批判性思維和解決問題的能力，這是終身學(xué)習(xí)的必要條件。PBL側(cè)重于問題解決，常缺乏系統(tǒng)性，不利于醫(yī)學(xué)生建立全面的知識(shí)、能力和情感體系。

CBL是在PBL基礎(chǔ)上衍生發(fā)展而來、同樣以學(xué)生為主體的教學(xué)方式[4]。其特點(diǎn)是通過一個(gè)案例、問題或調(diào)查讓學(xué)生來獲取和鞏固相關(guān)知識(shí)、技能和觀點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中，盡管PBL和CBL有共同的目標(biāo)，但各有其獨(dú)特的特點(diǎn)。在PBL中，問題驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)生在課前不需要對(duì)學(xué)習(xí)主題有經(jīng)驗(yàn)和理解。而以CBL的教學(xué)模式，要求學(xué)生通過回憶之前的學(xué)習(xí)內(nèi)容來幫助解決臨床案例，以培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)。由于MDT是以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)的小組討論，所以CBL教學(xué)在MDT中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢(shì)。然而單純以CBL開展教學(xué)缺乏對(duì)知識(shí)的歸納總結(jié)，學(xué)生較難理解和掌握所學(xué)知識(shí)和技能。

TBL最初廣泛用于商學(xué)院課程中，近年來，它在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用逐漸增加[5]。TBL是一種結(jié)構(gòu)化的主動(dòng)學(xué)習(xí)和小組教學(xué)策略，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的課外準(zhǔn)備和課堂知識(shí)的應(yīng)用。學(xué)生被有策略地組成不同團(tuán)隊(duì)，在整個(gè)課堂上一起協(xié)作討論臨床問題。TBL有利于提高學(xué)生解決問題的能力，縮短了課堂時(shí)間，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，并培養(yǎng)他們團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力。由于TBL教學(xué)時(shí)間短，老師講授知識(shí)點(diǎn)較少，部分醫(yī)學(xué)生常難以把握教學(xué)內(nèi)容的重難點(diǎn)。

總之，基于以上三種教學(xué)模式的優(yōu)、缺點(diǎn)，將三者融合可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，有利于全面提升醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力。

2.3 教學(xué)過程設(shè)計(jì)與實(shí)施 基于甲狀腺癌MDT門診的教學(xué)過程分為三大板塊：課前準(zhǔn)備，知識(shí)考核和應(yīng)用討論。其中課前準(zhǔn)備分為精選病例、提出問題和分組三個(gè)部分。知識(shí)考核分為個(gè)體測(cè)試、小組測(cè)試、迷你講座和反饋四個(gè)部分。應(yīng)用討論分為觀摩、小組討論和老師總結(jié)三個(gè)部分。該過程將PBL、CBL、TBL三種教學(xué)法有機(jī)融合到MDT。

2.3.1 課前準(zhǔn)備：首先，指導(dǎo)老師根據(jù)教學(xué)大綱要求和教學(xué)主題，精心選擇用于MDT門診的甲狀腺癌病例，并且保證該病例資料齊全、難易適中，指定一名學(xué)生收集患者既往病史、手術(shù)經(jīng)過、病理結(jié)果、檢驗(yàn)檢查、影像學(xué)等臨床資料，做成PPT。老師根據(jù)MDT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，設(shè)置多個(gè)需要解決的啟發(fā)式問題，問題以“是什么”、“為什么”以及“怎么辦”等形式展開。所設(shè)置的問題應(yīng)從易到難、由基礎(chǔ)到臨床、層層遞進(jìn)，符合分化型甲狀腺癌臨床實(shí)踐思維邏輯。其次，遵循組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)的原則將學(xué)生分成3～5組，每個(gè)小組均按照年齡、性別、性格、知識(shí)背景、能力等因素的差異性劃分為固定小組，注重組內(nèi)的互補(bǔ)性和多樣化，既有利于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，組間亦可對(duì)比，可稱為學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)。分組是建立小組成員積極的相互依賴關(guān)系的起點(diǎn)。每組至少3名學(xué)生，并設(shè)置一個(gè)組長(zhǎng)，該組長(zhǎng)需專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、思維活躍，能發(fā)揮領(lǐng)隊(duì)的作用。最后，將問題通過微信群發(fā)布給各個(gè)小組，指定閱讀教材并要求掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)他們根據(jù)問題查閱和收集相關(guān)文獻(xiàn)資料。

2.3.2 知識(shí)考核：老師對(duì)醫(yī)學(xué)生的任務(wù)完成情況及知識(shí)儲(chǔ)備進(jìn)行考核，分為對(duì)個(gè)體學(xué)生的測(cè)試和小組的測(cè)試，老師及時(shí)給予反饋，學(xué)生同時(shí)可以為自己的答案進(jìn)行申訴，老師根據(jù)學(xué)生反饋和申訴情況舉行10min內(nèi)的迷你講座，以幫助學(xué)生理解和掌握教學(xué)內(nèi)容的重難點(diǎn)。測(cè)試內(nèi)容應(yīng)緊扣教學(xué)目標(biāo)及問題。在知識(shí)考核中，主體是學(xué)生，老師只是起到輔助和引導(dǎo)的功能。老師要作為學(xué)生思想的引導(dǎo)者，在學(xué)生遇到自己無法解決的問題，老師要進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和示范，使學(xué)生在老師的提示和輔助下能夠順利地進(jìn)行進(jìn)一步的討論。另外，老師要密切關(guān)注學(xué)生的反饋和申訴過程，避免出現(xiàn)學(xué)生似懂非懂，老師不聞不問的情況，這樣學(xué)生無法真正地掌握知識(shí)，融合教學(xué)模式也無法充分地發(fā)揮其作用。最后，學(xué)生在測(cè)試中的錯(cuò)誤答案應(yīng)及時(shí)給予糾正和解答，迷你講座應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，進(jìn)一步加深學(xué)生理解分化型甲狀腺癌相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)涵。

2.3.3 應(yīng)用討論：按照甲狀腺癌MDT門診的時(shí)間安排，各小組提前到達(dá)診室準(zhǔn)備觀摩及參與MDT討論全過程。首先由學(xué)生匯報(bào)患者的簡(jiǎn)要病史及需要解決的問題，其次甲狀腺外科指導(dǎo)老師對(duì)患者詢問病史及查體，根據(jù)患者病情及患者意愿，發(fā)表是否需要外科治療，如果需要外科處理則提出詳細(xì)的手術(shù)方案。病理科指導(dǎo)老師解讀手術(shù)病理特征及最新研究進(jìn)展，分析其對(duì)治療決策和預(yù)后影響。超聲科指導(dǎo)老師評(píng)估患者頸部淋巴結(jié)是否有可疑轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶是否有局部復(fù)發(fā)，提出是否需要穿刺活檢或隨訪觀察。影像科醫(yī)生指導(dǎo)老師則根據(jù)患者磁共振檢查結(jié)果，進(jìn)一步補(bǔ)充頸部淋巴結(jié)情況，并仔細(xì)解讀患者其他影像學(xué)檢查。核醫(yī)學(xué)科指導(dǎo)老師則綜合患者病情，提出是否需要131I治療及時(shí)機(jī)。其他學(xué)科的指導(dǎo)老師根據(jù)專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病情作相應(yīng)討論，并提出診治建議。各個(gè)學(xué)科指導(dǎo)老師之間也有相應(yīng)討論和意見交流。最后，由MDT組長(zhǎng)總結(jié)討論形成的診治方案并告知患者。會(huì)診結(jié)束后，各個(gè)專科指導(dǎo)老師根據(jù)病歷為觀摩的醫(yī)學(xué)生耐心解答和詳細(xì)分析。每個(gè)小組利用所儲(chǔ)備的知識(shí)開展課堂討論，包括小組內(nèi)和小組間的積極討論。各小組討論相同問題，各自提出解決方案，然后相互間進(jìn)行比較和反饋。最后，指導(dǎo)老師歸納總結(jié)，學(xué)生根據(jù)整個(gè)教學(xué)過程整理成學(xué)習(xí)小結(jié)。

3 基于甲狀腺癌MDT的融合教學(xué)法的意義

3.1 有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高綜合素質(zhì) 自主學(xué)習(xí)能力是指學(xué)生激發(fā)、創(chuàng)造自身學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，并且能對(duì)自我產(chǎn)生的學(xué)習(xí)行為進(jìn)行積極地、主動(dòng)地觀察、判斷、評(píng)價(jià)與反饋，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性的一種學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)過程[6]。醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)日新月異，醫(yī)生通常需要終身自主學(xué)習(xí)才能保持知識(shí)更新及臨床勝任力。因此，自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)生職業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。筆者基于甲狀腺癌MDT門診，創(chuàng)建了PBL、CBL、TBL三種教學(xué)法有機(jī)融合、以學(xué)生為主體、老師為輔助引導(dǎo)的新型教學(xué)模式，極大地弱化了傳統(tǒng)授課模式(Lecture-based learning，LBL)的“灌輸式”教學(xué)[7]，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，教學(xué)全程持續(xù)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。無論是PBL以問題為出發(fā)點(diǎn)，TBL以知識(shí)為出發(fā)點(diǎn)，還是CBL以案例為出發(fā)點(diǎn)，都能很好地促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、協(xié)作意識(shí)以及表達(dá)能力的提高。在課前準(zhǔn)備階段，首先設(shè)置了有別于理論大課堂、真實(shí)的分化型甲狀腺癌病例臨床實(shí)踐情景，極大激發(fā)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和積極性，精心設(shè)計(jì)了基于教學(xué)目標(biāo)的臨床問題，讓學(xué)生帶著問題和任務(wù)有目的地去閱讀材料，理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。在知識(shí)考核階段，學(xué)生自主不斷反饋分化型甲狀腺癌診治難點(diǎn)，老師反復(fù)耐心講解，提高了學(xué)生課堂參與度和知識(shí)獲得感。在討論應(yīng)用階段，學(xué)生和各個(gè)學(xué)科指導(dǎo)老師的良性互動(dòng)，提高了他們的自主思考問題和解決問題的能力。此外，融合教學(xué)法的小組討論提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和口頭表達(dá)能力。專科指導(dǎo)老師扎實(shí)的臨床基本功、過硬的診療技術(shù)、前沿的學(xué)術(shù)思維、與患者溝通的技巧和經(jīng)驗(yàn)，給醫(yī)學(xué)生樹立了良好的典范，讓他們充分認(rèn)識(shí)和理解患者的心理需求和反應(yīng)特點(diǎn)，培養(yǎng)細(xì)心、愛心和責(zé)任心，為將來成為合格臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

3.2 有利于提升醫(yī)學(xué)生分化型甲狀腺癌臨床實(shí)踐能力 醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)于DTC的規(guī)范診療能力，不僅有賴于醫(yī)學(xué)生熟練掌握生理學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等多個(gè)本科教材相關(guān)內(nèi)容，而且有賴于來自甲狀腺外科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射科、核醫(yī)學(xué)科等多個(gè)臨床專科老師的規(guī)范指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)生通過制作分化型甲狀腺癌患者臨床資料的幻燈片，提高了學(xué)生的病史采集能力及歸納總結(jié)能力。在課前準(zhǔn)備階段及知識(shí)考核階段，在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生進(jìn)一步鞏固和融會(huì)貫通分化型甲狀腺癌相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。在體格檢查方面，反復(fù)訓(xùn)練了醫(yī)學(xué)生對(duì)于頸部淋巴結(jié)的規(guī)范查體。通過全程觀摩多學(xué)科討論過程，串聯(lián)分化型甲狀腺癌相關(guān)知識(shí)，理解了DTC持續(xù)復(fù)發(fā)和難治性病灶的超聲、CT、磁共振、核素顯像的診斷特征，認(rèn)識(shí)了DTC手術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥，131I治療的時(shí)機(jī)以及其他治療方法，如內(nèi)分泌治療、放射治療、系統(tǒng)性治療等的決策過程。指導(dǎo)老師還針對(duì)病例相關(guān)的新理論、新知識(shí)和新技術(shù)進(jìn)行知識(shí)拓展，豐富了醫(yī)學(xué)生的診療思維?？傊?，基于多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)門診的融合教學(xué)方法，全方位訓(xùn)練和提升醫(yī)學(xué)生的DTC臨床實(shí)踐能力。

3.3 有利于提高指導(dǎo)老師的教學(xué)水平 以高質(zhì)量、高效率的MDT門診為支撐平臺(tái)，以真實(shí)而又復(fù)雜的臨床情景為切入點(diǎn)的融合教學(xué)，對(duì)于各個(gè)臨床學(xué)科指導(dǎo)老師提出了更高的教育教學(xué)要求。首先，老師要不斷提升自身師德修養(yǎng)，堅(jiān)持師德為上，以立德樹人為教育教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。其次，各?？评蠋熞粩嗵岣邔I(yè)理論和臨床實(shí)踐水平，掌握本專業(yè)發(fā)展方向及最新進(jìn)展，從而更好地為教學(xué)服務(wù)，讓學(xué)生受益。此外，MDT融合教學(xué)法的成功實(shí)施在于老師精心策劃教學(xué)模塊，潛心研究激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、熱情和自主學(xué)習(xí)的方法和舉措，積極引導(dǎo)學(xué)生，提高他們的提出問題和解決問題的綜合能力和素質(zhì)。最后，在融合教學(xué)過程中，通過與醫(yī)學(xué)生的良性互動(dòng)，老師可發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)自身教學(xué)的不足之處，進(jìn)而促進(jìn)規(guī)范教學(xué)，提升教學(xué)質(zhì)量。MDT教學(xué)法改變了以往的單一臨床科室的教學(xué)模式，指導(dǎo)老師不僅和學(xué)生進(jìn)行討論問題，而且老師之間也有討論，在為醫(yī)學(xué)生教學(xué)的同時(shí)，不同專科老師也在相互彌補(bǔ)和學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和臨床教學(xué)技能，形成良好的教學(xué)氛圍，不斷提升執(zhí)教水平。

4 結(jié)語

MDT最大化整合各個(gè)學(xué)科資源和優(yōu)勢(shì)，是促進(jìn)分化型甲狀腺癌個(gè)體化的規(guī)范化診治、保證醫(yī)療質(zhì)量和安全、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的有效途徑，已成為現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的領(lǐng)先診療模式?；诜只图谞钕侔㎝DT門診，將PBL、TBL及CBL三種先進(jìn)教學(xué)法相互融合，能夠真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生由“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，高效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的分化型甲狀腺癌臨床實(shí)踐能力，提高其綜合素質(zhì)，同時(shí)有助于提高?？浦笇?dǎo)老師的教學(xué)水平，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣。