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    構(gòu)建“高校—附屬醫(yī)院”同質(zhì)化臨床技能教學(xué)與評價體系探討*

    2022-11-28 14:48:19金桂蘭董瑩瑩朱國華
    醫(yī)學(xué)理論與實踐 2022年6期
    關(guān)鍵詞:同質(zhì)化醫(yī)囑標準化

    金桂蘭 董瑩瑩 袁 園 朱國華

    南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇省南京市 210046

    醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)重點及難點。近年來,各高校都不斷強化學(xué)生實踐環(huán)節(jié),提升臨床能力,雖然每所學(xué)校采取的教學(xué)模式有所差異,但最終目標是培養(yǎng)具有扎實的理論知識和技能,能夠正確處理臨床常見疾病,具有靈活的采集病史能力、快速的診斷決策能力和面臨復(fù)雜情況時嚴謹臨床思維的高素質(zhì)人才。我校在中醫(yī)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)中秉承“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)宗旨,加強臨床教學(xué)與醫(yī)療實踐的關(guān)聯(lián)性、互動性,強化醫(yī)教協(xié)同,尤其在運用虛擬仿真技術(shù)、標準化病人教學(xué)與考核、標準化醫(yī)囑運行、高校與附屬醫(yī)院同質(zhì)化教學(xué)考核方面積極探索,同質(zhì)化評價標準對提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力及崗位勝任力有較大促進作用。

    1 充分運用虛擬仿真技術(shù)

    1.1 運用多種現(xiàn)代技術(shù) 以我校國家級實驗教學(xué)示范中心為依托,多技術(shù)結(jié)合,發(fā)揮信息傳遞、信息質(zhì)量、信息成本和信息交流的優(yōu)勢,更好地將臨床教學(xué)的具體要求呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生,借助三維建模技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、三維交互技術(shù)等,將醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)目標要求必須具備的技能知識通過臨床病例的形式進行綜合訓(xùn)練(例如:無菌技術(shù)、四大穿刺術(shù)、置管術(shù)、洗胃術(shù)、吸痰術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、切開縫合術(shù)、腔鏡技術(shù)等),從而讓學(xué)生在病案引導(dǎo)下,訓(xùn)練臨床思維,掌握相關(guān)的知識技能。

    1.2 構(gòu)建臨床實踐課程體系 實踐課程體系遵循應(yīng)用型人才培養(yǎng)規(guī)律,改變實驗教學(xué)依附于理論教學(xué)的傳統(tǒng)觀念,對實踐課程進行優(yōu)化調(diào)整,形成了“基本技能訓(xùn)練、??萍寄苡?xùn)練、臨床思維訓(xùn)練、綜合技能訓(xùn)練”等課程;運用仿真模擬訓(xùn)練、虛實結(jié)合訓(xùn)練、真實環(huán)境訓(xùn)練等臨床實踐教學(xué)模塊,構(gòu)建“基礎(chǔ)性、??菩?、綜合性、設(shè)計創(chuàng)新性”實踐教學(xué)體系。為了更好地延伸課堂教學(xué)的效果,加強學(xué)校三基訓(xùn)練十分必要,反復(fù)利用虛擬仿真項目,訓(xùn)練學(xué)生臨床思維及熟練操作技能,多種教學(xué)手段結(jié)合,在臨床操作技能訓(xùn)練過程中盡可能做到標準化、規(guī)范化和同質(zhì)化,確保醫(yī)學(xué)生在崗位勝任力達標基礎(chǔ)上,培養(yǎng)一流醫(yī)學(xué)人才[1]。

    2 運用標準化病人及線上線下訓(xùn)練

    2.1 標準化病人(SP)訓(xùn)練 又稱模擬病人(Simulate patients,簡稱SP),指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。通常來說,SP本身不具備形成獨立的考試方法,不同于其他考核方法,它是許多臨床能力評估方法之一。SP克服了以往臨床教學(xué)中難以找到具有針對性病例的問題,難以重復(fù)多次使用的情況,可以根據(jù)教學(xué)需要,選擇合適病例,提高了考核的有效性。目前教學(xué)中,我們在完成對SP招募、培訓(xùn)、考核后,錄用合格SP進行教學(xué),通過SP示范教學(xué)及分組演練,訓(xùn)練學(xué)生臨床思維??己酥校總€考生都面對相同的SP病人和問題,避免了臨床上病人因病情不可多次被學(xué)生重復(fù)問診的限制,提高了評估結(jié)果的標準性。同時,SP可以作為評價者對受試對象做出真實合理的評判,更強化了過程評價。除了用于教學(xué)外,廣泛地用于本科生分階段考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試及各種技能大賽中。

    2.2 線上線下開放式訓(xùn)練及評價 學(xué)生根據(jù)訓(xùn)練計劃,通過預(yù)約平臺進行無人值守的自主訓(xùn)練,系統(tǒng)對訓(xùn)練過程全程記錄;學(xué)生根據(jù)操作規(guī)范對訓(xùn)練記錄進行相互評價,并以考核者對部分訓(xùn)練記錄的評價作為對照標準,判斷學(xué)生的評價能力,保證評價過程的規(guī)范性,實現(xiàn)師生互評、生生互評;系統(tǒng)將經(jīng)過評價的訓(xùn)練記錄作為學(xué)生臨床實踐技能訓(xùn)練的形成性記錄存儲,可隨時回溯、驗證;系統(tǒng)用戶均可以分享本校優(yōu)質(zhì)課程,實時在線交流、校校互聯(lián),并可同步其他院校訓(xùn)練計劃,共享訓(xùn)練及評價標準,同時用戶間互評開放。更多的互動將學(xué)生學(xué)習(xí)由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鳌?/p>

    3 運用標準化醫(yī)囑

    3.1 構(gòu)建“標準化醫(yī)囑”同質(zhì)化實習(xí)平臺 在后期臨床教學(xué)中實行“同質(zhì)化”教學(xué)是臨床教育的重點,對提升臨床帶教質(zhì)量,規(guī)范教學(xué)管理有較大幫助,但具體實現(xiàn)環(huán)節(jié)也需要克服一些困難。目前,一些地方高等醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中采取的方法和手段存在著一些與臨床培養(yǎng)人才目標不相吻合的情況,尤其是高校大量擴招以后,少數(shù)院校在實驗室面積、儀器設(shè)備、信息化、師資隊伍等方面出現(xiàn)一定的困難和薄弱環(huán)節(jié)。首先,實習(xí)生數(shù)量日益增加,而臨床師資數(shù)量相對較少,形成供需矛盾,帶教老師難以手把手同時間帶教一個學(xué)生;其次,臨床老師要面對繁重的門診、病房、會診等工作,很難保證能將大量的時間和精力投入到本科生、研究生臨床教學(xué)中;最后,帶教老師的教學(xué)水平參差不齊、專業(yè)能力和臨床思維模式也嚴重影響了學(xué)生“同質(zhì)化”培養(yǎng),在醫(yī)學(xué)生后期的臨床教學(xué)實踐中尤顯突出。通過教學(xué)探索,在查房帶教中實行“標準化醫(yī)囑”也是臨床教學(xué)重點之一。以常見病、多發(fā)病臨床路徑為基礎(chǔ),以科學(xué)論證及循證醫(yī)學(xué)為依托,構(gòu)建“標準化醫(yī)囑”同質(zhì)化平臺是臨床實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合最新診療指南,根據(jù)醫(yī)院實際情況,制定出一整套適合目前高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢、易于實施的診療“標準化醫(yī)囑”也是重要之舉。

    3.2 注重共性與個性,因病因人制宜 臨床帶教老師有了統(tǒng)一的診療“標準化醫(yī)囑”指導(dǎo),結(jié)合標準化診療模式,能夠使臨床醫(yī)師的診療水平達到“同質(zhì)化”水平,從而避免各類醫(yī)療差錯,便于實習(xí)醫(yī)師盡快熟悉工作流程,掌握重點環(huán)節(jié)?!皹藴驶t(yī)囑”的實施,也為實習(xí)帶教老師提供了明確的教學(xué)目標,便于人才培養(yǎng)。但是,因患者會有家庭、心理、社會等影響,病情兼夾有所不同、病情變化多端,瞬息萬變,因此,在“標準化醫(yī)囑”中注意考慮到個性情況適應(yīng)調(diào)整,在保證共性前提下注意人性變化,靈活處置,因病因人制宜。

    4 標準化評價

    目前在臨床帶教過程中部分帶教老師存在以下問題:(1)忽視學(xué)生在病例治療過程中的討論互動,沒有及時有的放矢地引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生發(fā)表自己觀點。學(xué)生僅僅變成了病程記錄或開單員。(2)忽視對學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng):帶教過程中帶教老師僅對疾病診治原則泛泛而談,不能仔細聆聽學(xué)生對病例的疑問,缺少對診治關(guān)鍵環(huán)節(jié)和鑒別診斷進行反復(fù)的答疑解惑,學(xué)生難以達到舉一反三的效果,更無益于思維拓展、批判性思維養(yǎng)成。(3)忽視對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng):學(xué)生缺乏對病例的系統(tǒng)分析總結(jié),對疑難病種束手無策,臨床獨立診治和應(yīng)急能力弱。因此,建立標準化評價手段非常必要。

    4.1 “評分標準”統(tǒng)一性 常見病、多發(fā)病臨床路徑的數(shù)量在不斷增加,按照國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局制定下發(fā)了23 個專業(yè)202個病種的臨床路徑,從而達到規(guī)范臨床診療、減少醫(yī)療差錯、控制不合理費用的目的[3]??己耸墙虒W(xué)過程中重要環(huán)節(jié),充分運用考核這一有效手段提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。在臨床考核過程中,評分標準的客觀合理對學(xué)生考核有指導(dǎo)作用,針對某一項臨床操作,如果有科學(xué)的“評分標準”,能夠使得帶教老師教學(xué)能力不斷提升,如臨床決策能力、臨床動手能力、溝通交流技巧、團隊合作能力、臨床教學(xué)水平、批判性思維等,能提高帶教質(zhì)量,提升帶教效率。實施基于“評分標準”教學(xué)方法,加強教學(xué)過程管理及教學(xué)效果評價,為“同質(zhì)化”臨床教學(xué)奠定堅實基礎(chǔ),提供方法借鑒。

    4.2 臨床帶教中規(guī)范性 在規(guī)范實習(xí)生及規(guī)培生教學(xué)管理方面,以人為本制定實習(xí)計劃,區(qū)別不同類別學(xué)生培養(yǎng)目標的差異,教研室與科教部門建立密切溝通和聯(lián)系非常重要,需要制定完善可行的教學(xué)評價制度和臨床能力考核細則,既防止出現(xiàn)學(xué)生多頭管理,目標難以實現(xiàn),又避免出現(xiàn)真空狀態(tài)。這樣,不同專業(yè)、不同帶教老師在面對指導(dǎo)不同學(xué)生同一種操作時,采用的教學(xué)計劃、管理規(guī)范及評分標準都是相同的,才能更好地實現(xiàn)“同質(zhì)化”[4]。

    4.3 技能考核全面性 技能考核是學(xué)生臨床能力檢測的有效手段,對臨床教學(xué)各個環(huán)節(jié)注重過程監(jiān)控。(1)基礎(chǔ)理論和技能考核:理論考試通常運用計算機進行,統(tǒng)一隨機從病例庫中抽取題目,統(tǒng)一時間筆試,自動閱卷。客觀結(jié)構(gòu)化(OSCE)技能考核:進行多站考試,站數(shù)設(shè)計根據(jù)每場考核目標來定,常規(guī)考核項目:問診技巧、體格檢查、病歷書寫、病例分析、檢查報告判讀、技能操作、醫(yī)患溝通、綜合技能等,臨床情景是每一考站基本特征,根據(jù)情景展示特定的臨床實踐技能,可由科教部門和輪轉(zhuǎn)科室共同組織[5]。(2)綜合表現(xiàn)評價:運用同質(zhì)化臨床實訓(xùn)與多站式考核云平臺進行系統(tǒng)訓(xùn)練考核。工作站為保證實時記錄、實時互評、實時互動,依托高性能高保真6路環(huán)繞錄播陣列設(shè)備,多角度多機位同時錄制技術(shù),保證訓(xùn)練過程360°全方位記錄,合成的6路視頻,當視頻播放在任意位置暫停后,能準確再現(xiàn)操作實況,采用緩存加載及斷點續(xù)傳技術(shù),視頻完整性有保障,形成了“客觀記錄、規(guī)范評價、可回溯存儲”的實踐技能教學(xué)與訓(xùn)練模式。

    綜上所述,構(gòu)建校院“同質(zhì)化”臨床技能教學(xué)與評價體系至關(guān)重要。國家中醫(yī)藥管理局 “關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施”明確強調(diào)加強學(xué)生中醫(yī)臨床培養(yǎng),加強中醫(yī)臨床技能培訓(xùn),充分運用信息技術(shù),制定項目評分標準,切實構(gòu)建以“評分標準”為重點的同質(zhì)化臨床帶教及考核平臺,總結(jié)探索出實用的校院一體化同質(zhì)化教學(xué)平臺[6]。同質(zhì)化教學(xué)平臺的初步構(gòu)建為進一步提高臨床帶教水平、改進臨教學(xué)方法,為本科生、研究生臨床實習(xí)及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定良好基礎(chǔ),對建立多層次考試平臺提供良好借鑒[6]?!巴|(zhì)化”的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要措施之一,隨之相適應(yīng)的教學(xué)手段、考核評價方式及師資隊伍建設(shè)仍需要不斷探索完善。

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