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    偶發(fā)輸尿管癌6例臨床分析

    2022-11-28 14:48:19
    關(guān)鍵詞:血尿膀胱癌輸尿管

    劉 杰 姜 博 寧 剛

    天津市第三中心醫(yī)院分院泌尿外科 300250

    輸尿管癌具有惡性度高、易復(fù)發(fā)、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。其預(yù)后與腫瘤的分級和分期密切相關(guān)[1]。又因其并不常見,臨床表現(xiàn)也少有特異性,極易被忽略,早期正確診斷率仍然偏低。我科2008—2019年收治的輸尿管癌患者中有6例是以其他疾病就診或住院,在其后的診療過程中偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管占位性病變,后經(jīng)進(jìn)一步檢查和手術(shù)后病理證實(shí)為輸尿管癌,這一情況應(yīng)引起足夠的重視。

    1 臨床資料

    本組輸尿管癌患者6例,男4例,女2例,年齡52~76(68)歲,其中3例為前列腺增生住院擬行手術(shù)治療,于術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)3次尿脫落細(xì)胞結(jié)果至少1次為陽性;1例因腎囊腫住院,IVU檢查顯示右側(cè)輸尿管下段充盈缺損;1例為急性單純性胰腺炎在常規(guī)檢查B超時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段低回聲影;1例為右側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤,住院后常規(guī)行IVU顯示同側(cè)輸尿管下段充盈缺損。本組均無肉眼血尿,但都有不同程度的鏡下血尿。CT檢查:在B超、IVU提示和指引下,5例顯示軟組織影,CT值12~68,平均48,另1例僅報(bào)告局部輸尿管壁略增厚。MRI檢查1例,提示輸尿管內(nèi)軟組織信號。3例行膀胱鏡檢查,均未見膀胱腫物,亦未見輸尿管口噴血和腫瘤組織突入膀胱。插入輸尿管導(dǎo)管逆行造影,2例顯示腫瘤遠(yuǎn)端杯口樣改變及充盈缺損,同時留取尿液檢查,均有鏡下血尿且脫落細(xì)胞陽性。

    2 方法與結(jié)果

    本組6例患者,有5例行手術(shù)治療。1例因同側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤住院的患者行腎癌根治術(shù)+輸尿管全長切除術(shù)及膀胱袖狀切除術(shù),2例行根治性腎輸尿管全長切除術(shù),2例行輸尿管腫瘤單純切除術(shù)+輸尿管端端吻合術(shù),1例前列腺增生患者因拒絕輸尿管手術(shù)也未行前列腺經(jīng)尿道電切術(shù),簽署知情同意書后出院。5例患者術(shù)后恢復(fù)均較為順利。病理結(jié)果:5例均為移行細(xì)胞癌(1例合并腎透明細(xì)胞癌),4例為低級別,1例為高級別。術(shù)后隨訪2~6年:1例腫瘤單純切除術(shù)后16個月局部復(fù)發(fā),同時合并膀胱腫瘤,再次住院,行腎輸尿管全長切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù);1例27個月后出現(xiàn)膀胱癌,行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);1例未手術(shù)者失訪,其余3例隨訪復(fù)查尿脫落細(xì)胞、B超和CT均未見復(fù)發(fā)證據(jù)。

    3 討論

    無癥狀或有與輸尿管癌局部或全身無關(guān)的癥狀而就診被診斷為輸尿管癌視為偶發(fā)輸尿管癌。輸尿管腫瘤不多見,同時因輸尿管壁薄,尤其肌層很薄,易被腫瘤穿透,而周圍淋巴豐富,極易發(fā)生轉(zhuǎn)移,故其預(yù)后與發(fā)現(xiàn)的早晚密切相關(guān)。低分級、低分期的原發(fā)輸尿管癌行保留腎臟的手術(shù)預(yù)后良好,故早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。如患者以血尿、腰痛或腎積水就診,往往已到中晚期,無論哪種治療方法效果均不理想,故對本病應(yīng)提高重視程度。

    尿脫落細(xì)胞檢查是重要的篩查手段(方法是留取清晨第2次尿,每天送檢1次,連續(xù)3d),并且可反復(fù)進(jìn)行。而使用吖啶橙染色熒光顯微鏡檢查可明顯提高陽性率。本組6例患者均用此法行脫落細(xì)胞檢查(其中3例為前列腺增生術(shù)前常規(guī)檢查,3例為懷疑輸尿管腫瘤而進(jìn)行的針對性檢查),3次結(jié)果至少有1次陽性或1次可疑,其中1例3次均為陽性,而且此檢查還可為日后隨診判斷復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

    B超因?yàn)楹啽恪o創(chuàng)已得到廣泛應(yīng)用,在輸尿管癌的診斷上亦有重要價值,但其檢查結(jié)果的可靠性和陽性率與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平密切相關(guān),也與患者當(dāng)時的狀況有關(guān),如肥胖、腹脹等。本組6例患者均在就診或住院后進(jìn)行了常規(guī)泌尿系B超檢查,僅1例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段低回聲影(16.7%),說明在沒有特異性癥狀的情況下,B超的陽性率并不高。但有3例在第1次檢查時提示了輕度腎積水,故B超仍然是重要的篩查手段。

    CT和MRI不但可以發(fā)現(xiàn)占位性病變,還可對浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷,對明確上尿路腫瘤分期有較大價值,但對無尿路積水或小病灶檢出率較低,而在發(fā)現(xiàn)病變后,做局部薄掃,檢出率明顯提高。不過,泌尿系CT雖具有良好的空間分辨率并能進(jìn)行薄層掃描,但仍無法在術(shù)前給出精準(zhǔn)分級和分期。IVU、逆行插管造影、膀胱鏡等檢查最好在基本明確病變準(zhǔn)確部位或高度懷疑病變存在后進(jìn)行,既能減少患者痛苦,又可提高檢查時的針對性。需要特別注意的是,輸尿管鏡檢查雖然是診斷輸尿管癌的常用手段,而且是唯一能夠取得病理結(jié)果的檢查方法,但有研究表明術(shù)前行輸尿管鏡檢查更容易發(fā)生膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。故周利群[3]建議對于懷疑輸尿管癌的患者,輸尿管鏡應(yīng)慎重選擇,影像學(xué)+尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性可不必行輸尿管鏡檢查,以減少術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。

    近年來,隨著CT尿路造影(CT urography,CTU)的廣泛應(yīng)用,CT薄掃、IVU、逆行輸尿管造影等有逐步被取代之勢。但因其放射線輻射劑量高、設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)用高,臨床上特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能取代其他檢查。更為重要的是,對每1例僅有鏡下血尿或輕度腎盂積水的患者都行CTU檢查顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

    偶發(fā)輸尿管腫瘤明確診斷后,如何處理才能達(dá)到損傷小、復(fù)發(fā)率低,仍需進(jìn)一步研究。無論是腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù),根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是輸尿管癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。一方面,輸尿管癌在術(shù)前往往沒有充分查明浸潤程度,可能低估某些腫瘤的分期,為了保留腎臟而只單純切除腫瘤可能因術(shù)后很快復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)失??;另一方面,在開放或內(nèi)腔鏡單純切除后,有15%~80%的患者將來會復(fù)發(fā)。如果術(shù)前實(shí)施了膀胱鏡檢查并取活檢,活檢結(jié)果即使為低級別亦不能作為保腎的依據(jù)。只有腫瘤位于孤立腎的集合系統(tǒng)、雙側(cè)上尿路的上皮腫瘤以及腎功能不良者才可作為保腎治療的絕對適應(yīng)證。同時,輸尿管癌術(shù)后容易繼發(fā)膀胱癌。胡益仙等[5]報(bào)告輸尿管癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的發(fā)生率為27.6%(16/58)。本組有2例行腫瘤單純切除術(shù)+輸尿管端端吻合術(shù),雖然術(shù)后病理結(jié)果均為低級別, 但1例術(shù)后16個月局部復(fù)發(fā)并出現(xiàn)膀胱癌而再次手術(shù),另1例術(shù)后27個月出現(xiàn)膀胱癌。分析這2例患者的診療資料,尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性本身就是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,也是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。之所以行局部切除的保腎手術(shù),前者主要是因?yàn)樾g(shù)中探查腫瘤較為局限且輸尿管壁未被浸潤、直徑僅為0.8cm,周圍淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移證據(jù);而后者因?yàn)橐话闱闆r不佳、不具備腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所必需的麻醉?xiàng)l件而只能行開放手術(shù),手術(shù)時間有明確限制。如果條件允許,仍應(yīng)盡可能行根治性腎輸尿管切除術(shù)。

    綜上所述,約60%的輸尿管癌患者確診時已處于進(jìn)展期,早期發(fā)現(xiàn)和治療既能提高保腎率,又能提高治愈率和生存率。而本組6例患者在發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤后所作的所有檢查和手術(shù)探查,均未見腫瘤穿透輸尿管,亦未見局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6例患者亦均未見同發(fā)的腎盂、膀胱和尿道的上皮癌。由于在臨床上,膀胱癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于輸尿管癌,B超等常用檢查手段對輸尿管癌又常出現(xiàn)假陰性結(jié)果,所以盡管這兩種疾病從組織學(xué)、病理學(xué)和臨床表現(xiàn)上都存在著高度的相似性,但相對于膀胱癌,輸尿管癌的早期診斷要困難得多。所以,無論患者以何種主訴就診或以何種疾病住院,對于有血尿(特別是僅有鏡下血尿)和/或有輕度腎積水者,除非找到確切病因,都要注意排除輸尿管腫瘤,并做進(jìn)一步檢查,尿脫落細(xì)胞和B超可作為最基本的檢查項(xiàng)目,即使結(jié)果為陰性也需定期復(fù)查,有條件的可行CTU或MRU;如尿脫落細(xì)胞陽性、B超提示單側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水,則必須高度警惕,做進(jìn)一步檢查。

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