營養(yǎng)支持聯(lián)合康復訓練對顱腦損傷患者術后康復的影響

趙凱聞 靳 崢

天津市環(huán)湖醫(yī)院 300350

顱腦損傷是一種嚴重創(chuàng)傷類型，患者由于腦組織受到重創(chuàng)，常伴有不同程度意識障礙，難以自主進食，加上機體處于高耗能、高反應狀態(tài)，極易導致機體能量供應不足，從而影響疾病預后[1]。營養(yǎng)支持是顱腦損傷患者的重要輔助治療手段，但以往傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)易導致患者腸黏膜屏障功能降低，造成患者腸道菌群失調(diào)，從而加大患者腸源性感染的發(fā)生率[2]。研究表明[3]，康復訓練對顱腦損傷患者術后肢體功能恢復具有較大的促進作用。本文旨在探討營養(yǎng)支持聯(lián)合康復訓練對顱腦損傷患者術后康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年12月接收的82例顱腦損傷患者。入選標準：(1)傷后6h內(nèi)入院；(2)均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實；(3)入院時格拉斯哥(GCS)評分3～8分；(4)經(jīng)手術或復蘇后循環(huán)穩(wěn)定；(5)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征；(6)首次置管；(7)家屬對研究知情同意。排除標準：(1)多發(fā)傷；(2)既往有消化系統(tǒng)疾??；(3)胃腸道解剖結構改變；(4)多器官功能衰竭；(5)精神障礙類疾病。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準。將82例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組男24例，女17例；年齡21～73歲，平均年齡(54.29±5.29)歲；GCS評分4～8分，平均GCS評分(6.14±1.12)分；車禍傷29例，墜落傷8例，銳器傷4例。觀察組男22例，女19例；年齡22～72歲，平均年齡(53.29±5.24)歲；GCS評分3～8分，平均GCS評分(6.13±1.11)分；車禍傷27例，墜落傷9例，銳器傷5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)降顱內(nèi)壓、抗感染、脫水、吸氧、吸痰等對癥治療，患者術后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，置管前10min靜脈注射10mg甲氧氯普胺(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020967)。對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管方式實施腸內(nèi)營養(yǎng)，操作者協(xié)助患者取平臥位，再將CH14-110復爾凱鼻胃管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2014第2661140號]包裝打開，使用引導鋼絲置于鼻胃管管道，采用石蠟對管道前中部分進行潤滑，緩慢將管道插入至預定長度,管道外端懸空約為40cm，妥善固定胃管，行X線腹部拍片，對置入管道的長度進行微調(diào)，以確保管道位于胃內(nèi)，鼻飼6次/d，150～200ml/次。觀察組則采用鼻空腸管營養(yǎng)支持聯(lián)合康復訓練。(1)鼻空腸管營養(yǎng)支持：根據(jù)患者具體情況采用間斷持續(xù)輸液泵泵入營養(yǎng)液，分為兩步，第一步按照傳統(tǒng)方法將管道送至胃內(nèi)，第二步再將管道送至空腸，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，頭部上抬40°，操作者右手握住CH10-145螺旋型鼻腸管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2014第2661139號],距患者鼻孔10～15cm處上舉起管道，使其呈90°弧形彎曲，用左手輕壓管道使其保持在患者鼻孔中，再根據(jù)患者的胃腸道蠕動緩慢送管，這一過程需嚴格遵循進—?！M—停的節(jié)奏，停的時候給予輕微阻力，避免管道退出，管道送至85～95cm時結束送管，并妥善固定管道。送管至70～80cm時需暫停操作，通過腸液抽吸試驗、負壓試驗、腸液引流試驗對管道位置進行初步判斷，再行X線攝片確定管道末端位置，對置入管道的長度進行微調(diào)，以確保管道在空腸位置上。鼻空腸管置入成功后，每4h用50ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次，定期檢查管道是否移位，管飼有渣的藥物前后再行沖管。(2)康復訓練。①體位康復干預：患者術后重視體位管理，使患者患肢處于功能位，患肢部位墊上軟枕，減輕患肢壓迫，降低疼痛感，同時每2h調(diào)整1次體位，防止肌肉萎縮和痙攣等情況出現(xiàn)。②關節(jié)康復訓練：由責任護士通過按、柔、搓、搖等手法對被動患者身體各關節(jié)穴位按摩，以刺激患肢部位血液流通；指導并協(xié)助患者就進行關節(jié)運動，包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)及跗跖關節(jié)等。③吞咽功能康復訓練：顱腦損傷患者術后常會伴有吞咽困難、飲水嗆咳等，為此，需及時通過洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應重點關注，并指導其早期吞咽功能訓練，調(diào)整患者飲食結構，情況嚴重者，可給予鼻飼營養(yǎng)。④語言功能康復訓練：顱腦損傷患者大多會出現(xiàn)大腦語言區(qū)受損，部分患者后期有可能出現(xiàn)運動性失語，為此，在患者術后需要給予必要的語言功能康復鍛煉，訓練內(nèi)容由簡單到復雜，如啊、呀、水杯、吃等簡單對話開始，再進行閱讀理解訓練，如簡單的讀報，最后對話訓練，增加患者綜合處理能力。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者的反流、誤吸、腹瀉、出血等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，其中胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管由口腔流出表示反流，有明顯的嘔吐、咳嗽等癥狀，且氣道中吸出胃內(nèi)容物表示誤吸，排出水樣便，每日排便次數(shù)超過3次表示腹瀉，負壓引流出咖啡色內(nèi)容物表示消化道出血[4]。(2)觀察兩組患者干預前、干預2周后的營養(yǎng)指標變化，采用全自動生化分析儀檢測，包含血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。(3)觀察兩組患者干預前、干預2周后上肢及下肢的功能變化。采用Fugl-Meyer量表(FMA)對兩組干預前后的上肢功能及下肢功能進行評價，分值越高表示肢體運動功能越佳[5]。

2 結果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，顯著低于對照組的19.51%(χ2=4.100，P=0.043<0.05)，見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組營養(yǎng)指標變化比較 干預后兩組PA及ALB水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標變化比較

2.3 兩組干預前后FMA評分比較 干預后兩組上肢、下肢功能評分均升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后FMA評分比較分)

3 討論

顱腦損傷多為外傷因素造成，致殘率較高，患者容易發(fā)生肢體功能障礙，嚴重影響其預后。腸內(nèi)營養(yǎng)是確保顱腦損傷患者術后康復的重要手段，但腸內(nèi)營養(yǎng)效果除了與患者的胃腸功能有關外，還與營養(yǎng)支持途徑的選擇密切相關[3]?？祻陀柧毷乾F(xiàn)代臨床治療的重要組成部分，康復訓練對顱腦損傷患者肢體功能的恢復具有積極促進作用[6]。鼻空腸管營養(yǎng)支持是一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，主要在患者小腸內(nèi)進行喂養(yǎng)，不但能夠滿足機體的能量供應需求，同時還能夠避免反流、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，有效保證營養(yǎng)支持安全[7]。研究表明[8]，對危重癥營養(yǎng)支持患者給予床旁留置空腸營養(yǎng)管干預，患者的各項營養(yǎng)指標改善幅度均顯著高于常規(guī)鼻胃管營養(yǎng)干預，且患者的營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，顯著低于常規(guī)鼻胃管營養(yǎng)干預的13.58%?？祻陀柧毰c營養(yǎng)支持對顱腦損傷患者術后康復具有重要意義。

本文結果顯示，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且觀察組PA及ALB水平上升幅度顯著大于對照組，表明鼻空腸管營養(yǎng)支持聯(lián)合運動康復訓練可以降低顱腦損傷患者術后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，改善患者營養(yǎng)狀況。分析認為，這主要因為鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠穿過胃部直接將營養(yǎng)液送至空腸中，有效減輕對胃部造成的刺激，減少食物反流與誤吸的風險，確保患者能夠攝入足量熱能、蛋白質(zhì)等，從而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者的傷口恢復；通過康復訓練，可以刺激神經(jīng)細胞的再生及神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建，促進患者運動功能恢復，降低患者致殘率。二者聯(lián)合使用可以達到進一步促進機體營養(yǎng)的吸收強化效果。此外本文結果發(fā)現(xiàn)，觀察組上肢、下肢功能評分均顯著高于對照組，表明通過營養(yǎng)支持聯(lián)合康復訓練可以促進顱腦損傷患者肢體功能康復。

綜上所述，對顱腦損傷患者采用鼻空腸管營養(yǎng)支持聯(lián)合運動康復訓練，能夠有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進肢體功能康復，具備臨床推廣價值。