非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用鈥激光與2μm激光的臨床效果對(duì)比

朱海冬

河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科 473000

膀胱癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，常表現(xiàn)為血尿及排尿困難等腫瘤壓迫癥狀，臨床多根據(jù)癌組織是否侵及肌層將膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)及肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中NMIBC在所有膀胱尿路上皮癌中占比75%～85%[1]，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)因其切口小、出院快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)外多部指南推薦為NMIBC腫瘤切除首選術(shù)式，但其利用電切鏡將癌組織分塊切除，不利于控制腫瘤擴(kuò)散及術(shù)后分期，且TURBT易導(dǎo)致膀胱穿孔、出血等并發(fā)癥，進(jìn)一步對(duì)手術(shù)療效造成影響。隨著激光技術(shù)在外科手術(shù)的應(yīng)用與拓展，鈥激光、2μm激光等激光切除術(shù)被逐步用于NMIBC治療中，有研究顯示鈥激光與2μm激光均較TURBT更有效實(shí)現(xiàn)腫瘤切除并抑制腫瘤復(fù)發(fā)[2]，但關(guān)于兩種激光效果對(duì)比的報(bào)道仍較少見(jiàn)，對(duì)此本研究選取我院94例NMIBC患者分別選擇鈥激光與2μm激光進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，以對(duì)比其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年2月因NMIBC于我院行膀胱切除術(shù)的94例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)膀胱鏡檢確診為NMIBC者；(2)T分期≤T2，可行手術(shù)切除者；(3)年齡<75周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)病灶或癌組織已浸潤(rùn)至肌層者；(2)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；(3)術(shù)前已存在淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。將94例患者隨機(jī)納入對(duì)照組及觀察組，各47例。對(duì)照組男32例，女15例；年齡35～73歲，平均(56.82±9.35)歲；病程1～20個(gè)月，平均病程(10.56±3.81)個(gè)月；T分期：T1期35例，T2期12例。觀察組男34例，女13例；年齡37～72歲，平均年齡(55.48±10.71)歲；病程1～18個(gè)月，平均病程(9.84±3.73)個(gè)月；T分期：T1期34例，T2期13例。2組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術(shù)中均取截石位，行腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯。觀察組行2μm激光腫瘤切除術(shù)：激光器為德國(guó)LISA公司2μm激光手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置激光功率為30～40W，并以550μm光纖進(jìn)行傳輸，將光纖自切除鏡通道伸入并探出約2mm，定位瘤體后自瘤體基底部周圍2cm行環(huán)形分層汽化，由黏膜直至膀胱外結(jié)締組織，并于結(jié)締組織與肌層之間伸入切除鏡以分離瘤體，若瘤體較大可分塊切割，隨后汽化創(chuàng)面以阻斷出血點(diǎn)，沖洗后結(jié)束手術(shù)；對(duì)照組采用鈥激光進(jìn)行切除操作：采用德國(guó)LISA公司醫(yī)用鈥激光手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置功率30～40W，術(shù)中切除操作同觀察組，術(shù)后常規(guī)留置三腔尿管，并于1周內(nèi)采用注射用鹽酸吡柔比星(深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105)40mg混合50ml生理鹽水行膀胱灌注化療，1次/周，連續(xù)治療8次，并于術(shù)后每3個(gè)月行膀胱鏡以檢查腫瘤殘余及復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間)及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、血塊填塞、尿漏)，術(shù)后2組均隨訪1年，比較2組無(wú)瘤生存期。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)用時(shí)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、術(shù)后尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 2組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及尿漏發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組血塊填塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組無(wú)瘤生存期比較 觀察組患者平均無(wú)瘤生存期為342.06d(95%CI為323.60～360.52)，與對(duì)照組的332.36d(95%CI為309.37～355.36)對(duì)比無(wú)明顯差異(Log Rank χ2=0.295，P=0.587)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組無(wú)瘤生存曲線對(duì)比

3 討論

TURBT、激光切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放式膀胱切除術(shù)，成為當(dāng)前臨床治療NMIBC常用手段，而激光相較電切環(huán)可有效避免電熱損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，但不同激光治療效果目前仍無(wú)確證，因此有必要對(duì)不同激光切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比以明確其治療效果。

既往TURBT通過(guò)高頻電刀對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除，并在切除后對(duì)出血部位進(jìn)行電凝以阻斷出血，由于腫瘤電切與組織電凝無(wú)法同步進(jìn)行，導(dǎo)致止血時(shí)間延長(zhǎng)，使術(shù)中出血增多，且電凝后組織表面形成結(jié)痂創(chuàng)面較厚，使血管阻斷不徹底，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲；鈥激光、2μm激光等激光切除術(shù)利用激光能量經(jīng)由光纖末端水分汽化傳遞至目標(biāo)組織，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)接觸切除，且可在切割的同時(shí)進(jìn)行出血點(diǎn)阻斷，從而有效降低術(shù)中出血，減小損傷[3-4]。本文結(jié)果顯示，2組術(shù)中出血量、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間比較均無(wú)明顯差異，但觀察組手術(shù)用時(shí)明顯短于對(duì)照組，分析原因在于，鈥激光為光源照射于鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光，可通過(guò)使光纖末端水分子汽化進(jìn)而將能量傳遞至組織實(shí)現(xiàn)無(wú)接觸切除，但其易引起光纖末端與組織粘連，需不斷清除，進(jìn)而影響手術(shù)時(shí)間，而2μm激光為連續(xù)切割，可有效防止組織粘連，從而保證切割速度，且據(jù)研究顯示，水的吸收峰在1.94μm，與2μm激光波長(zhǎng)更相近[5]，因此2μm激光切割過(guò)程中組織吸收更加完全，切割效率更高，且可明顯減少氣泡產(chǎn)生，從而防止手術(shù)視野受阻，提高手術(shù)效率。

膀胱穿孔及出血為NMIBC膀胱切除術(shù)后重要并發(fā)癥，既往TURBT利用電切鏡進(jìn)行切除時(shí)?？梢螂娏麽尫艧崃繉?dǎo)致患者黏膜組織損傷，且對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤進(jìn)行電切時(shí)，電切環(huán)路易刺激臨近閉孔神經(jīng)導(dǎo)致內(nèi)收肌群收縮，極易引起穿孔或出血，而鈥激光、2μm激光等激光切除術(shù)在切除腫瘤組織時(shí)不產(chǎn)生電場(chǎng)效應(yīng)，可避免刺激閉孔神經(jīng)，且激光相較電切刀對(duì)膀胱穿透力更小，可進(jìn)一步避免膀胱損傷，降低穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。本文結(jié)果顯示，2組閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，但觀察組血塊填塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示2μm激光相較鈥激光止血效果更佳，考慮與2μm激光切割更加平穩(wěn)有關(guān)，鈥激光為脈沖式間斷光波，其在組織切除時(shí)可能因光波抖動(dòng)等原因造成切割創(chuàng)面不平整，進(jìn)而導(dǎo)致組織毛細(xì)血管愈合不佳，影響止血效果，而2μm激光為連續(xù)光波，在切割時(shí)較鈥激光更易控制，進(jìn)而使切割更加平穩(wěn)精確，有利于血管愈合[7]。本文對(duì)比2組隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其術(shù)后1年內(nèi)無(wú)瘤生存期對(duì)比無(wú)明顯差異，提示兩種激光在抑制腫瘤復(fù)發(fā)方面療效相近，與程偉等[8]研究結(jié)論相符。

綜上所述，2μm激光與鈥激光應(yīng)用于NMIBC腫瘤切除中對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)的影響程度相近，但前者操作更為簡(jiǎn)便并能避免術(shù)后血塊填塞，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。