顱內(nèi)外搭橋術(shù)與開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及安全性觀察

安 瑩

河南省焦作市第二人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部 454150

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種腦部血管類疾病，多由腦部動(dòng)脈壓力過(guò)大致使血管壁膨出導(dǎo)致，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤雖然發(fā)病率較低，但該病的死亡率較高，且患者容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況，會(huì)使患者的健康受到嚴(yán)重威脅[1]。開(kāi)顱夾閉手術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段，可切除病灶組織，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)降低患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，影響患者的治療效果[2]。顱內(nèi)外搭橋術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可使患者的腦血流量上升，使血管臨時(shí)阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，減少病灶部位血管的血流壓力[3]。本文采用病例對(duì)照的方法，探究顱內(nèi)外搭橋術(shù)與開(kāi)顱夾閉手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年11月入住我院接受治療的68例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各34例。觀察組男16例，女18例；年齡56～77歲，平均年齡(60.92±7.17)歲；動(dòng)脈瘤直徑0.3～2.5cm，平均直徑(1.32±0.14)cm；原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)(Hunt-Hess)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組男17例，女17例；年齡57～78歲，平均年齡(61.16±6.62)歲；動(dòng)脈瘤直徑0.4～2.4 cm，平均直徑(1.34±0.15)cm；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者從發(fā)病到接受手術(shù)之間，時(shí)間不超過(guò)72h；患者無(wú)精神類疾病或神志不清；患者或患者家屬于知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外，患有其他惡性腫瘤；患者患有腦血栓等出血性腦血管疾??；患者伴有嚴(yán)重肝功能損傷；患者患有煙霧??；Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅳ級(jí)的患者。

1.3 方法 術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行內(nèi)容相同的常規(guī)治療措施，如給予尼莫地平等有抗血管痙攣效用的藥物。對(duì)照組患者行開(kāi)顱夾閉手術(shù)，全身麻醉，進(jìn)行常規(guī)器官插管，防止腦血管痙攣，靜脈滴注尼莫地平，并使用CT血管成像技術(shù)檢查患者病灶，采用翼點(diǎn)入路或眶外側(cè)入路。為患者鋪置無(wú)菌巾，將切口控制在6～9cm，依次切開(kāi)頭皮、頭部皮下組織及骨膜，翻轉(zhuǎn)皮瓣，對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，再銑下患者骨窗，切開(kāi)腦硬膜，沿腦裂分離至動(dòng)脈瘤部位，使用血管夾阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，分離動(dòng)脈瘤和粘連，選取合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，對(duì)其完全夾閉后需觀察瘤頸是否出現(xiàn)血管痙攣或出血，若無(wú)異常則留置引流管，從內(nèi)至外縫合創(chuàng)口，術(shù)后3～5h拔除引流管，手術(shù)結(jié)束。所有觀察組的患者手術(shù)前均使用非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)及數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查病灶部位，手術(shù)前均進(jìn)行球囊閉塞實(shí)驗(yàn)以評(píng)估患者遠(yuǎn)端支側(cè)循環(huán)代償能力。兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，第一組醫(yī)生充分考慮患者的CTA及DSA的影像學(xué)結(jié)果后，選擇的供血血管為顳淺動(dòng)脈主干或頜內(nèi)動(dòng)脈，選擇的橋血管為橈動(dòng)脈。從翼點(diǎn)開(kāi)顱，磨除前床突使大腦中的動(dòng)脈及眼動(dòng)脈近端頸內(nèi)動(dòng)脈M2端顯露，并暴露頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸部總動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端。供血血管為頜內(nèi)動(dòng)脈的患者，需斷顴弓，將部分顳肌切斷使部分上頜動(dòng)脈顯露；供血血管為顳淺動(dòng)脈的患者，將顳淺動(dòng)脈主干顯露于顴弓表面。另一組醫(yī)生對(duì)患者的前臂進(jìn)行切口取橈動(dòng)脈。將兩者吻合前，需給予患者1mg/kg的肝素鈉，使其全身肝素化，先端—側(cè)吻合橋血管—大腦中動(dòng)脈，行間斷縫合。頜內(nèi)動(dòng)脈吻合的患者，橋血管通過(guò)于顱窩低的缺損處，需使用美蘭標(biāo)記橋血管的一端，避免橋血管扭轉(zhuǎn)，后行頸總動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈主干或頜內(nèi)動(dòng)脈的端—側(cè)或端—端吻合，吻合結(jié)束后需檢測(cè)搭橋血管是否暢通，以及對(duì)患者進(jìn)行血管超聲，以評(píng)估搭橋質(zhì)量，橋血管通暢后需向患者靜脈注入1mg/kg魚精蛋白。將載瘤動(dòng)脈夾閉或結(jié)扎或?qū)?dòng)脈瘤孤立，需使用彈力繃帶壓迫血管以避免軟組織膨脹。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的手術(shù)完成情況，主要包括手術(shù)成功率、手術(shù)所用時(shí)間、住院時(shí)間等內(nèi)容。(2)觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，主要記錄內(nèi)容為腦血管痙攣、腦積水、水電解質(zhì)紊亂及泌尿系統(tǒng)感染等。(3)采用Glasgow評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，評(píng)估時(shí)間段為術(shù)后6個(gè)月，主要評(píng)估內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)、睜眼及語(yǔ)言，滿分15分，1～2分患者死亡；3～6分患者處于植物狀態(tài)；7～10分患者生活無(wú)法自理，為嚴(yán)重殘疾；11～13分患者生活基本自理，為輕微殘疾；14～15分患者只出現(xiàn)輕度障礙，對(duì)生活基本無(wú)影響，為恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)完成情況對(duì)比 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組(χ2=4.191，P=0.041<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后預(yù)后情況對(duì)比 觀察組恢復(fù)良好的患者數(shù)量多于對(duì)照組(P<0.05)，輕微殘疾的患者數(shù)量少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組嚴(yán)重殘疾、植物生存、死亡的患者數(shù)量比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要發(fā)病人群為中老年人，是目前引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活及生命安全[6]。有研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者從發(fā)病開(kāi)始的72h內(nèi)是最佳治療時(shí)間，若在該時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行治療，可顯著降低患者的病死率與殘疾率[7]。有學(xué)者指出，部分出現(xiàn)重要分支、伴有動(dòng)脈粥樣硬化以及無(wú)頸動(dòng)脈瘤的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，對(duì)其行開(kāi)顱夾閉手術(shù)的治療效果不理想，若對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞治療可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)供血量不足，可能出現(xiàn)的不良預(yù)后[8]，且顱內(nèi)外搭橋術(shù)在治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)還可保留可觀的顱內(nèi)血液供應(yīng)量。

本文結(jié)果表明，行顱內(nèi)外搭橋術(shù)患者的住院時(shí)間少于行開(kāi)顱夾閉手術(shù)的患者，手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著差距，說(shuō)明對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療中，行顱內(nèi)外搭橋術(shù)的恢復(fù)情況更好，考慮原因?yàn)轱B內(nèi)外搭橋手術(shù)創(chuàng)口較小，給患者的傷害較輕，所以恢復(fù)速度較快。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明顱內(nèi)外搭橋術(shù)對(duì)比開(kāi)顱夾閉手術(shù)有較高的安全性。觀察組患者預(yù)后情況對(duì)比中，恢復(fù)良好患者數(shù)量大于對(duì)照組，輕微殘疾患者數(shù)量小于對(duì)照組(P<0.05)，從數(shù)值上可以發(fā)現(xiàn)，行顱內(nèi)外搭橋術(shù)的療效相比開(kāi)顱夾閉手術(shù)而言更高，考慮原因?yàn)轱B內(nèi)外搭橋術(shù)可為患者保留足夠的顱內(nèi)血液供應(yīng)量，且對(duì)患者傷害較小，所以恢復(fù)良好的患者顯著多于行開(kāi)顱夾閉手術(shù)患者。

綜上所述，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者而言，相較于開(kāi)顱夾閉手術(shù)，行顱內(nèi)外搭橋術(shù)可有減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并提高治療有效率，改善恢復(fù)情況，值得臨床治療中推廣。