回授法在經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)后的應(yīng)用

黃道瓊， 沈小葉， 劉 駿， 劉月娥， 陳 瑜

惡性梗阻性黃疸常由膽管本身或局部惡性病變阻塞或壓迫膽管引起膽汁淤積，出現(xiàn)皮膚黃疸、瘙癢及肝功能損傷。惡性梗阻性黃疸患者由于血清膽紅素升高，導(dǎo)致肝功能明顯異常，全身耐受性較差，往往難以承受外科手術(shù)治療。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTBD）因?yàn)槭中g(shù)便捷，成功率高，目前已廣泛應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的臨床治療［1］。術(shù)后放置外引流管或內(nèi)外引流管，留置時(shí)間7 d～1年［2］，部分患者需要持續(xù)引流甚至終身帶管。長(zhǎng)期帶管給患者日常生活帶來諸多不便，而且隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，PTBD術(shù)后常見并發(fā)癥如膽管感染、膽汁外滲、引流管移位、堵塞、脫管等［3］，發(fā)生率高達(dá)17.2%～39.5%［4］，不僅影響治療效果，而且造成患者巨大心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。因此，加強(qiáng)置管期間護(hù)理顯得尤為重要，是延長(zhǎng)患者帶管生存的重要措施。傳統(tǒng)引流管護(hù)理健康教育由護(hù)士完成，通常采用口頭或發(fā)放宣教資料的方式，信息往往以單向方式傳遞，缺乏及時(shí)的反饋和評(píng)價(jià)過程，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)對(duì)信息的遺忘和混淆，導(dǎo)致健康教育效果欠佳?；厥诜ǎ╰each-back）是通過醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)內(nèi)容的健康教育后，再讓患者用自己能理解的語言復(fù)述或演示獲得的健康信息，以評(píng)估其是否理解掌握相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和糾錯(cuò)，幫助其加深記憶和理解，該方法目前已被用于慢性病患者自我管理中［5-7］。本研究采用回授法健康教育，在PTBD術(shù)后患者中取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2020年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科行PTBD術(shù)80例患者作為研究對(duì)象。 將2020年1月至6月住院患者設(shè)為對(duì)照組，2020年7月至12月住院患者設(shè)為觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，經(jīng)影像學(xué)診斷為梗阻性黃疸；意識(shí)清晰，知情同意，自愿參與本研究；擁有智能手機(jī)，能接收并播放視頻。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；拒絕本研究采用的健康教育方法；沒有智能手機(jī)，無法接收并播放視頻。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 住院期間實(shí)施PTBD引流術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理方案。內(nèi)容包括PTBD引流管的固定、創(chuàng)口的觀察、敷料的選擇和粘貼方法、引流液顏色、性質(zhì)、引流量觀察、引流管沖洗的方法、引流袋更換的方法、術(shù)后并發(fā)癥的觀察、飲食指導(dǎo)等。術(shù)后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，講解術(shù)后休息和引流管護(hù)理的注意事項(xiàng)。術(shù)后第2天，護(hù)士床旁現(xiàn)場(chǎng)演示引流管護(hù)理操作流程，講解注意事項(xiàng)。出院當(dāng)天由患者或家屬進(jìn)行引流管沖洗、更換敷料和引流袋的操作，責(zé)任護(hù)士給予再次講解和糾正；推送包含PTBD引流管護(hù)理的視頻給患者或家屬，供患者自主學(xué)習(xí)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用回授法宣教的方法進(jìn)行健康教育，具體方法如下。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由介入科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，從事介入?？谱o(hù)理工作3年以上主管護(hù)師、護(hù)師各2名擔(dān)任組員，1名介入科副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問提供相關(guān)支持和指導(dǎo)。小組成員根據(jù)PTBD術(shù)后引流質(zhì)量管理要點(diǎn)，查閱文獻(xiàn)，咨詢專家，結(jié)合臨床常見問題，制作《PTBD引流術(shù)后護(hù)理手冊(cè)》及PBCD引流管護(hù)理視頻，內(nèi)容主要包括：帶管期間如何正常生活、飲食注意事項(xiàng)、引流管護(hù)理、并發(fā)癥觀察及預(yù)防等。項(xiàng)目實(shí)施前，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全科護(hù)士培訓(xùn)并考核合格，明確宣教過程中護(hù)士的職責(zé)、熟練掌握護(hù)患溝通的技巧、確保宣教實(shí)施的質(zhì)量。

1.2.2.2 干預(yù)方法 護(hù)士在術(shù)后第2天對(duì)患者及家屬同步采取回授法健康教育，每次只講解1個(gè)主要內(nèi)容，宣教時(shí)間控制在10～20 min，全部宣教內(nèi)容共分4次完成。授課地點(diǎn)為病區(qū)示教室，患者和家屬同時(shí)參加，由護(hù)士主動(dòng)介紹本次授課的目的和要求，幫助患者放松心情，減輕其心理負(fù)擔(dān)；采用患者能理解的語言進(jìn)行講述，利于患者掌握。每次講授后，再推送視頻內(nèi)容供患者學(xué)習(xí)，鞏固所學(xué)內(nèi)容。出院后通過電話隨訪及微信群收集患者資料，實(shí)施延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.3 具體實(shí)施步驟 ①解釋。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及家屬分別組建微信溝通群，術(shù)后當(dāng)天推送制作好的PTBD引流管護(hù)理的視頻，供患者觀看，注意語言通俗易懂，使患者能夠理解。②評(píng)估。護(hù)士在視頻播放后，介紹宣教內(nèi)容，再請(qǐng)患者或家屬?gòu)?fù)述，并結(jié)合宣教模具，由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)先演示引流管沖洗、消毒、引流袋更換步驟，再由家屬和患者根據(jù)演示的方法分步驟練習(xí)引流管護(hù)理內(nèi)容，評(píng)估患者或家屬的掌握情況。③提問。護(hù)士通過開放式提問患者或家屬，如“您能告訴我PTBD引流管固定的方法嗎？”“您能說說引流管沖洗時(shí)要注意什么嗎？”“引流袋更換的時(shí)間是多久？”“帶管期間，怎么樣活動(dòng)和休息？”“居家?guī)Ч苌?，哪些食物可以吃，哪些不能多吃？”評(píng)估患者及家屬對(duì)PTBD引流管護(hù)理知識(shí)的掌握程度。④澄清。當(dāng)患者及家屬回答正確時(shí)，給予積極反饋，及時(shí)表揚(yáng)。針對(duì)患者及家屬?zèng)]有正確掌握的信息再次進(jìn)行宣教和解釋，采用自我歸因方法，避免批評(píng)和語氣生硬。宣教后，再次采用提問和澄清的方法，評(píng)估患者的掌握情況。⑤理解。宣教結(jié)束前，組員采用開放式提問，如“您對(duì)PTBD引流管居家護(hù)理知識(shí)還有什么疑問嗎？”。當(dāng)患者及家屬能夠完全正確回答護(hù)士的問題，或正確演示引流管更換操作流程，表示已經(jīng)掌握宣教內(nèi)容，本次健康教育結(jié)束。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力評(píng)定量表（PIH量表）［8］：由澳大利亞Flinders大學(xué)學(xué)者Battersby等負(fù)責(zé)編制，包括3個(gè)維度，共11個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，從健康知識(shí)掌握、自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理技能3個(gè)維度評(píng)估患者自我管理水平，條目得分從0～8分依次遞增，得分越低表示自我管理能力越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.902。該量表在臨床廣泛應(yīng)用于慢性病患者自我管理能力的評(píng)估。②并發(fā)癥：a.膽管感染，膽汁培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；b.脫管，引流管外露長(zhǎng)度增加2 cm以上，引流量銳減，導(dǎo)管固定裝置或敷料松脫，或者導(dǎo)管從腹腔中滑出體外；c.堵管，管腔阻塞，無引流液流出；d.周圍皮膚感染，穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹、糜爛、疼痛等表現(xiàn)。出院當(dāng)日，由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者自我管理能力評(píng)分；出院1個(gè)月來院隨訪時(shí)，收集兩組帶管出院患者1個(gè)月內(nèi)引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

通過回授法健康教育，觀察組患者健康知識(shí)掌握、自我監(jiān)測(cè)、自我護(hù)理技能得分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較 分，±s

表2 兩組患者自我管理能力比較 分，±s

參數(shù) 觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40） t值 P值健康知識(shí)掌握 2.51±0.10 3.64±0.22 2.26 0.001自我監(jiān)測(cè) 2.21±0.39 4.59±0.21 2.01 ＜0.01自我護(hù)理技能 2.37±0.48 4.25±0.56 2.48 0.003總分 10.41±1.42 16.20±1.13 3.59 0.005

2.2 兩組患者出院后1個(gè)月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥比較

通過回授法健康教育，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PTBD引流管相關(guān)并發(fā)癥比較 n（%）

3 討論

文獻(xiàn)研究顯示，PTBD術(shù)后，患者往往因?yàn)槿狈σ鞴茏o(hù)理知識(shí)，產(chǎn)生緊張焦慮情緒［9］。

PTBD術(shù)后患者長(zhǎng)期攜帶引流管，需要通過置管引流緩解梗阻癥狀，因此自我護(hù)理能力對(duì)于術(shù)后的康復(fù)具有重要意義。采用回授法健康教育后，患者對(duì)PTBD引流管護(hù)理知識(shí)的掌握程度高于對(duì)照組，分析原因，通過回授法分步驟演示、講解PTBD術(shù)后觀察及護(hù)理方法，再讓患者復(fù)述和演示教育內(nèi)容，采用雙向信息反饋方式，護(hù)士結(jié)合患者的理解能力和接受程度，耐心解釋患者的疑問，手把手教會(huì)患者PTBD術(shù)后自我監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及方法，既營(yíng)造了平等交流的氛圍，又促進(jìn)患者積極參與術(shù)后自護(hù)的過程，增強(qiáng)了患者自我管理意愿，提高了對(duì)PTBD引流管護(hù)理技能?？梢岳谜莆盏闹R(shí)合理安排帶管期間的生活，提高了患者自我管理的能力。這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［10-11］。

PTBD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生多與患者未理解和掌握帶管期間正確管道護(hù)理知識(shí)有關(guān)。患者及家屬的年齡、文化程度、學(xué)習(xí)及接受能力、知識(shí)來源是影響健康教育效果的常見因素。研究顯示，常規(guī)健康教育后，患者往往會(huì)遺忘40%～80%內(nèi)容，且患者以為已經(jīng)掌握的內(nèi)容中有近一半是不正確的。微信推送引流管護(hù)理知識(shí)小視頻，患者可以反復(fù)播放觀看正確護(hù)理方法，幫助其加深記憶。本研究中2組患者年齡偏大、文化程度偏低，且多來自農(nóng)村，健康知識(shí)來源受限，屬于健康素養(yǎng)缺乏人群。這些患者可能受自身文化水平和自尊等因素的影響，會(huì)出現(xiàn)不理解教育的內(nèi)容，但又不敢承認(rèn)、也不愿主動(dòng)提問的現(xiàn)象?；厥诜ń】到逃绕溥m用于此類患者。本研究中，觀察組患者膽管感染、管周皮膚感染、堵管、脫管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。傳統(tǒng)方法是在患者床旁健康教育，由于臨床護(hù)士工作任務(wù)繁忙，常常是以完成任務(wù)的單向信息傳遞，沒有考慮患者接受理解程度，導(dǎo)致患者對(duì)健康教育的內(nèi)容不能正確理解。觀察組安排患者及家屬在房間進(jìn)行宣教，環(huán)境更加安靜，干擾較少，有利于思想集中；私密的環(huán)境，也有利于保護(hù)患者的尊嚴(yán)［11］。將宣教內(nèi)容分次、分步驟進(jìn)行，通過復(fù)述-澄清-糾正-再次復(fù)述的互動(dòng)式過程，不斷強(qiáng)化患者對(duì)引流管護(hù)理知識(shí)的正確理解，利于患者掌握正確的護(hù)理方法。必要時(shí)再次重復(fù)步驟直至患者及家屬能夠正確掌握PTBD管居家護(hù)理方法，降低患者因?yàn)椴焕斫饣蚶斫馄疃荒芡耆莆找鞴茏o(hù)理方法，提高患者生活質(zhì)量水平。

綜上所述，回授法健康教育可以提高PTBD患者對(duì)引流管護(hù)理知識(shí)的掌握水平，增強(qiáng)出院后自我管理的信心，從而提高PTBD引流管帶管期間的自我管理能力，降低常見并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。