超聲定位下急診經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在困難氣道患者口插失敗中的應(yīng)用

樓 屹 馮楊榮 朱之青

氣管插管是重癥患者建立人工氣道搶救生命的最常用方法，但部分患者由于解剖異常、強迫體位及疾病本身等因素導(dǎo)致插管困難或失敗，如處理不當(dāng)可致患者因窒息而死亡，急診行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）是插管困難失敗時搶救患者生命的有效補救措施[1-2]。盡管重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)師對擇期的PDT已積累了較豐富的經(jīng)驗，但插管困難失敗，需急診行PDT 仍是一項要求極高、風(fēng)險極大的操作。近年來重癥超聲在臨床廣泛應(yīng)用，相比傳統(tǒng)解剖定位，超聲定位下PDT 操作對擇期手術(shù)患者具有一定優(yōu)勢，可提高穿刺準確性，減少相關(guān)并發(fā)癥[3-4]。但超聲定位下操作在插管困難需急診PDT 的患者中是否同樣具有優(yōu)勢尚不清楚。本研究回顧性分析浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院近年來困難氣道口插失敗轉(zhuǎn)行急診PDT 的重癥患者資料，以探討超聲定位在急診PDT中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年10 月至2020 年10 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院ICU 收治的33例因困難氣道口插失敗轉(zhuǎn)行急診PDT 的患者，男21例，女12 例，年齡25～86 歲。典型病例包括蜂蜇傷7例，上氣道腫物13 例（喉癌8 例，鼻咽癌3 例，口腔癌2 例），燒傷2 例，急性喉炎3 例，腦外傷3 例，頸部外傷5 例。根據(jù)急診PDT 操作方式不同進行分組，分為常規(guī)組（解剖定位下操作）13 例和超聲組（超聲定位下操作）20 例。所有操作均由有PDT 經(jīng)驗且獲得重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)證書的ICU 高年資醫(yī)師完成。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并取得患者家屬知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）年齡＞18 周歲；（2）操作前均嘗試經(jīng)口或纖支鏡引導(dǎo)氣管插管失敗評估為困難氣道；（3）急診PDT 指征明確。排除標(biāo)準：（1）孕婦；（2）嚴重凝血功能紊亂；（3）頸部軟組織感染及臨床資料缺失的患者。

1.3操作方法 因患者多突發(fā)起病，且嘗試經(jīng)口插管過程中已靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，多存在不同程度缺氧、呼吸抑制，且PDT 準備時間有限，故立即先給予患者呼吸球囊輔助加壓給氧，盡可能維持血氧飽和度90%以上。取PORTEX 經(jīng)皮氣管切開套裝包（Smiths Medical 公司，美國），患者仰臥位，根據(jù)病情盡量暴露手術(shù)區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾，定位后局麻處作1.5～2cm 水平橫切口，鈍性分離皮下組織，采用標(biāo)準Seldinger 法[5]穿刺氣管環(huán)間隙，穿刺成功后氣管內(nèi)置入J 型導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴張穿刺口，牛角擴張器再次擴張至標(biāo)識刻度，最后置入氣管套管，拔出導(dǎo)絲及套管管芯。在實施急診PDT 過程中，嚴密監(jiān)測患者生命體征，并持續(xù)呼吸球囊加壓輔助呼吸，血氧飽和度低于80%即停止操作，當(dāng)血氧飽和度上升至90%繼續(xù)操作。常規(guī)組根據(jù)體表標(biāo)志，解剖定位穿刺點，首先確定甲狀軟骨，然后向下確定環(huán)狀軟骨，往下觸摸即可確定氣管環(huán)，取第1、2 或第2、3 氣管環(huán)間隙穿刺并保證穿刺點盡量位于氣管中間位置。超聲組采用超聲診斷儀（索諾聲S-Nerve 型號，美國），7MHz 高頻線陣探頭長軸切面定位氣管環(huán)間隙穿刺點，同時短軸切面快速探查穿刺點附近甲狀腺及氣管前血管分布情況，如臨近穿刺點有血管，調(diào)整穿刺位置，并確定皮膚至氣管壁深度引導(dǎo)穿刺。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者PDT 前一般情況及實驗室指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、凝血功能、血小板計數(shù)等。同時記錄急診PDT 成功率、一次穿刺成功率、穿刺次數(shù)、PDT 操作時間（從定位開始至置入氣管套管結(jié)束）、血氧飽和度改善時間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況，包括血氧飽和度下降、出血、切口感染、氣管食管瘺、皮下氣腫等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)性檢驗采用Skewness-kurtosis 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗（n≥40）或Fisher 精確概率法（n＜40）組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況及實驗室指標(biāo)比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準化比值（INR）、血小板計數(shù)（PLT）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組急診PDT 患者一般情況及實驗室指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者最終急診PDT 成功率均達到100%，與常規(guī)組比較，超聲組一次穿刺成功率更高、穿刺次數(shù)、操作時間、血氧飽和度改善時間均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診PDT 患者手術(shù)情況比較

2.3兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)中操作時間較短球囊供氧充分，均未出現(xiàn)血氧飽和度低于80%情況，且均為微創(chuàng)操作，術(shù)中出血很少。術(shù)后并發(fā)癥方面，切口出血最常見，常規(guī)組5例（38.46%）、超聲組6 例（30.00%）發(fā)生切口出血，另外兩組患者各有2 例發(fā)生術(shù)后切口感染，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他如術(shù)后氣管食管瘺、皮下氣腫兩組患者均未發(fā)生。

3 討論

PDT 作為一種簡便、安全、快速的微創(chuàng)操作在重癥患者中已逐漸取代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)建立人工氣道，特別是在應(yīng)對困難氣道患者插管失敗時更具獨特優(yōu)勢[6]。PDT 成功關(guān)鍵在于準確定位穿刺，但通過觸摸環(huán)狀軟骨后解剖定位第1、2 或第2、3 氣管環(huán)間隙穿刺存在一定盲目性，特別是對病態(tài)肥胖、頸部粗短等體表標(biāo)志不明顯患者，定位不準確使穿刺不能一次性成功，誤穿又使周圍組織器官損傷、出血等并發(fā)癥增加[7]。超聲作為可視化技術(shù)代表，因其無創(chuàng)、重復(fù)性強、易掌握等優(yōu)點廣受臨床醫(yī)師青睞，利用氣道超聲能準確定位PDT 穿刺路徑和深度、識別異常血管、評估氣道情況，進而提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥[8-9]。但目前就超聲定位下與解剖定位下PDT 的對照研究僅局限于存在氣管插管、需長時間機械通氣的擇期手術(shù)患者。而困難氣道患者口插失敗需急診PDT 與之不同，這類患者嚴重缺氧，病情兇險，對操作時間及技術(shù)的要求更加嚴格，理論上超聲定位下穿刺相對繁瑣，耗時更長，特別是在準備時間有限的情況下更使操作難度加大[10]。

本研究中，在困難氣道患者口插失敗時，急診PDT 仍是一項值得信賴的補救措施，兩組成功率均達100%。相對而言，超聲組一次穿刺成功率更高，反復(fù)穿刺次數(shù)減少，這也是超聲可視化技術(shù)優(yōu)勢所在。隨著近年來超聲應(yīng)用迅速發(fā)展，臨床醫(yī)師主導(dǎo)的氣道超聲已成為急診氣道管理的重要評估工具[11]，緊急情況下的氣道超聲可準確定位環(huán)甲膜，明顯提高環(huán)甲膜穿刺成功率[12]。氣道超聲可快速識別頸部解剖結(jié)構(gòu)，拓展臨床醫(yī)師可視化范圍，通過長軸切面能準確定位穿刺氣管環(huán)間隙，短軸切面可確定皮膚至氣管壁深度引導(dǎo)穿刺，避開上覆血管、甲狀腺等組織。急診PDT 操作時間是影響困難氣道患者口插失敗遠期預(yù)后的重要因素，操作時間延長缺氧難以糾正，可加重器官損傷，甚至導(dǎo)致死亡。本研究中，超聲組操作時間更短，這與理論上認知恰恰相反，說明熟練運用氣道超聲，盡可能做到一次穿刺成功，能大大提高搶救效率，縮短操作時間?？焖俳⒂行斯獾溃欣诩m正缺氧，超聲組患者血氧飽和度改善時間也更短。

PDT 的術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥，理論上氣道超聲有助于識別并避開異常血管，減少出血風(fēng)險[13]。但本研究中兩組患者術(shù)后切口出血發(fā)生率并無顯著差異，說明氣道超聲檢查不到位，這可能與急診PDT更關(guān)注穿刺準確性、盡可能快速建立有效人工氣道，而忽視了對穿刺附近血管的仔細探查有關(guān)。另外，本研究中兩組患者各有2 例PDT 術(shù)后出現(xiàn)切口化膿滲液，考慮切口感染，究其原因可能與PDT 術(shù)前準備不充分，手術(shù)區(qū)域無菌消毒不徹底有關(guān)，這都要在今后工作中引起重視，盡可能做到精細化操作。

綜上所述，對困難氣道患者口插失敗后，在超聲定位下行急診PDT 能提高穿刺準確性，避免反復(fù)穿刺，縮短操作時間，更快糾正缺氧，相比解剖定位下PDT 更具優(yōu)勢。但本研究所涉及樣本量較小，仍需今后大樣本、多中心研究證實，同時其并未減少術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，也告誡我們在今后的急診PDT中更需要做到精細化操作。