邱根祥辨治小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)

彭鈺婷 邱根祥 陳 偉 方 昉

濕疹是一種小兒常見(jiàn)的過(guò)敏性炎癥性皮膚病，其皮疹呈多形性損害，可出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂，繼而出現(xiàn)鱗屑、苔蘚化、色素沉著或色素減退等慢性過(guò)程[1]。濕疹易反復(fù)發(fā)作、瘙癢難耐，影響了患兒的正常生活乃至生長(zhǎng)發(fā)育，因此及時(shí)診治尤關(guān)重要[2]。邱根祥系浙江省名中醫(yī)，衢州雷氏醫(yī)學(xué)傳承人，主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、兒科分會(huì)副主任委員。邱根祥教授研究中醫(yī)藥辨治兒科疾病30 余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆那窭蠋?，跟隨臨床抄方，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 探因求證，外形濕熱內(nèi)夙因

濕疹隸屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“奶癬”等范疇?！锻饪普嬖\》中提到：“奶癬由胎中之血熱，落后受風(fēng)而致，有干濕之別。干者如疥癬，癢撓留屑；濕者呈粟，瘙癢難忍，遍及全身。”書(shū)中明確指出濕瘡可分為干、濕兩類，并由風(fēng)熱濕三邪摶于肌膚而致?！夺t(yī)宗金鑒》中提到“濕瘡屬風(fēng)邪襲于腠理而成”，并在描述癥狀時(shí)又提出了濕瘡為心火、脾濕以及外感風(fēng)邪所致?！动兛菩牡眉愤M(jìn)一步總結(jié)出“濕瘡因脾胃虧耗，濕熱蘊(yùn)結(jié)，致肌肉不仁而發(fā)；又因風(fēng)雨、寒濕、暑熱侵襲肌膚腠理而致”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，濕疹的病因主要責(zé)之風(fēng)、濕、熱，以心脾為病變[3]。邱老師結(jié)合前賢經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為浸淫瘡之病位在皮膚，與心、肝、脾、肺四臟關(guān)系最密切，其發(fā)病多以風(fēng)邪為關(guān)鍵病因，且風(fēng)邪又可分為內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)及夙風(fēng)，以風(fēng)濕熱形于外為誘因、夙風(fēng)伏于內(nèi)為根本病因。邱老師也提出“風(fēng)邪伏觸——急則觸于表，緩則伏于里”為濕疹原因，貫穿終始；或因外來(lái)敏感之物所觸，內(nèi)侵肌膚；或因夙風(fēng)內(nèi)伏，血熱內(nèi)濕，濕熱浸淫，潰破肌膚。除此，該病病程較長(zhǎng)，時(shí)常虛實(shí)夾雜，故邱老師指出，治療該病應(yīng)始終秉持急則治標(biāo)，緩則治本的原則，在不同階段應(yīng)使用相對(duì)應(yīng)的治療之法。

1.1“風(fēng)、濕、熱相搏，郁于肌膚”為急性期濕疹發(fā)病的主要病機(jī) 邱老師認(rèn)為，濕疹病因除常見(jiàn)的“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”之外，還有一種來(lái)自基因遺傳，即潛于本體之“夙風(fēng)”。夙風(fēng)來(lái)源于生殖之精，因父母遺傳因素之不同，形成了臨床上常見(jiàn)的易感特異質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦稱其為過(guò)敏性體質(zhì)[4]。因此，根據(jù)該病患兒的易感特點(diǎn)，在急性發(fā)作期，常受風(fēng)邪所侵，邪衛(wèi)相爭(zhēng)，搏于肌表。又因小兒為純陽(yáng)之體、肝常有余之生理特點(diǎn)，以及當(dāng)?shù)貧夂蚨喑睗駵責(zé)?，患兒常受濕邪、熱邪侵襲，或因情志過(guò)極，肝氣郁而化火，或因濕邪化熱，合而傳入血分，致使血熱熾盛，燔灼肝經(jīng)而見(jiàn)動(dòng)風(fēng)征象，此亦所謂“血熱易生風(fēng)”；同時(shí)該病多內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相夾雜，合而發(fā)于肌膚腠理，致使皮膚瘙癢不適。然而血熱又易使血行壅滯，或使血受煎灼而致血液黏滯，脈道不通；血行不暢，氣血無(wú)以濡養(yǎng)其膚，致使皮膚粗糙、瘙癢、脫屑等癥狀，甚而可見(jiàn)皮膚色素沉著。故此，濕疹初起階段，患兒多屬血熱風(fēng)盛證，且又以“風(fēng)邪觸表，蘊(yùn)阻肌膚”為關(guān)鍵病機(jī)。

1.2“夙風(fēng)內(nèi)伏，肺脾兩虛，營(yíng)衛(wèi)失和”為緩解期濕疹發(fā)病的主要病機(jī) 邱老師指出濕疹發(fā)病是以夙風(fēng)內(nèi)伏為根本病因，其平日深藏于本體，但若受外邪所引，或受敏感之物所觸，遷延反復(fù)，則引動(dòng)深伏于體內(nèi)的夙風(fēng)，合而發(fā)病?！缎核幾C直訣》中也提到“小兒臟腑雖成而未全，……全而未壯”，其五臟六腑嬌嫩，肌膚薄弱，嫩陰嫩陽(yáng)，肺常不足，脾常虛弱，易受外邪所侵；而濕疹表邪易解，夙風(fēng)難除，伏于體內(nèi)，遷延難愈，耗傷氣血，損其肺脾。故患兒脾肺更虛，衛(wèi)外之力更弱，體質(zhì)久之更不耐受邪氣、敏感之物所侵，加之內(nèi)伏于里之夙風(fēng)，更易耗血?jiǎng)友率範(fàn)I難內(nèi)收，衛(wèi)外失固，故而見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)失和之態(tài)，病情如此循環(huán)導(dǎo)致濕疹反復(fù)。

2 涼血疏風(fēng)復(fù)扶正，分期論治是關(guān)鍵

2.1初以祛風(fēng)止癢，涼血化瘀為主 小兒在濕疹急性發(fā)作期，多屬血熱風(fēng)盛證，因其稟賦不耐，外觸風(fēng)濕熱之邪，郁于肌膚而成濕疹。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑，皮膚紋理加深，可見(jiàn)滲出，瘙癢難耐，夜間癢甚，夜寐難安，舌略紅，舌苔薄黃，指紋紫紅，脈浮數(shù)。治當(dāng)以祛風(fēng)止癢，涼血化瘀為法。以自擬消風(fēng)涼血散為主方，本方是邱老師由萬(wàn)氏胡麻丸、生犀散化裁而來(lái)，方中苦參、水牛角為君藥，取其苦寒，清熱解毒涼血之功；地骨皮清血熱，赤芍、牡丹皮涼血散瘀，共為臣藥；大胡麻疏風(fēng)止癢，荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、白蒺藜、浮萍疏風(fēng)解表透邪，紫草涼血活血，透疹外出，白鮮皮祛風(fēng)解毒，生側(cè)柏葉涼血消腫，威靈仙疏經(jīng)通絡(luò)，生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，取其祛風(fēng)清熱止癢，涼血化瘀之功。同時(shí)邱老師在急性發(fā)作期濕疹的辨治中提到，初起階段患兒常瘙癢難耐，甚而夜寐難安，哭鬧不已，需以治標(biāo)為主，又在“治風(fēng)先治血”的理論基礎(chǔ)上，治以祛風(fēng)止癢，涼血化瘀為法。瘙癢癥狀較重者則可結(jié)合服用雷氏消風(fēng)散方意。全方既祛其外來(lái)風(fēng)邪之癥，又兼顧內(nèi)生之風(fēng)及血瘀所致之癥。

2.2復(fù)以肺脾同調(diào)，和其營(yíng)衛(wèi)為主，佐以祛風(fēng) 小兒在濕疹緩解期，多屬肺脾兩虛證，此證患兒多因病久不愈，氣血耗傷，脾肺受損，致使體質(zhì)更不耐受外來(lái)之物所侵，致使?jié)裾罘磸?fù)發(fā)作。本證多表現(xiàn)為皮膚丘疹、水皰、紅斑較急性期少，未見(jiàn)明顯滲出，偶可見(jiàn)鱗屑、結(jié)痂，皮膚粗糙，瘙癢較前減輕，面色少華，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫，脈細(xì)。治當(dāng)以同調(diào)肺脾為法，使用雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法加減，佐以祛風(fēng)為輔；以正虛邪戀湯為主方，包括蜜黃芪、炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風(fēng)、黨參、當(dāng)歸、炙甘草等藥。方中用蜜黃芪益氣固表、補(bǔ)脾益肺，白術(shù)、黨參、茯苓健脾益氣，陳皮燥濕醒脾，桂枝溫養(yǎng)脾陽(yáng)，防風(fēng)為脾經(jīng)之要藥，用以引藥入行脾經(jīng)，同時(shí)祛其風(fēng)邪，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，潤(rùn)養(yǎng)肌膚。除此，邱老師在該病緩解期階段發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒仍反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)性瘙癢之癥，故提出再配合輔以祛風(fēng)之藥，臨證佐以白鮮皮、側(cè)柏葉、浮萍祛風(fēng)涼血解毒。全方既能同調(diào)肺脾，和其營(yíng)衛(wèi)，又能祛風(fēng)涼血止癢。目前有研究認(rèn)為，環(huán)境、遺傳以及胎兒期缺乏25-OH-D等[5]因素與濕疹發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí)，邱老師認(rèn)為，濕疹雖發(fā)于皮膚，但其根源在肺脾，肺脾功能的正常與否，直接關(guān)系到濕疹的發(fā)病頻率與癥狀輕重，故在診療中十分強(qiáng)調(diào)改善患者過(guò)敏性體質(zhì)、提高皮膚免疫力的重要性，治以調(diào)本為主。

3 病案舉隅

周某，女，3 歲，2019 年8 月24 日初診。主訴：全身反復(fù)散發(fā)皮疹2 年余，加重5d。現(xiàn)病史：患兒2017年初無(wú)明顯誘因下開(kāi)始全身散發(fā)粟米樣大小紅色斑丘疹、水皰，以四肢伸側(cè)為甚，色鮮紅，瘙癢難忍，部分水皰抓搔后可見(jiàn)黃色液體滲出、脫屑，期間于當(dāng)?shù)囟嗨t(yī)院就診治療，住院診斷為濕疹，給予中藥制劑及西藥口服加外涂，起初有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作后，繼用無(wú)效。5d 前皮損突然加重，刻下癥見(jiàn)：全身出現(xiàn)圓形及橢圓形斑丘疹，顏色偏紅，約黃豆大小，撫時(shí)礙手，瘙癢難耐，夜間明顯，咽部稍紅，納食可，夜寐難安，二便無(wú)殊，舌略紅，舌苔薄黃，指紋紫紅。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨病機(jī)為血熱風(fēng)盛。立法：祛風(fēng)止癢，涼血化瘀，方擬消風(fēng)涼血散加減：水牛角5g，苦參3g，地骨皮、赤芍、紫草各5g，牡丹皮6g，荊芥5g，防風(fēng)6g，大胡麻、蔓荊子各5g，浮萍、白鮮皮各6g，白蒺藜、威靈仙、生側(cè)柏葉各5g，生甘草3g。7劑，日1 劑，水煎服，分早晚溫服。2019 年9 月1 日二診：服藥1 周后，家長(zhǎng)訴患兒無(wú)不適反應(yīng)，瘙癢明顯緩解，皮疹色鮮紅，皮損范圍減小，以頭面部較多見(jiàn)，稍有滲出，皮損消退處肌膚粗糙、脫屑，納可，夜寐欠安，咽稍紅，舌紅，苔薄黃，指紋紫紅。上方加連翹6g。14 劑，用法同上。2019 年9 月14 日三診：服藥2 周后，家長(zhǎng)訴患兒偶發(fā)皮膚瘙癢不適，頭面部等多處皮損幾近消退，納食可，夜寐好轉(zhuǎn)，皮膚粗糙，面色少華，咽紅已平，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫?；純喊Y狀較前明顯減輕，熱、瘀病因已祛，風(fēng)邪尚未完全去除，故今以肺脾兩虛為主，遂更方治療，以補(bǔ)益脾肺、和其營(yíng)衛(wèi)為主，佐以祛風(fēng)為輔，予雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法加減，擬方：蜜黃芪10g，炒白術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、防風(fēng)、黨參各5g，當(dāng)歸6g，炙甘草3g，白鮮皮、側(cè)柏葉各5g。14 劑，用法同上。2019 年9 月21 日四診：服藥2周后，家長(zhǎng)訴患兒濕疹基本已消，無(wú)瘙癢癥狀，皮膚漸平，納可，夜寐已安，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，指紋淡紫。連服上方1 個(gè)月，停藥后隨訪1 年，未復(fù)發(fā)。

按：本案患兒病程較長(zhǎng)，2017 年初經(jīng)西藥治療后，病情仍反復(fù)遷延，探其病因本源，實(shí)屬患兒先天稟賦不足，易受外來(lái)敏感之物觸發(fā)。同時(shí)，因濕疹患兒個(gè)體差異的影響，其易過(guò)敏之物亦相繼不同，故邱老師在濕疹的診療中十分注重過(guò)敏原的測(cè)定，并根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果，盡量避其易致敏之物，以此降低濕疹發(fā)病頻率。本例患兒急性期皮疹表現(xiàn)為全身廣發(fā)性紅色斑丘疹，咽紅，指紋紫紅，證屬血熱風(fēng)盛型，且患者常瘙癢難耐，哭鬧不已，其家長(zhǎng)也常焦慮萬(wàn)分，求醫(yī)心切，故邱老師在急性發(fā)作期以祛風(fēng)止癢、涼血化瘀之法治標(biāo)為主，迅速緩解患兒不適之癥，同時(shí)也可緩和家長(zhǎng)焦慮情緒。緩解期患兒皮損已退，咽紅漸平，偶有瘙癢，面色少華，證屬正虛邪戀型，再予肺脾同調(diào)、和其營(yíng)衛(wèi)之法為主，從而提升患兒免疫力，改善其易過(guò)敏體質(zhì)，減少發(fā)病次數(shù)；諸法合用，循序漸進(jìn)，療效甚佳。

4 小 結(jié)

邱根祥教授治療小兒濕疹，重視該病發(fā)病的主要病因，即風(fēng)、濕、熱形于外為誘因、夙風(fēng)伏于內(nèi)為根本病因，并主張不可一味盲目地使用祛風(fēng)、涼血、散瘀之法治療濕疹，應(yīng)溯其本源，尋其病因，分期選方，急性期以自擬涼血消風(fēng)散為基礎(chǔ)方治標(biāo)為主，緩解期另予雷氏補(bǔ)氣升陽(yáng)法治本、調(diào)其體質(zhì)為主，臨床療效滿意。