單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸76例效果探析

李鋼 彭超 譚德立

摘要：目的 探討用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸76例臨床療效。方法回顧性分析2017年1月至2020年12月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸76例臨床資料。觀察孔：腋中線第6/7肋間，切口長(zhǎng)約1.0-1.5cm。操作孔：腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)約2.0-3.0cm。總結(jié)、分析圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)均在單操作孔胸腔鏡下完成，無(wú)胸部中轉(zhuǎn)輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45-135min，平均約105min;術(shù)中出血10-60ml，平均約26ml，術(shù)中未輸血;術(shù)后胸管放置時(shí)間2-5d，平均約3d;術(shù)后住院4-7d，平均約5d;術(shù)后疼痛輕、耐受性好。結(jié)論 用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷小，療效確切，安全可行，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾僮骺?胸腔鏡;自發(fā)性氣胸

【中圖分類(lèi)號(hào)】R561.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一種無(wú)外傷或人為因素情況下肺大泡破裂后氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起的病理生理狀況[1]。SP在瘦高青年男性中發(fā)病率較高，其中男女患者率比例約6：1，是胸外科常見(jiàn)急癥疾病。1991年Nathanson報(bào)道了電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS）治療肺大泡。隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，胸腔鏡手術(shù)已成為切除肺大泡、治療自發(fā)性氣胸的主流術(shù)式，其創(chuàng)傷性小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)已被臨床認(rèn)可。目前單操作孔胸腔鏡手術(shù)已廣泛用于胸部良、惡性疾病，效果顯著[2-3]。傳統(tǒng)的VATS采用標(biāo)準(zhǔn)的“三孔法”，近年來(lái)，單操作孔VATS手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，且單操作孔VATS技術(shù)更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4-5]。回顧我科2017年1月至2020年12月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸76例，分析其臨床價(jià)值，探討單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)操作方法及臨床應(yīng)用效果。

1? 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧我科2017年1月至2020年12月收治的自發(fā)性氣胸患者76例作為研究對(duì)象，其中男性67例，女性9例，年齡為14-68歲，平均約26歲;有45例患者為首次發(fā)作氣胸，有 31 例患者氣胸發(fā)作的次數(shù)≥ 2 次?；颊呔鶠閱蝹?cè)發(fā)病，合并血胸3例。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難;查體見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱;術(shù)前經(jīng)胸部正

側(cè)位片或胸部CT確診為胸腔內(nèi)積氣，肺壓縮大于30%。術(shù)前檢查無(wú)胸腔鏡手術(shù)禁忌癥，患者同意VATS手術(shù)。手術(shù)方式為肺大泡切除術(shù)、胸膜固定術(shù)。

1.2 麻醉方式 76例患者按照常規(guī)均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)取90°側(cè)臥位，患側(cè)上肢前伸固定在托手架上。術(shù)者位于患者腹側(cè)，胸腔鏡顯示器位于患者背側(cè)。常規(guī)消毒、鋪巾。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第6/7肋間、長(zhǎng)約1.0-1.5cm，手指探查、確認(rèn)無(wú)粘連后插入胸腔鏡穿刺套管，置入30°胸腔鏡探查，在胸腔鏡觀察下，選取腋前線第4肋間為操作孔、長(zhǎng)約2.0-3.0cm。在操作孔放入長(zhǎng)彎頭無(wú)齒卵圓鉗鉗夾肺組織全面仔細(xì)探查：首先探

查胸腔有無(wú)粘連，如發(fā)現(xiàn)胸膜粘連，用彎電鉤及超聲刀分離、烙斷粘連，但應(yīng)注意胸腔頂部粘連可能隱藏一根或多根小血管，可以用Hem-o-lok或鈦夾處理;探查肺大泡所在位置，重點(diǎn)探查肺尖和肺下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺大泡后用卵圓鉗提起肺大泡，并經(jīng)過(guò)同一操作孔放入腔鏡用直線切割縫合器（Endo-GIA）鉗夾肺大泡基底部，切除肺大泡及基底部分肺組織，經(jīng)操作孔取出切除肺大泡組織。未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，采取患側(cè)肺通氣試水，尋找漏氣位置，予以處理。仔細(xì)止血， 無(wú)菌紗布浸泡50%葡萄糖行胸膜摩擦， 促進(jìn)胸腔粘連，避免術(shù)后持續(xù)漏氣，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率。觀察孔留置28號(hào)胸引管一根至胸頂部。操作孔皮膚予3-0 prolene行皮內(nèi)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 收集圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后48h疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue score， VAS） 評(píng)估術(shù)后疼痛程度，VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ：0分 ：無(wú)疼痛;≤3分：有輕微的疼痛;4-6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7-10分：疼痛劇烈或難忍。

2 結(jié)果

76例患者手術(shù)均在單操作孔VATS下完成，無(wú)胸部中轉(zhuǎn)輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45-135min，平均約105min;術(shù)中出血10-60ml，平均約26ml，術(shù)中未輸血;術(shù)后48-72 h復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好后拔除胸管，術(shù)后胸管放置時(shí)間2-5d，平均約3d;術(shù)后住院4-7d，平均約5d。術(shù)后1例患者疼痛影響睡眠，予口服藥止痛治療，其余患者輕微疼痛、耐受性好。所有患者無(wú)肺部感染、膿胸、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。術(shù)后隨訪1-4年，復(fù)發(fā)2例，其中1例氣胸量較少且局限，癥狀較輕，予吸氧、保守治療好轉(zhuǎn)，另1例氣胸量較多，再次胸腔鏡手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

SP是一種常見(jiàn)的胸部疾病，根據(jù)肺部是否存在基礎(chǔ)病變分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，二者在臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率以及診療方面存在明顯差異。原發(fā)自發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高的年青人，其發(fā)病原因?yàn)榉蝺?nèi)有肺大泡，當(dāng)肺大泡內(nèi)氣體達(dá)到一定程度會(huì)出現(xiàn)破裂，可在安靜或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)病[6]。首次發(fā)作氣胸后再次同側(cè)氣胸發(fā)生率達(dá)到25%，在第二次氣胸非手術(shù)治療后第三次氣胸復(fù)發(fā)率超過(guò)50%，三次后復(fù)發(fā)率在80%以上[7]。自發(fā)性氣胸的治療目的是恢復(fù)肺功能，消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。在《歐洲胸心外科雜志》上的一項(xiàng)針對(duì)VATS治療自發(fā)性氣胸10年的經(jīng)驗(yàn)表明，僅有2.2%的患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[8]，由此可見(jiàn)，胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。因此，在2015年制定的歐洲和日本共識(shí)已明確建議VATS是治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。我國(guó)自發(fā)性氣胸的處理：2016年版廣東胸外科行業(yè)共識(shí)推薦原發(fā)性自發(fā)性氣胸的外科治療建議首選微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院條件可選擇單孔、多孔、插管和非插管等多種手術(shù)和麻醉方式[9]。黃穎初[10]等研究證實(shí)胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)聯(lián)合胸膜固定術(shù)治療青少年自發(fā)性氣胸患者的效果顯著，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)在處理自發(fā)性氣胸的過(guò)程中多采用三孔法，即1個(gè)觀察孔、2 個(gè)操作孔，而單操作孔則是減少胸后壁操作孔，即1個(gè)觀察孔、1個(gè)操作孔。三孔法容易損傷多根肋間神經(jīng)，患者術(shù)后常感疼痛明顯;由于后壁肌肉層次較多、血供豐富，增加胸后壁孔時(shí)，術(shù)中易出血且出血后止血較困難;而單操作孔手術(shù)無(wú)需胸后壁操作孔，減少手術(shù)開(kāi)孔這一步驟，同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少患者術(shù)后疼痛以及降低并發(fā)癥發(fā)生率[11] ;并且單操作孔胸腔鏡手術(shù)操作主要由主刀醫(yī)生一人完成，不需要多人進(jìn)行配合，使得手術(shù)流程更加順暢。我科早期手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者多采用開(kāi)胸手術(shù)或三孔法胸腔鏡手術(shù)，從2017年1月至2020年12月我們采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸76例，選擇操作孔：腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)2.0-3.0cm;觀察孔：腋中線第6/7肋間，切口長(zhǎng)約1.0-1.5cm。結(jié)果顯示無(wú)胸部中轉(zhuǎn)輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45-135min，平均約105min;術(shù)中出血10-60ml，平均約26ml，無(wú)術(shù)中輸血和使用相關(guān)血液制品;術(shù)后胸管放置時(shí)間2-5d，平均約3d，術(shù)后無(wú)持續(xù)漏氣、拔管困難;術(shù)后住院4-7d，平均約5d。術(shù)后疼痛輕、耐受性好。術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率低。研究結(jié)果與陳濤[12]、甄杰[13]等報(bào)道單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)用于自發(fā)性氣胸治療的臨床效果分析一致，目前單操作孔胸腔鏡手術(shù)被廣泛用于肺部疾病的治療，實(shí)踐表明，該術(shù)式確實(shí)具有比較滿意的治療效果。

綜上，針對(duì)我科用單操作孔胸腔鏡手術(shù)行肺大泡切除、胸膜固定治療自發(fā)性氣胸是一種微創(chuàng)、有效、安全可行的治療方法，其效果顯著，患者術(shù)后疼痛輕，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。因此，該手術(shù)方式值得在基層醫(yī)院的臨床治療中推廣和應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：李鋼（1983-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：電視胸腔鏡微創(chuàng)胸外科診療技術(shù)

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