經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療不同肝內(nèi)膽管結(jié)石療效總結(jié)

陳澤峰

摘要：目的：探討經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療不同肝內(nèi)膽管結(jié)石療效。方法 我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對(duì) 90 例肝內(nèi)膽管結(jié)石病行經(jīng)皮經(jīng)肝（二期）硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療，觀察治療療效、術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，住院次數(shù)等指標(biāo)。 結(jié)果 肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石; 經(jīng)左右膽管穿刺雙側(cè)通道 11 例，經(jīng)左側(cè)膽管穿刺入路單通道 5 例，經(jīng)右側(cè)膽管穿刺入路單通道 2 例。 術(shù)中擴(kuò)張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經(jīng)鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創(chuàng)面少許滲血，經(jīng)局部壓迫后止血;術(shù)后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對(duì)癥支持治療后恢復(fù)正常;術(shù)后腹腔感染寒戰(zhàn)發(fā)熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對(duì)癥支持治療后恢復(fù)正常;無(wú)嚴(yán)重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結(jié)石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達(dá)到結(jié)石取盡標(biāo)準(zhǔn);剩余肝左葉10例（占肝左葉結(jié)石觀察總例數(shù)22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結(jié)石觀察總例數(shù)44.4%）均需2次以上住院取盡結(jié)石; 術(shù)后6周參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優(yōu)良率97.8%）恢復(fù)差，有腹腔感染。肝右葉3例（優(yōu)良率93.3%）恢復(fù)差，有腹腔感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。肝左葉與肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯差別;2次以上住院率肝右葉肝內(nèi)膽管結(jié)石組多于肝左葉組。結(jié)論：經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療不同肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的彌漫型肝膽管結(jié)石病安全可行， 療效滿(mǎn)意，尤其對(duì)肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者相比于肝右葉療治療更適宜。

關(guān)鍵詞： 肝內(nèi)膽管結(jié)石、微創(chuàng)、膽道鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R364.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--02

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)南方常見(jiàn)的良性膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石因膽總管不擴(kuò)張，在治療選擇入路上，一直是困擾膽道外科醫(yī)生的治療難題，傳統(tǒng)的切除肝葉切除或者肝內(nèi)膽管切開(kāi)取石，從療效和經(jīng)濟(jì)角度講都不盡如人意，近年來(lái)隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡和介入技術(shù)的進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)理念的普及以及微創(chuàng)治療方法的逐漸增多，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有效率相應(yīng)有所提高，但其中也存在一些諸如出血、膽道感染等并發(fā)癥也不時(shí)困擾著外科醫(yī)生，有時(shí)給患者及家屬帶了經(jīng)濟(jì)及健康損失，我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月對(duì) 90 例肝內(nèi)膽管結(jié)石病行經(jīng)皮經(jīng)肝（二期）硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合軟質(zhì)膽道鏡治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究根據(jù)結(jié)石所在的位置分肝左葉結(jié)石組和肝右葉結(jié)石組，各45例， 年齡 45 ～79 歲（60.6 ±9.7）歲。 有腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn) 44 例，其余 46 例腹部隱脹痛為主要癥狀。 肝膽管結(jié)石病反復(fù)發(fā)作病史 1 ～14 年，平均 7.2 年。 CT和（或）MRI 提示肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左或右側(cè)單支或多支膽管分布，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)徑 6 ～20 mm。。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：按照《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南（2019 版）》 [1] 分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者臨床癥狀、B 超、CT、MRI 等檢查明確診斷彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石病，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)徑≥6 mm，無(wú)明顯肝臟萎縮，無(wú)手術(shù)禁忌及合并膽管腫瘤者， 所有病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

設(shè)備與器械 彩色多普勒超聲診斷儀及高清腹腔鏡系統(tǒng)，硬質(zhì)膽道鏡（沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，JY2312 型，批文號(hào)：遼械注準(zhǔn) 20152220113），電子膽道鏡[日本 Olympus 醫(yī)療公司，CHF-V，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字 2013 第 3222436 號(hào)]，斑馬導(dǎo)絲，微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准弘娝槭瘍x，取石網(wǎng)籃（美國(guó)Cook 醫(yī)療公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn) 20162221069），6 ～8 mm 球囊擴(kuò)張管及壓力泵。

經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù) （ percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：結(jié)合 B 超和 CT 或 MRI，設(shè)計(jì)穿刺路徑，B 超定位目標(biāo)穿刺膽管，局部浸潤(rùn)麻醉下完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流（根據(jù)結(jié)石分布及膽管走行情況，穿刺膽管，穿刺目標(biāo)膽管內(nèi)徑≥6 mm， 置管大小一般為 F8 ～F10 ）， 引流 1周左右，膽管炎癥控制后行經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺膽道鏡探查取石：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管。 常規(guī)消毒鋪巾，沿原 PTCD 管置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，退出 PTCD 管，沿導(dǎo)絲使用微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准鸺?jí)擴(kuò)張竇道，根據(jù)目標(biāo)膽管大小，一直擴(kuò)張到 F16或以上，留置外鞘管，沿導(dǎo)絲及鞘管置入硬質(zhì)膽道鏡，明確皮膚至膽管通道建立。 沿通道用硬質(zhì)膽道鏡探查肝內(nèi)膽管并取出結(jié)石。 手術(shù)時(shí)間控制在 2 h 內(nèi)或沖洗液少于 8000 ml，沿外鞘管留置相匹配的膽道引流管并妥善固定。

二期經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石 4 ～6周經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石，全身氣管插管麻醉，拔除原膽道引流管，電子膽道鏡確認(rèn)竇道完整后，膽道鏡探查取石，結(jié)石過(guò)大者液電碎石后取石。 根據(jù)結(jié)石情況一次或多次取石，每次取石時(shí)間 <2 h。 取石操作完成后，經(jīng)竇道放置膽道引流管，2 次取石間隔時(shí)間 2周左右，直至取凈結(jié)石[2]。 術(shù)后處理 一期手術(shù)后常規(guī)使用抗生素 24 ～48 h，保證膽道引流管通暢，注意觀察引流量及引流液性狀，如有 出血或引流不暢及時(shí)處理 ，無(wú)不適后帶管出院。 二期手術(shù)注意妥善固定好膽道引流管并保持引流通暢。

療效標(biāo)準(zhǔn)

膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)[3] ：①膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石;②超聲、CT 或 MRCP 檢查未見(jiàn)結(jié)石征象;③T 管造影膽管系統(tǒng)顯影充分，未見(jiàn)明顯充盈缺損。

膽道手術(shù)后生活狀態(tài)評(píng)價(jià)參照何少武等[4] 的報(bào)道，將病人術(shù)后生活狀態(tài)分為 3 級(jí)：①優(yōu)，術(shù)后 6周后無(wú)臨床癥狀，能恢復(fù)正常工作;②良：偶有腹痛不適，但能繼續(xù)正常生活及工作;③差：術(shù)后膽管炎、出血、腹腔感染或經(jīng)常發(fā)作或肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

結(jié)果

表1：兩組患者術(shù)后優(yōu)良率的比較，肝左葉與肝右葉術(shù)后的優(yōu)良率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

表2：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較，肝左葉與肝右葉的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

表3：兩組患者2次以上住院率的比較，肝左葉2次以上住院率低于肝右葉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

肝左葉18 例、肝右葉10 例均順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石; 經(jīng)左右膽管穿刺雙側(cè)通道 11 例，經(jīng)左側(cè)膽管穿刺入路單通道 5 例，經(jīng)右側(cè)膽管穿刺入路單通道 2 例。 術(shù)中擴(kuò)張竇道出血肝左葉2例、肝右葉3例，均經(jīng)鞘管壓迫后止血成功;膽管撕裂傷 1 例，創(chuàng)面少許滲血，經(jīng)局部壓迫后止血;術(shù)后膽漏肝左葉 2例、肝右葉3例，對(duì)癥支持治療后恢復(fù)正常;術(shù)后腹腔感染寒戰(zhàn)發(fā)熱肝左葉 1例、肝右葉3例，對(duì)癥支持治療后恢復(fù)正常;無(wú)嚴(yán)重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。 一期取石后肝左葉17例、肝右葉15例均有結(jié)石殘留，需第二次住院膽道鏡取石才能達(dá)到結(jié)石取盡標(biāo)準(zhǔn);剩余肝左葉10例（占肝左葉結(jié)石觀察總例數(shù)22.2%）、肝右葉20例（占肝右葉結(jié)石觀察總例數(shù)44.4%）均需2次以上住院取盡結(jié)石;

采用門(mén)診復(fù)查及電話方式隨訪，中位隨訪時(shí)間 18 個(gè)月（3 ～26 個(gè)月）。術(shù)后6周參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)效果，至最近一次隨訪，肝左葉1例（優(yōu)良率97.8%）恢復(fù)差，有腹腔感染。肝右葉3例（優(yōu)良率93.3%）恢復(fù)差，有腹腔感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因?yàn)榻Y(jié)石多而且分布廣泛，受到手術(shù)麻醉時(shí)間及取石過(guò)程進(jìn)水量的影響，通過(guò)一次手術(shù)取凈結(jié)石是不太現(xiàn)實(shí)的[5，6] 。 因此，對(duì)于此類(lèi)型病變，參考指南[1]推薦，我們制定一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡多次取石的個(gè)體化治療方法。膽道鏡取石時(shí)間長(zhǎng)，殘留結(jié)石較多時(shí)每次取石時(shí)間一般在 2 h以上，而且需要經(jīng)膽道鏡灌注大量鹽水。因此，在膽道鏡取石過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

（1）惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉

膽道鏡取石過(guò)程中，需經(jīng)膽道鏡灌注大量鹽水，一般在4000 mL以上，旨在沖洗鏡頭和擴(kuò)張膽管，以獲得清晰的視野。沖洗可引起Oddi括約肌痙攣，或因膽道下段梗阻、竇道細(xì)小，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高，從而引起惡心、嘔吐及腹痛。膽道鏡取石時(shí)間長(zhǎng)，因器械的反復(fù)進(jìn)出磨檫，T管竇道發(fā)生急性炎癥水腫、痙攣，遂引起腹壁疼痛。在液電碎石過(guò)程中，接觸膽管壁將導(dǎo)致疼痛，故電極不要接觸膽管壁。灌注的鹽水太多，尤其是冷鹽水直接進(jìn)入腸道內(nèi)可引起腹瀉。因此，在膽道鏡取石過(guò)程中，應(yīng)注意：控制鹽水灌注速度和總量，一般不超過(guò)6000 mL;操作時(shí)間一般不要超過(guò)3 h;操作要輕柔，減少不必要的膽道重復(fù)檢查。

（2）寒戰(zhàn)及發(fā)熱

膽道鏡取石術(shù)后寒戰(zhàn)及發(fā)熱多發(fā)生在膽道內(nèi)殘留結(jié)石較多的患者，尤其是膽管內(nèi)有充填性泥沙結(jié)石及膿性膽汁者，取石時(shí)大量鹽水反復(fù)沖洗，灌注水流速太快，引起膽道內(nèi)壓力增高致感染的膽汁逆流入血，導(dǎo)致因感染而引起寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)，尤其多見(jiàn)于操作時(shí)引起膽管黏膜損傷出血者。因此控制灌注水速度，并保重的T管引流通暢，必要時(shí)術(shù)后給予抗生素治療。

（3）膽道出血膽道出血常見(jiàn)于膽管炎癥重，結(jié)石壓迫膽管形成潰瘍出血，尤其硬質(zhì)膽道鏡取石，對(duì)肝臟組織或膽道壁的撬動(dòng)或碎石時(shí)動(dòng)作粗暴或不慎傷及膽管壁，以及對(duì)角形、較大結(jié)石強(qiáng)行拉出損傷膽管壁或竇道壁。肝臟右葉因管道結(jié)構(gòu)較左葉更為復(fù)雜且血管更密，在取石操作過(guò)程中更易受損傷，引發(fā)出血等并發(fā)癥。合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、凝血功能障礙的患者是膽道出血的高危對(duì)象，應(yīng)特別注意術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能障礙。操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，對(duì)于巨大嵌頓結(jié)石需在碎石后取除。出血量少時(shí)多可自行止血，必要時(shí)灌注去甲腎上腺素可達(dá)到止血效果。避免碎石時(shí)損傷膽管壁，關(guān)鍵在使用超聲碎石及體內(nèi)沖擊波碎石系統(tǒng)時(shí)，始終要在膽道鏡直視下令碎石探頭與結(jié)石充分接觸，防止其在治療過(guò)程中直接與膽管壁接觸。

（4）膽瘺、腹腔感染

在取石術(shù)后留置膽道引流管管徑與竇道之間有間隙，或者引流管向外滑脫，且竇道壁因各種因素形成不良，或者在取石過(guò)程中損傷竇道引起膽汁漏出，甚至進(jìn)入腹腔引發(fā)腹腔感染。

在治療肝膽管結(jié)石病方面，對(duì)于彌漫型肝膽管結(jié)石病合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、無(wú)明顯肝臟萎縮且無(wú)膽管狹窄的肝膽管結(jié)石病和有多次手術(shù)史的膽管結(jié)石病人應(yīng)首選經(jīng)皮 經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy， PTCS）治療，比開(kāi)腹或者腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，屬于更加微創(chuàng)的辦法，有多次膽道手術(shù)創(chuàng)傷史的患者尤其適用[7] ， 而且我們認(rèn)為應(yīng)首選硬質(zhì)膽道鏡：硬質(zhì)膽道鏡可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視觀察竇道擴(kuò)張后的情況，如果沒(méi)有擴(kuò)張到位可以重復(fù)操作，直視下觀察操作安全性高，成功率也比較高;取石過(guò)程中有外鞘管保護(hù)，通路為直道，硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)出快捷，而且工作通道較大，取石效率高。? 蔣小峰等[8] 認(rèn)為這種先 PTCD 再擴(kuò)張竇道膽道鏡取石的“二步法”較膽管穿刺后直接擴(kuò)張竇道膽道鏡取石的“一步法”可能更有效減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 聯(lián)合治療需要同時(shí)熟練掌握膽道硬鏡和軟鏡技術(shù)，對(duì)團(tuán)隊(duì)技術(shù)要求較高，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下合理選擇應(yīng)用。肝膽管結(jié)石病患者有時(shí)往往需要多次膽道鏡取石才能取凈結(jié)石，經(jīng)皮經(jīng)肝一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡取石，充分利用兩鏡的優(yōu)勢(shì)，避免其缺點(diǎn)，發(fā)揮最大作用，有較好的應(yīng)用前景。

肝內(nèi)膽管結(jié)石成因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變，在遵循黃志強(qiáng)院士提出的“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的 20 字方針指導(dǎo)下，追求合理的個(gè)體化治療是當(dāng)前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目標(biāo)。利用現(xiàn)代的微創(chuàng)技術(shù)手段，采用精準(zhǔn)外科理念，在最佳時(shí)機(jī)選擇最佳術(shù)式，早期合理治療，可顯著提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率。

引文：

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