超聲引導(dǎo)下不同阻滯方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

邵寅寅，宗斯，趙燕峰

（九江市婦幼保健院麻醉科，江西 九江 332000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后12～48 h 患者的疼痛值將達(dá)到頂峰，劇烈的疼痛感嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)[1]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）和靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方式，但單一模式的靜脈自控鎮(zhèn)痛多使用大劑量阿片類藥物，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、便秘甚至呼吸抑制等癥狀，影響舒適度和機(jī)體健康[2-3]。TAPB阻滯法對(duì)于術(shù)后切口的鎮(zhèn)痛效果較好，有利于術(shù)后快速康復(fù)，但在內(nèi)臟鎮(zhèn)痛方面效果不佳[4]。腰方肌阻滯（QLB）可通過(guò)阻滯腹壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，對(duì)腹壁下內(nèi)臟痛產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛作用[5]。基于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下不同阻滯方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月至2020 年5 月于本院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的76例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)不同鎮(zhèn)痛方法分為Q組（n=36）與T組（n=40）。Q組年齡22～46歲，平均（31.23±5.31）歲；體重指數(shù)24～37 kg/m2，平均（27.98±5.02）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)15例。T組年齡24～44歲，平均（31.43±5.13）歲；體重指數(shù)24～37 kg/m2，平均（27.56±4.36）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性疼痛史、腹部手術(shù)史、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病以及凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；阿片類藥物耐受性好，無(wú)法配合完成指標(biāo)觀察者。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉 所有患者均由相同麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、心電圖（ECG）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局麻后建立靜脈通路，并行左橈動(dòng)脈置管術(shù)用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)阻滯，T組行腹橫肌平面阻滯，Q組行腰方肌阻滯，20 min后針刺法測(cè)定阻滯效果，滿意后行麻醉誘導(dǎo)。通過(guò)靜脈通路注射丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1909028，規(guī)格：20 ml∶200 mg）2.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)91A10321，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg∕kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)191007，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后氣管插管，維持吸入1.8%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20022731，規(guī)格：120 ml/瓶）。術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)90A09221，規(guī)格：1 ml∶1 mg），間斷給予羅庫(kù)溴銨，維持麻醉深度為45～55。

1.2.2 T組 患者平臥位，采用索諾聲超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為5～12 MHz 后置于肋緣下劍突位置，并依次移動(dòng)探查，顯示條帶狀3 層結(jié)構(gòu)后，識(shí)別腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌及筋膜層，以肋緣下腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙為穿刺點(diǎn)，采用神經(jīng)刺激針與皮膚成30°角穿刺，經(jīng)水分離試驗(yàn)合格后，根據(jù)肌肉分層情況再注射0.33%羅哌卡因（AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號(hào)NBCU，規(guī)格：10 ml∶100 mg）20～30 ml。

1.2.3 Q 組 采用上述相同超聲儀器，患者側(cè)臥位（患側(cè)在上），調(diào)整探頭頻率為2～5 MHz，置于左側(cè)肋緣下與髂嵴間，橫向掃描，顯示L3或L4的椎體、腰方肌、腰大肌和豎脊肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，于L3或L4棘突旁4 cm處垂直進(jìn)針，針頭進(jìn)至腰大肌與腰方肌間的筋膜間隙后注射1 ml 0.9%氯化鈉溶液行水分離試驗(yàn)，確定針尖位置后根據(jù)肌肉分層情況再注射0.33%羅哌卡因20～30 ml。所有操作均由相同的資深麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]量表評(píng)價(jià)兩組術(shù)后2、6、12、24、36、48 h 靜息疼痛情況，總分 0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。②比較兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)泵按壓次數(shù)。③比較兩組切皮前即刻、切皮后5 min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。④比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h 的舒適度（BCS）評(píng)分，持續(xù)疼痛為0分，深呼吸和咳嗽時(shí)均無(wú)痛為4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)比較采用一般線性重復(fù)度量F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 術(shù)后2、6、12、24、36、48 h，Q 組VAS 評(píng)分均低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（，分）

組別Q組（n=36）T組（n=40）F值組間P值組間F值時(shí)點(diǎn)P值時(shí)點(diǎn)術(shù)后2 h 1.24±0.54 2.23±0.62術(shù)后6 h 1.68±0.55 2.82±0.64術(shù)后12 h 2.41±0.60 5.26±0.71術(shù)后24 h 1.98±0.74 3.75±0.69術(shù)后36 h 1.82±0.38 2.61±0.49術(shù)后48 h 1.46±0.37 1.54±0.41 F值組間與時(shí)點(diǎn)交互P值組間與時(shí)點(diǎn)交互625.344＜0.001 5.268＜0.001 67.125＜0.001

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)泵按壓次數(shù)比較 Q 組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于T組，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)泵按壓次數(shù)比較（）

表2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)泵按壓次數(shù)比較（）

組別Q組（n=36）T組（n=40）t值P值鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）5.73±2.34 12.89±2.61 12.537 0.000蘇醒時(shí)間（min）2.60±0.79 3.68±0.54 7.017 0.000拔管時(shí)間（min）3.12±0.52 4.63±0.44 13.708 0.000

2.3 兩組切皮前后血壓、心率比較 切皮后5 min，兩組 SBP、DBP、HR 均上升，但Q 組低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組切皮前后血壓、心率比較（）

表3 兩組切皮前后血壓、心率比較（）

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；HR，心率

時(shí)間切皮前即刻切皮后5 min HR（次/min）64.23±8.55 65.56±9.69 0.631 0.530 72.12±7.23 80.68±8.79 6.112 0.000 4.228 0.000 7.309 0.000組別Q組（n=36）T組（n=40）t值P值Q組（n=36）T組（n=40）t值P值t值Q組不同時(shí)點(diǎn)P值Q組不同時(shí)點(diǎn)t值T組不同時(shí)點(diǎn)P值T組不同時(shí)點(diǎn)SBP（mmHg）90.78±4.59 89.26±4.36 1.480 0.143 105.23±4.56 112.41±4.72 6.728 0.000 13.400 0.000 22.786 0.000 DBP（mmHg）69.56±5.25 68.36±4.36 1.088 0.280 74.26±5.02 80.05±3.69 5.768 0.000 3.882 0.000 12.944 0.000

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 評(píng)分比較 術(shù)后24 h，兩組BCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6、12、48 h，Q 組BCS 評(píng)分均高于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較（，分）

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較（，分）

組別Q組（n=36）T組（n=40）F值組間P值組間F值時(shí)點(diǎn)P值時(shí)點(diǎn)術(shù)后6 h 3.68±0.57 2.35±0.71術(shù)后12 h 3.41±0.44 2.18±0.84術(shù)后24 h 2.89±0.57 2.67±0.62術(shù)后48 h 3.44±0.42 2.96±0.95 F值組間與時(shí)點(diǎn)交互P值組間與時(shí)點(diǎn)交互718.490＜0.001 6.485＜0.001 59.760＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后24～48 h 疼痛感將達(dá)到頂峰，依據(jù)快速康復(fù)外科（ERAS）理念，術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛曾被認(rèn)為是腹部手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方案，但臨床實(shí)踐表明，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛時(shí)間短、舒適性差、見(jiàn)效慢、用藥量大等缺點(diǎn)，并非腹腔手術(shù)的最佳選擇[8]。多模式全身性鎮(zhèn)痛與區(qū)域性神經(jīng)阻滯可對(duì)損傷部位至脊髓的神經(jīng)束進(jìn)行阻滯，降低神經(jīng)中樞和外周神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性，鎮(zhèn)痛效果更好[9]。其中，TAPB 和QLB 是目前臨床最常用的區(qū)域性神經(jīng)阻滯方式。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24、36、48 h，Q組VAS 評(píng)分均低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Q 組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于T 組，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。切皮后5 min，兩組SBP、DBP、HR 均升高，但Q 組低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，兩組BCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后 6、12、48 h，Q 組 BCS 評(píng)分均高于 T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明超聲引導(dǎo)下QLB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB，能減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用量，穩(wěn)定術(shù)中血壓和心率，患者舒適度較高。究其原因：第1 腰神經(jīng)與第9 胸神經(jīng)前支由腋前線進(jìn)入腹橫肌平面層，而第1～7 腰神經(jīng)負(fù)責(zé)支配前腹部皮膚、皮下肌肉以及壁腹膜，而這些脊神經(jīng)可穿透腹壁肌肉，經(jīng)椎間孔從腋前線橫肌平面對(duì)腹部皮膚、肌肉進(jìn)行支配[10-11]。超聲引導(dǎo)下的TAPB 技術(shù)用于腹部手術(shù)能有效減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛泵[12-13]。根據(jù)上述解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分析，QLB 注射的局麻藥物在擴(kuò)散至胸腰筋膜內(nèi)后將逐漸向椎旁間隙和前線腹橫肌平面擴(kuò)散[14]。蔡日生等[15]研究報(bào)道，將QLB 應(yīng)用于髖部、腹部等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于TAPB 方案，尤其在減少腹部手術(shù)內(nèi)臟疼痛方面效果更加明顯。分析原因可能為，胸腰筋膜中有能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛發(fā)生機(jī)制的相關(guān)感受器，QLB 鎮(zhèn)痛過(guò)程中可將局麻藥物由腰大肌和腰方肌向椎旁擴(kuò)散，鎮(zhèn)痛機(jī)制起效更快，同時(shí)能抑制腹部?jī)?nèi)臟疼痛，利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血壓和心率，減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用量。但本研究中，術(shù)后24 h 兩組BCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)?，可能與術(shù)中兩組均使用了局部長(zhǎng)效麻醉藥羅哌卡因有關(guān)，該藥在TAPB 過(guò)程的鎮(zhèn)痛藥效可持續(xù)超過(guò)24 h，但隨著時(shí)間的推移，當(dāng)局部麻醉藥物充分?jǐn)U散后，TAPB鎮(zhèn)痛作用將不再有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB，能減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用量，穩(wěn)定術(shù)中血壓和心率，且患者舒適度較高。