糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證論治思路淺探

曾慶偉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 玉林 537000）

相關(guān)文獻(xiàn)提示，1 型糖尿病患者糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）發(fā)生率高達(dá)50%，2 型糖尿病患者DGP 發(fā)生率為29.6%～65.0%，DGP 在臨床上主要表現(xiàn)為餐后腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、腹痛等上消化道癥狀，導(dǎo)致患者食欲減退、吸收障礙和血糖控制不良，加重糖尿病病變程度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。DGP 發(fā)病機(jī)制尚不明確，其可能與胃腸道內(nèi)分泌的胃動(dòng)素、胃泌素及胃排空速度等密切相關(guān)。相關(guān)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]糖尿病患者消化道激素常處于紊亂狀態(tài)，容易導(dǎo)致胃輕癱的發(fā)生。Cajal 間質(zhì)細(xì)胞（ICC）、腸中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌共同控制著人體消化道運(yùn)動(dòng)。國(guó)外研究[3]表明，DGP患者ICC結(jié)構(gòu)、數(shù)量及功能都受到不同程度的影響，嚴(yán)重影響腸胃運(yùn)動(dòng)。高血糖與胃排空延遲相互影響，高血糖可損傷ICC，導(dǎo)致腸胃蠕動(dòng)功能紊亂，進(jìn)而引起血糖持續(xù)處于較高狀態(tài)，形成惡性循環(huán)[4]。長(zhǎng)期糖尿病可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)微血管病變，當(dāng)胃腸道發(fā)生微血管病變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致消化道局部缺氧缺血，從而影響患者腸胃功能，誘發(fā)DGP[5]。此外DGP還可能與心理因素有關(guān)，國(guó)外相關(guān)報(bào)道[6]表明，當(dāng)人處于極度焦慮、抑郁等負(fù)面情緒時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃動(dòng)力下降，而糖尿病患者長(zhǎng)期受疾病侵?jǐn)_，負(fù)面情緒較為嚴(yán)重，可能誘發(fā)DGP。目前，臨床上常使用胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利等藥物治療，但服藥后只能暫時(shí)緩解癥狀，治療效果較差，且不良反應(yīng)較多。而DGP在中醫(yī)中屬于“嘔吐”“痞滿”等范疇，中醫(yī)常采取辯證論治、對(duì)癥下藥治療，具有多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者DGP 癥狀，同時(shí)還能對(duì)患者機(jī)體起到一定調(diào)養(yǎng)作用，與西醫(yī)相比具有一定治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 DGP認(rèn)知

DGP源起于糖尿病，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者氣陰兩虛，日久損陽(yáng)，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃失調(diào)，運(yùn)化不足，濕邪內(nèi)生，濕蘊(yùn)化熱，濕熱郁胸，導(dǎo)致中寒內(nèi)生，寒熱交雜，呈本虛標(biāo)實(shí)之證，常見(jiàn)有血瘀、氣滯等[7]。故臨床上認(rèn)為DGP 主要由脾胃功能受損所致。有研究[8]認(rèn)為，DGP 病位在脾胃，且與肝有一定關(guān)系，中醫(yī)認(rèn)為“嘔吐”多為氣逆郁怒，肝氣動(dòng)則胃受肝邪，催發(fā)嘔吐。因此，中醫(yī)常以脾胃虛弱、肝郁脾虛、胃陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)進(jìn)行辯證論治。

2 DGP中醫(yī)辯證

2.1 脾虛痰濕證 DGP 常分為不同證型，增加了其治療難度，其中脾虛痰濕證，為DGP 常見(jiàn)證型。陳發(fā)勝等[9]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)西醫(yī)治療脾虛痰濕證DGP 效果不佳，因此，采用六君子湯中藥方對(duì)患者進(jìn)行施治。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏六味中藥材組成，諸藥共奏益氣健脾，燥濕化痰之效，對(duì)治療脾虛痰濕證DGP 效果顯著。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，六君子湯可促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)，緩解腸胃肌肉痙攣，治療后，患者免疫功能顯著增強(qiáng)，治療效果顯著。劉向榮等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝方聯(lián)合穴位按揉治療可有效提高患者上消化道能力，改善患者腸胃功能，且較少?gòu)?fù)發(fā)。調(diào)肝方主要包含黃連、虎杖、黃芪、丹參等，諸藥共奏，可起到清熱解毒、益氣通絡(luò)的作用，再通過(guò)經(jīng)絡(luò)按摩，可使經(jīng)絡(luò)暢通，有理氣之效，有助于患者病情恢復(fù)。

2.2 胃陰不足證 《景岳全書》中提到“嘔吐”一證，患者常無(wú)外感內(nèi)傷而常嘔吐，即為無(wú)邪，必胃虛也[11]。因此，DGP與胃陰不足也有很大關(guān)系。朱歐鸰等[12]采用潤(rùn)降利膈丸對(duì)胃陰不足證DGP患者進(jìn)行治療，潤(rùn)降利膈丸以養(yǎng)陰益胃，順氣開(kāi)郁為主，以北沙參為君藥，入肺、胃二經(jīng)有宣肺益胃之效，郁金、柴胡、枳殼等為臣藥，可起脾升胃降，調(diào)氣理郁之效，且其結(jié)果也表明，潤(rùn)降利膈丸可有效提高腸激素水平，加速胃排空，有助于提高患者抗炎、抗氧化能力，療效確切。此外，張睿[13]根據(jù)胃陰不足證DGP患者病情特點(diǎn)自擬中藥組方，組方麥門冬、生地黃為君藥，北沙參、白芍為臣藥，玉竹、陳皮、姜半夏為佐藥，諸藥合用，標(biāo)本兼顧，可有效改善患者脾胃功能，方中有效成分還可有效控制血糖水平，有助于控制糖尿病。針刺穴位可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，減輕患者DGP 癥狀，還能增強(qiáng)患者消化功能，提高消化酶活性，有助于加速胃排空。

2.3 濕熱中阻證 濕熱中阻證的DGP 患者主要由于嗜食肥甘厚味而致濕熱中生引發(fā)內(nèi)熱，甘致中滿，食滯不化，脾胃失調(diào)，上不能奉心肺，下不能養(yǎng)肝腎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、早飽等癥狀，故濕熱中阻證應(yīng)以燥濕化痰為主[14]。李翠翠等[15]采用黃連溫膽湯對(duì)濕熱中阻證的DGP 患者進(jìn)行加減治療，對(duì)濕熱中阻證的DGP患者進(jìn)行共性治療和個(gè)性治療，取得了良好療效。黃連溫膽湯中包含半夏、竹茹、陳皮、黃連、茯苓等，黃連、半夏燥濕化痰功效良好，竹茹可加強(qiáng)黃連、半夏功效，可有效緩解患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)，陳皮則可和胃降氣，緩解患者胃脹情況，且黃連溫膽湯還可降低糖尿病小鼠血糖水平，具有一定抑制肥胖的作用，其功效適用于濕熱中阻證DGP肥胖患者。

2.4 寒熱交雜證 《傷寒論》云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食。”，提示厥陰之寒熱夾雜證與DGP主要癥狀基本吻合，故以厥陰理論治療寒熱交雜證型DGP，中醫(yī)常首選烏梅丸進(jìn)行治療。烏梅丸主要中藥材為烏梅，有調(diào)肝補(bǔ)肝之效，以正消渴之源。楊月花等[16]在治療寒熱交雜證型DGP患者時(shí)采用烏梅丸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)烏梅丸可有效改善患者腸胃功能，且還可有效控制患者血糖水平。有研究[17]表明，烏梅丸中烏梅味酸，可刺激人體分泌唾液、胃液等消化液，有助于腸胃消化，該方中的黃連、人參則有較好的降糖功能，桂枝、肉桂等還可改善人體微循環(huán)，防止胃部平滑肌缺血缺氧，緩解因微血管病變引起的DGP。此外，韓笑等[18]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)消痞通絡(luò)方對(duì)治療寒熱交雜證型DGP 也有顯著效果，方中含半夏、黃芩、干姜、人參、當(dāng)歸、香附、山楂等，諸藥配伍，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)氣活血，共奏辛溫通絡(luò)之效，其還可調(diào)節(jié)患者胃動(dòng)素和胃泌素的分泌，對(duì)中醫(yī)治療DGP提供了新的思路。

3 不同功效的中藥治療DGP

通過(guò)整理分析收集的資料，將諸多治療DGP中使用頻率較高的中藥按照其實(shí)際功效進(jìn)行歸類劃分，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)上常用的幾類藥物為補(bǔ)氣藥、理氣藥、化濕藥、消食藥及化痰藥等。其中使用次數(shù)最多的為補(bǔ)氣藥和理氣藥，通過(guò)分析可得出DGP病機(jī)主要以本虛標(biāo)實(shí)為主，脾胃虛弱為本，氣滯血瘀為標(biāo)，故中醫(yī)治療DGP時(shí)，常以健脾胃、益氣理氣、活血化瘀為主。

3.1 補(bǔ)氣藥治療 DGP補(bǔ)氣的中藥有很多，比較常見(jiàn)的有黨參、人參、白術(shù)、山藥，在配伍相關(guān)的藥物組成方劑后，可對(duì)人體進(jìn)行調(diào)治。常用補(bǔ)氣藥也包括中成藥，如四君子丸、香砂六君子丸、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、人參健脾丸、歸脾丸、黃芪顆粒等都可補(bǔ)益身體、調(diào)理氣虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DGP 多因脾胃虛弱、中氣不足、運(yùn)化功能無(wú)力所致，因此，補(bǔ)氣藥治療DGP 在于治本，對(duì)多數(shù)證型DGP 都能發(fā)揮較好功效。

3.2 理氣藥治療 DGP 理氣藥主要以疏理氣機(jī)為主，常用藥物有枳實(shí)、木香、瓜蔞、沉香、大腹皮等，主要治療氣滯或氣逆證等疾病。在使用理氣藥前要辨明病情的虛實(shí)，氣滯實(shí)證方可用理氣藥，如DGP證型中氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻等均可應(yīng)用理氣藥進(jìn)行治療，但辨證不清誤用補(bǔ)氣藥則容易壅塞氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯更甚。理氣藥多辛溫芳香偏燥，易耗氣傷陰，氣陰不足者不宜多用。此外，使用理氣藥的時(shí)候要注意精神的護(hù)理，使患者保持一個(gè)良好的心態(tài)，治療時(shí)應(yīng)忌食辛辣、生冷、油膩、難消化食物。

3.3 化濕藥治療 DGP化濕藥指具有化濕、健脾效果的一類藥物，主要含有厚樸、佩蘭、砂仁、草豆蔻、藿香、蒼術(shù)等。使用化濕藥后，可以使體內(nèi)濕氣化除，從而解除濕困脾胃的癥狀，適用于體內(nèi)濕氣較重、腹脹、大便溏稀的患者使用，在治療脾虛痰濕、濕熱中阻證候的DGP患者時(shí)具有較好效果。此外，藥理學(xué)研究表明[19]，化濕藥均含有揮發(fā)油，具有健胃驅(qū)風(fēng)，刺激胃腸運(yùn)動(dòng)的作用，有利于胃腸內(nèi)容物的排空或積氣的排出，防止腸胃肌肉痙攣。其次化濕藥均為芳香性藥物，可刺激人體味覺(jué)、嗅覺(jué)，激發(fā)人體食欲，促進(jìn)各消化腺分泌消化液，有助于加快胃排空速度?；瘽袼庍€具有一定滅菌功能，較多DGP患者腸胃內(nèi)存在幽門螺桿菌感染，而化濕藥對(duì)其具有一定抑制作用。

3.4 消食藥治療 DGP 消食藥主要是指具有消食化積、增進(jìn)食欲作用的一類藥物。本類藥味多甘，性多平，少數(shù)偏溫，主歸脾胃經(jīng)，其常見(jiàn)藥物包括山楂、萊菔子、麥芽、六神曲等。脾胃主納谷運(yùn)化，DGP患者存在脾胃陰虛之證，再加上飲食不當(dāng)和消化器官功能較弱，引起消化不良、食物淤積等情況，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹疼、噯氣等，此時(shí)可使用消食藥物調(diào)理。消食藥多通過(guò)調(diào)節(jié)人體腸胃酶類與菌群起到助消化的功效。治療DGP常與其他藥物合用。

3.5 化痰藥治療 DGP 中藥中具有祛痰消痰作用的藥物都稱為化痰藥，其常見(jiàn)中藥材為半夏、橘紅、茯苓、竹茹等。當(dāng)人體臟腑、陰陽(yáng)失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失調(diào)時(shí)，易形成痰濕，患者常表現(xiàn)為咳嗽痰白、噯氣、食欲不振、脘腹脹滿、四肢倦怠無(wú)力等痰氣互結(jié)癥狀。痰濕瘀阻可通過(guò)口服中成藥調(diào)治，常用藥物有參苓白術(shù)散、二陳丸、香砂六君丸等，具有健脾、祛濕、化痰之效，用于治療適用證型的DGP患者，效果顯著。

4 DGP的其他中醫(yī)療法

在祖國(guó)中醫(yī)悠久歷史中，中醫(yī)治療不僅局限于藥物治療，還延伸出多種物理療法，如針灸、捏脊及按摩等，同樣具有治愈疾病的效果，也是臨床上治療DGP的常用方法[20]。DGP患者治療以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，建議采用溫針、艾灸等溫?zé)犷惎煼ㄝo助毫針針刺療法，起到鼓動(dòng)人體陽(yáng)氣，達(dá)到補(bǔ)益作用。臨床上選取足陽(yáng)明胃、足太陰脾經(jīng)的穴位，如足三里、上巨虛、天樞、公孫、三陰交、陰陵泉等為主穴，并根據(jù)證型選擇相應(yīng)的輔穴進(jìn)行針灸，如陰虛加太溪、三陰交；氣滯可加合谷、偏歷；痰濕可加行間、期門、豐隆、陰陵泉；肝郁則加太沖等。捏拿按摩可通過(guò)刺激局部而達(dá)到調(diào)理全身的目的，其通過(guò)刺激督脈可調(diào)和人體陰陽(yáng)，主治人體各種虛證，而按摩膀胱經(jīng)可直接影響內(nèi)臟通道，故捏脊按摩具有調(diào)和陰陽(yáng)，改善臟腑功能的作用，對(duì)于治療DGP具有一定療效。

DGP屬于糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，DGP發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。DGP發(fā)病機(jī)制尚不明確，其主要表現(xiàn)為上腹飽脹、腹痛、早飽、惡心嘔吐及食欲不振等，與患者胃排空延遲密切相關(guān)。目前，西醫(yī)常采取控制血糖、改善胃功能、指導(dǎo)患者飲食以及改變生活習(xí)慣等達(dá)到改善癥狀的目的。近年來(lái)，中醫(yī)在治療DGP方面取得了顯著效果，引起諸多醫(yī)生學(xué)者高度重視。中醫(yī)講究整體觀念，辯證施治，具有多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，此外，針灸、按摩也有較為理想的療效。但由于辨證分型無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使中醫(yī)治療DGP 存在一定問(wèn)題，希望今后中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，以期臨床上能獲得更多治療DGP的有效方法。