體外膜肺氧合治療暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理研究進(jìn)展▲

黃靜銘 陳巖

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530011

【提要】 暴發(fā)性心肌炎起病急，病情進(jìn)展快，患者可伴隨呼吸衰竭，早期病死率高。體外膜肺氧合(ECMO)在暴發(fā)性心肌炎患者的治療中至關(guān)重要，但使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、流程復(fù)雜、難度大，且臨床尚未有公認(rèn)的護(hù)理規(guī)范。本文就當(dāng)前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護(hù)理要點(diǎn)、ECMO護(hù)理管理要點(diǎn)等展開(kāi)綜述，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化ECMO護(hù)理研究提供借鑒。

暴發(fā)性心肌炎是臨床最危急的心肌炎類(lèi)型，起病急，病情發(fā)展迅速，發(fā)病后可立即引起血流動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭、循環(huán)衰竭)，并伴有嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭和肝腎衰竭，早期病死率可達(dá)80%[1-2]?！冻扇吮┌l(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]主張救治暴發(fā)性心肌炎患者可采用“以生命支持為依托的綜合救治方案”。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是迄今證據(jù)等級(jí)最高的呼吸循環(huán)支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭患者提供臨時(shí)支持，為患者重建心肺功能爭(zhēng)取時(shí)間[4]。暴發(fā)性心肌炎患者心肌受到廣泛、嚴(yán)重的損傷，急性期心臟泵功能?chē)?yán)重受損，且病情變化急驟，存在多種潛在并發(fā)癥[5]。使用ECMO治療暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、流程復(fù)雜、難度大，且臨床尚未有公認(rèn)的護(hù)理規(guī)范與流程。本文就當(dāng)前ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀、暴發(fā)性心肌炎ECMO臨床護(hù)理要點(diǎn)、ECMO護(hù)理管理要點(diǎn)等展開(kāi)綜述，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化ECMO護(hù)理研究提供借鑒。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的工作原理 ECMO為持續(xù)的體外生命支持療法，其工作原理是使用離心泵將患者中心靜脈的血液引流至體外，通過(guò)氧合器將血液氧合并排出二氧化碳后，將血液重新注入輸回患者體內(nèi)，其主要承擔(dān)氣體交換和血液循環(huán)功能。

1.2 ECMO的類(lèi)型 根據(jù)血液回輸路徑，ECMO可分為兩種模式：VA-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入動(dòng)脈，此模式適用于單純呼吸衰竭患者，只發(fā)揮輔助支持呼吸功能；VV-ECMO模式為將靜脈血引出，氧合后輸入另一靜脈，此模式適用于心功能不全或衰竭合并肺功能衰竭的患者，發(fā)揮輔助呼吸和循環(huán)作用，已被廣泛應(yīng)用于暴發(fā)性心肌炎患者的搶救中。插管方式有經(jīng)皮穿刺或手術(shù)切開(kāi)兩種選擇[6]，可據(jù)患者病情和醫(yī)生的ECMO技術(shù)經(jīng)驗(yàn)實(shí)施操作，使用超聲評(píng)估引導(dǎo)插管，可很大程度地減少插管并發(fā)癥的發(fā)生。盡管暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急，病程兇險(xiǎn)，且早期病死率高，但若能及時(shí)開(kāi)展ECMO治療，就能為患者的心、肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確保其順利度過(guò)危險(xiǎn)期，顯著地提高暴發(fā)性心肌炎合并多器官衰竭患者的搶救成功率。

2 ECMO在暴發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在ECMO問(wèn)世前，暴發(fā)性心肌炎患者治療后的病死率仍高達(dá)50%～75%[7]，而使用ECMO輔助治療后患者存活率提高到了60%～100%[8]。ECMO主要用途之一是治療對(duì)藥物治療無(wú)效的暴發(fā)性心肌炎患者，還可以聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持增加冠脈供血與供氧。Madershahian等[9]提出將ECMO聯(lián)合IABP的支持模式，即利用IABP來(lái)增加冠脈供血、減輕左心室后負(fù)荷、提高血液灌注的能力，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用。已有國(guó)外研究[10]報(bào)告，將ECMO可作為成人暴發(fā)性心肌炎的一線治療方法。Hsu等[11]將ECMO應(yīng)用于75例急性暴發(fā)性心肌炎患者的一線搶救中，患者存活率為64%(48/75)，提示ECMO可作為暴發(fā)性心肌炎患者的一線治療方案。Ammirati等[12]觀察到，與非暴發(fā)性心肌炎患者相比，暴發(fā)性心肌炎患者的病死率和心臟移植需求更高。早期研究[13]指出，使用VA-ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者的存活率可提高至70%左右。Rajagopal等[14]對(duì)心肌炎導(dǎo)致的嚴(yán)重心肺功能衰竭并行ECMO治療的3～96個(gè)月的患兒進(jìn)行了12年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者的存活率為61%。

目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的ECMO相關(guān)課題研究主要以回顧性隊(duì)列研究和個(gè)案分析居多。邱小英等[15]在護(hù)理1例行化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療致暴發(fā)性心肌炎的低分化肺腺癌患者時(shí)，針于患者出現(xiàn)的突發(fā)惡性心律失常、氧合指數(shù)進(jìn)行性降低、感染加重等護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行了積極治療和精細(xì)護(hù)理，患者在住院25 d后順利出院。吳會(huì)軍等[16]通過(guò)回顧性分析7例采用ECMO聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療的暴發(fā)性心肌炎成年患者的臨床資料，并總結(jié)了護(hù)理方法和一些可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

3 暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的臨床護(hù)理管理要點(diǎn)

3.1 ECMO團(tuán)隊(duì)人員管理 應(yīng)由接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展ECMO的救治護(hù)理，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)為心血管專(zhuān)科醫(yī)生/重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生，協(xié)調(diào)員由護(hù)士長(zhǎng)兼任，此外還需包括ECMO專(zhuān)家、呼吸治療師、ECMO專(zhuān)科護(hù)士等核心成員[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[18]認(rèn)為，護(hù)士在ECMO團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)重要職責(zé)，負(fù)責(zé)臨床專(zhuān)科治療護(hù)理和團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的協(xié)調(diào)溝通，并應(yīng)致力于該領(lǐng)域更深層次的研究。治療的具體措施為：負(fù)責(zé)人明確安排每位成員的任務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員共同編寫(xiě)ECMO技術(shù)作業(yè)流程和指標(biāo)監(jiān)測(cè)表，并做好對(duì)ECMO的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和相關(guān)操作的培訓(xùn)，由專(zhuān)門(mén)的技術(shù)工程師負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)；ICU醫(yī)生和護(hù)士可負(fù)責(zé)具體的治療護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)、質(zhì)控管理和轉(zhuǎn)運(yùn)配合等，團(tuán)隊(duì)成員接到急救通知后需30 min內(nèi)到達(dá)崗位[19]，并進(jìn)行多學(xué)科合作對(duì)患者實(shí)施整體救治，使其順利度過(guò)危險(xiǎn)期，以提高患者生存率。

3.2 營(yíng)養(yǎng)管理 實(shí)施ECMO治療的暴發(fā)性心肌炎患者常處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，促分解代謝激素(胰高血糖素、兒茶酚胺等)釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體處于較高的代謝狀態(tài)[20]，能量需求可能增加，因此護(hù)理期間需要做好患者的營(yíng)養(yǎng)管理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[21]的開(kāi)展可為患者恢復(fù)胃腸功能提供所需的營(yíng)養(yǎng)支持，但可能會(huì)引起胃腸激素分泌變化，影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[22]。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定且無(wú)代謝紊亂后，可逐漸開(kāi)展低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并在營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中評(píng)估患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，監(jiān)測(cè)其是否出現(xiàn)腸缺血，與營(yíng)養(yǎng)師溝通并制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

3.3 感染護(hù)理 ECMO治療期間，患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率為9%～65%，患者病情危重、腸道菌群移位、導(dǎo)管內(nèi)存在大量微生物定植等因素均可造成其免疫功能受損[23]，導(dǎo)致患者發(fā)生感染。因此需做好防護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察置管處是否出現(xiàn)紅腫熱痛等現(xiàn)象；實(shí)時(shí)查看患者實(shí)驗(yàn)室和放射科檢查結(jié)果，確定感染指標(biāo)是否為陽(yáng)性。建議醫(yī)護(hù)人員做好保護(hù)性隔離監(jiān)護(hù)工作，對(duì)患者施行單間隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，爭(zhēng)取達(dá)到高效消毒。患者的床單、被套、衣服需做到每日更換；應(yīng)每天用消毒劑擦拭床位、地面和醫(yī)療器械等物體表面2次；將浸泡過(guò)消毒劑的腳墊放在病房門(mén)口，間隔6 h更換一次腳墊[24]。另外患者一旦出現(xiàn)感染征象，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生并進(jìn)行治療干預(yù)。為促進(jìn)肺部感染患者的痰液排出，可在生命體征穩(wěn)定的前提下考慮是否加用如體位引流、高頻胸壁震動(dòng)等胸部物理治療方法。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 雖然ECMO可在患者的呼吸、循環(huán)功能受損時(shí)起到很好的支持替代作用，但治療期間難免會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括患者并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥。最常見(jiàn)的患者并發(fā)癥為使用抗凝劑而導(dǎo)致的出血，另外血栓是患者最常見(jiàn)并發(fā)癥，而神經(jīng)功能異常、肝腎功能損傷和感染等也是可能出現(xiàn)的患者并發(fā)癥。機(jī)械并發(fā)癥多為設(shè)備故障導(dǎo)致的各種管路問(wèn)題。因此護(hù)理患者時(shí)應(yīng)該：(1)注意觀察患者意識(shí)情況、瞳孔大小，以及對(duì)光反射是否正常；(2)觀察傷口和引流管接頭處有無(wú)凝血、血栓；(3)為預(yù)防四肢血栓形成可在置管側(cè)放棉墊或軟枕起到促進(jìn)血液回流的作用，并監(jiān)測(cè)肢體皮溫，觀察肢體皮膚顏色、圍度變化、腫脹、瘀斑等表現(xiàn)；(4)觀察尿液顏色、性狀，密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.5 心理護(hù)理 當(dāng)患者病情穩(wěn)定并處于清醒狀態(tài)時(shí)，可能對(duì)所處環(huán)境、身體置入的各種管路、復(fù)雜的儀器設(shè)備產(chǎn)生排斥與恐懼心理。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)盡早開(kāi)展心理疏導(dǎo)，爭(zhēng)取得到患者的理解與配合，可向患者解釋治療的必要性并說(shuō)明操作的安全性，展示熟練的業(yè)務(wù)操作能力與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以緩解患者的焦慮和恐懼。

4 ECMO治療期間護(hù)理管理要點(diǎn)

4.1 抗凝管理 使用ECMO期間，暴發(fā)性心肌炎患者可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、置管等導(dǎo)致血栓形成，因此使用ECMO治療時(shí)會(huì)開(kāi)啟全程抗凝治療，但抗凝不當(dāng)又會(huì)使患者出血風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究[25]顯示使用ECMO治療的患者的血栓發(fā)生率高達(dá)20%，所以ECMO運(yùn)行時(shí)會(huì)采取抗凝措施預(yù)防血栓形成。臨床普遍使用肝素進(jìn)行治療性抗凝，且保證抗凝血因子X(jué)a活性維持在 0.5 ～ 0.7 IU/mL 之間[26]；行ECMO插管前先給予肝素100 U/kg，確保激活凝血時(shí)間的波動(dòng)范圍維持在140～220 s之間[17]；護(hù)士還需每小時(shí)用手電筒燈光直射膜肺和管路以檢查有無(wú)血栓形成。臨床醫(yī)生還需調(diào)整個(gè)體抗凝方案，保證在出血并發(fā)癥和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)合理平衡，定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，適當(dāng)增強(qiáng)凝血強(qiáng)度，保證血小板數(shù)目≥50×109/L，如有必要及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)。

4.2 氧合器的護(hù)理 因?yàn)檠鹾掀鞯牟馁|(zhì)是中空纖維膜，長(zhǎng)時(shí)間的血液流轉(zhuǎn)會(huì)造成纖維蛋白黏附和有效面積減少。護(hù)理患者時(shí)，必須及時(shí)觀察氧合器的顏色變化，如果氧合器內(nèi)血液顏色變深則表示有凝血傾向，應(yīng)及時(shí)更換氧合器并調(diào)整肝素的泵速。另外要警惕滲血的發(fā)生，觀察動(dòng)靜脈管路中的血液顏色差異，檢查氧合器、管道是否有異常，防止空氣進(jìn)入環(huán)路循環(huán)。

4.3 體溫監(jiān)測(cè)與控制 ECMO在運(yùn)轉(zhuǎn)工作時(shí)，各管路和氧合器會(huì)裸露在外環(huán)境，當(dāng)血液在室溫下流經(jīng)各管路，會(huì)導(dǎo)致血液重新輸回患者體內(nèi)時(shí)溫度降低，而血液溫度過(guò)低易導(dǎo)致患者發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，需為患者做好保暖工作，適時(shí)讓患者使用變溫毯，也可通過(guò)氧合器內(nèi)的血液變溫裝置調(diào)整溫度，使回輸血液溫度維持在37℃左右，避免因回輸血液溫度過(guò)低引發(fā)機(jī)體凝血機(jī)制異常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

4.4 體外循環(huán)管路的護(hù)理 規(guī)范的體外循環(huán)管路管理是ECMO正常運(yùn)行的基礎(chǔ)與保障，可建立定時(shí)管路巡查單，詳細(xì)觀察并記錄注意事項(xiàng)。在ECMO置管后，置管處用外科線縫合固定再以紗布包扎，管路則可用3M膠帶固定于大腿和小腿上，防止患者活動(dòng)后發(fā)生牽拉、移位，X線胸片可確定置管位置有無(wú)移動(dòng)；應(yīng)確保管道的密閉、通暢，并保證標(biāo)識(shí)清晰?？筛鶕?jù)患者鎮(zhèn)靜情況及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物劑量，防止患者因躁動(dòng)拔管而導(dǎo)致管路脫落。最后，患者更換體位時(shí)需專(zhuān)人固定管道，護(hù)士在每班交接時(shí)需重測(cè)各種導(dǎo)管外露刻度[27]，嚴(yán)防管道扭曲、脫落；灌注量過(guò)大也會(huì)導(dǎo)致管道扭曲、折疊，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。需備好應(yīng)急電源，確保ECMO治療過(guò)程中機(jī)器正常運(yùn)行，保證患者生命安全。

5 小 結(jié)

ECMO作為現(xiàn)有的有效的循環(huán)呼吸支持手段，能為常規(guī)治療難以治愈的心肺功能衰竭的患者提供臨時(shí)支持，為重建心肺功能爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的患者應(yīng)盡早開(kāi)展生命支持治療，并且注意ECMO運(yùn)行期間的抗凝管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者的心臟負(fù)荷，改善心功能，最終降低病死率。