心臟康復(fù)操在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究進(jìn)展

羅利華 肖鑫 唐素臣 韋碧珍 梁小英

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，廣西百色市 533000

【提要】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)可快速再通狹窄血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供，改善患者預(yù)后。但PCI亦可損傷血管內(nèi)皮,誘發(fā)機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)PCI術(shù)后心肌再灌注損傷還可誘發(fā)心室重構(gòu)，不利于患者預(yù)后。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于心臟病患者的康復(fù)訓(xùn)練中，其中心臟康復(fù)操是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法之一。本文從心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練概述、國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、在PCI術(shù)后的作用機(jī)制、心臟康復(fù)操在PCI術(shù)后的應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)可快速再通狹窄血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供，改善患者預(yù)后，是現(xiàn)階段治療冠心病最有效的方式[1]。心臟康復(fù)是采用健康評估、健康指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等措施對患者進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防心血管事件發(fā)生，提高心血管疾病患者生活質(zhì)量的疾病管理手段之一[2-3]。心臟康復(fù)可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血情況和心功能，降低PCI術(shù)后患者病死率?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要措施之一，已成為心血管疾病患者心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，而心臟康復(fù)操是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法之一[4]。本文對心臟康復(fù)操在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為心臟康復(fù)操臨床應(yīng)用的進(jìn)一步研究和實(shí)踐提供參考。

1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練概述

1.1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練定義 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指專業(yè)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病歷資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，科學(xué)評估患者心、血管功能和總體健康狀況，根據(jù)評估結(jié)果制定適用于患者的運(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間和頻率，以及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，幫助患者將心功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案[5]。

1.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀 19世紀(jì)40年代開始至20世紀(jì)60～80年代，國外從“扶手椅療法”的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法研究，到連續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測下心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的評估和實(shí)踐的臨床研究，證實(shí)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促進(jìn)心血管疾病患者的心臟康復(fù)[6-7]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于心臟病患者的康復(fù)訓(xùn)練中，并取得了較好的效果。當(dāng)前，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已成為《2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南》[8]、歐洲心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會指南[9]中預(yù)防心血管疾病的1A類推薦。國內(nèi)從20世紀(jì)60年代開始引入心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，歷經(jīng)多年發(fā)展和醫(yī)學(xué)學(xué)者的不懈努力，目前已相繼有《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[10]《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識》[11]《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識》[12]等多部共識問世，共同推動(dòng)著我國心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的發(fā)展。

1.3 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在PCI術(shù)后的作用機(jī)制

1.3.1 抑制炎癥和增強(qiáng)免疫 PCI可損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白等各種炎癥因子大量合成、分泌[13-14]，對患者術(shù)后心臟康復(fù)產(chǎn)生較大的影響。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可上調(diào)機(jī)體抗炎介質(zhì)并下調(diào)炎癥因子的表達(dá)水平，達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的作用；還可通過抑制炎癥因子的釋放促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)肽的釋放，強(qiáng)化患者免疫功能[15-16]。

1.3.2 改善血管內(nèi)皮功能 PCI可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷致血小板聚集，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損害病變部位血管的內(nèi)皮功能；PCI術(shù)后有1/3患者存在心肌缺血-再灌注后慢復(fù)流或無復(fù)流，導(dǎo)致心肌組織無法有效地再灌注，造成血管內(nèi)皮損傷，從而加速病變進(jìn)展，影響患者預(yù)后[17]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能調(diào)節(jié)PCI術(shù)后患者的一氧化氮、內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長因子水平，改善機(jī)體血管內(nèi)皮功能[18]。

1.3.3 避免術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄 支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)后主要并發(fā)癥，與PCI術(shù)后患者機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管內(nèi)皮自愈過程中的血管內(nèi)膜增生有關(guān)[19]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高血管切應(yīng)力，促進(jìn)一氧化氮合成和釋放，舒張血管、加速血液循環(huán)，抑制血管內(nèi)膜增生，有助于預(yù)防血栓形成[20]。趙艷等[21]報(bào)告，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能擴(kuò)大PCI術(shù)后患者冠脈口徑，增加血流量和心肌供氧，降低PCI術(shù)后的再狹窄率。

1.3.4 恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能 Myers等[22]報(bào)告，心血管疾病可致患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能損傷，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后峰值心率下降延緩和心臟變時(shí)性功能不全等。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)機(jī)體交感神經(jīng)β受體受到刺激，增加全身靜脈緊張性、回心血量和心搏出量，進(jìn)而調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，促進(jìn)自主神經(jīng)功能恢復(fù)。范秋季等[23]發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低冠心病PCI術(shù)后患者交感神經(jīng)活性、提高迷走神經(jīng)張力，進(jìn)而維持自主神經(jīng)功能平衡。

1.3.5 改善心肺功能和提高運(yùn)動(dòng)能力 心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力是評估冠心病患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)，是患者死亡的預(yù)測因子[24]。研究報(bào)告，長期規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者心肌氧供、提高左室射血分?jǐn)?shù)、改善室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常和休息狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)；還可提高機(jī)體線粒體功能，促進(jìn)外周肌肉有氧代謝，降低耗氧量[25]。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善冠心病患者PCI術(shù)后心肺功能并提高其運(yùn)動(dòng)能力。

1.3.6 改善心室重構(gòu) PCI術(shù)后患者可能存在心肌再灌注損傷，繼發(fā)左心室擴(kuò)大，易誘發(fā)心室重構(gòu)，不利于患者預(yù)后[26]。心室重構(gòu)與成纖維細(xì)胞異常增殖、膠原代謝紊亂密切相關(guān)。施中平等[27]的研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)組PCI術(shù)后患者的成纖維細(xì)胞生長因子23，Ⅰ型C端膠原前肽和Ⅲ型N端膠原前肽水平均低于常規(guī)組患者。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效地增強(qiáng)PCI術(shù)后患者的心室收縮同步性，改善心室重構(gòu)。

2 心臟康復(fù)操在PCI術(shù)后的應(yīng)用

心臟康復(fù)操是冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法之一，包含熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)等多個(gè)項(xiàng)目和方法，按照運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可分為高、中、低3個(gè)等級。

2.1 訓(xùn)練評估 根據(jù)患者的身體實(shí)際狀況，制定適宜的康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，在能確?；颊甙踩那闆r下促進(jìn)患者康復(fù)[28]。因此，在進(jìn)行心臟康復(fù)操之前，必須就患者的一般功能、心肺功能、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、臨床狀況、身體狀況等方面進(jìn)行評估，以判定患者運(yùn)動(dòng)的可行性、適應(yīng)性和難度等級，量身定制可在各種環(huán)境中進(jìn)行的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。

2.2 心臟康復(fù)操內(nèi)容 唐小亞等[29]從易筋經(jīng)、八段錦、太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)中提取精髓，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)要素，創(chuàng)編了針對慢性心力衰竭患者的心臟康復(fù)操，包含有呼吸吐納安心神、拍拍打打心脈暢、背后七顛心病消、內(nèi)收外展助心陽、朱雀南飛去心火、左右沖拳養(yǎng)心血、周身旋轉(zhuǎn)身心暢、氣貫丹田斂心氣共8式。崔袁靜[30]針對不穩(wěn)定性心絞痛患者創(chuàng)編的中醫(yī)心臟康復(fù)操包含呼吸吐納、拍打、背后顛、內(nèi)收外展、左右沖拳、周身旋轉(zhuǎn)、氣貫丹田等內(nèi)容。鄭梅等[31]創(chuàng)編針對老年心臟起搏器植入術(shù)后患者的康復(fù)操，內(nèi)容包括按揉鎖骨上窩、耳后、頸后、頸肩部，四指按揉肩后肌肉、腋窩、肩部、上臂上端1圈、肘窩、下臂上端1圈、下臂下端1圈、手掌，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、額頭與手、枕頭對抗，擺頭、搖頭、聳肩動(dòng)作，抓握、腕部、肘部、肩部對抗、上臂內(nèi)收外展對抗、綜合對抗練習(xí)，整體放松肌肉運(yùn)動(dòng)等。楊明容[32]報(bào)告用于心臟植入永久起搏器術(shù)后患者的心臟康復(fù)操，包括握拳運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)、前屈運(yùn)動(dòng)、后伸運(yùn)動(dòng)、旋臂運(yùn)動(dòng)、 攀巖運(yùn)動(dòng)、繞頭運(yùn)動(dòng)共7節(jié)。彭利芳等[33]創(chuàng)編針對PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)操8節(jié)，從手腳放松開始至原地踏步結(jié)束，涉及雙手、雙腳、上肢、下肢、頸、肩、胸、腰等多部位。張艷等[34]將健身操、彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練納入PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)操內(nèi)容。

2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分期和頻率 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分為熱身期、運(yùn)動(dòng)期、放松期3期。熱身期是運(yùn)動(dòng)前的熱身，能幫助患者伸展和放松全身肌肉，提高血管和關(guān)節(jié)對運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性，避免與運(yùn)動(dòng)有關(guān)損傷和心血管事件的發(fā)生，時(shí)間一般為5～10 min。運(yùn)動(dòng)期是實(shí)施各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)措施的過程，時(shí)間一般為15～20 min。放松期是運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的放松階段，能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)血液再分布，幫助機(jī)體恢復(fù)至靜息狀態(tài)，避免驟停運(yùn)動(dòng)引發(fā)心血管事件，時(shí)間一般5～10 min。PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻率應(yīng)至少為3次/周，病情允許時(shí)每天運(yùn)動(dòng)最佳[5]。彭利芳等[33]認(rèn)為PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以 1次/d，4～7次/周。張艷等[34]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)前后安排5～10 min/次的準(zhǔn)備、放松運(yùn)動(dòng)；有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～40 min/次，3～5次/周；彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)8～10組/次，20～30 min/次，2～3次/周為宜。

2.4 運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間 韓國心臟康復(fù)臨床實(shí)踐指南提出，急性心肌梗死患者無絕對、相對禁忌證可以早期開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[35]。鄭梅等[31]指導(dǎo)老年心臟起搏器植入患者術(shù)后24 h開始進(jìn)行心臟康復(fù)操，患者未發(fā)現(xiàn)不適。楊明容[32]指導(dǎo)起搏器植入患者術(shù)后第1天開始實(shí)施康復(fù)操，此后每日逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，患者無并發(fā)癥發(fā)生。張艷等[34]安排PCI患者術(shù)后3周開始進(jìn)行彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)，心肌梗死患者術(shù)后5周開始運(yùn)動(dòng)，均無心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為PCI術(shù)后患者若無心力衰竭、再發(fā)性缺血性胸痛癥狀，無嚴(yán)重心律失常，可于術(shù)后≥12 h開始進(jìn)行動(dòng)作簡單的心臟康復(fù)操運(yùn)動(dòng)。

2.5 運(yùn)動(dòng)量 運(yùn)動(dòng)量用代謝當(dāng)量表示，代表總能量消耗。靶心率為癥狀限制性心率，是個(gè)體達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的心率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)過程中能量消耗的速度，可以反映運(yùn)動(dòng)效果。通過運(yùn)動(dòng)后主觀癥狀、靶心率、代謝當(dāng)量、峰值攝氧量、Borg評分判定患者運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。(1)患者運(yùn)動(dòng)后感覺舒適、呼吸稍快、有輕微出汗、食欲佳、睡眠好為運(yùn)動(dòng)量適宜的主觀表現(xiàn)。(2)靶心率：術(shù)后第1～3天，靶心率分別達(dá)到<30%峰值心率、30%～50%峰值心率、40%～55%峰值心率為宜；術(shù)后第4～7天，靶心率為55%～65%峰值心率為宜；術(shù)后第8～14 d，靶心率為65%～85%峰值心率為宜。(3)運(yùn)動(dòng)量：術(shù)后第1～3天，總能量消耗分別控制在1～2代謝當(dāng)量、2代謝當(dāng)量、2～3 代謝當(dāng)量為宜；術(shù)后第4～7天，總能量消耗控制在3～5 代謝當(dāng)量為宜；術(shù)后第8～14天，總能量消耗控制在5～6代謝當(dāng)量為宜。(4)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：術(shù)后第1～4天， 攝氧量為20%～40%峰值攝氧量，Brog評分10～12分為宜；術(shù)后第5～8天，攝氧量為40%～60%峰值攝氧量，Borg評分12～13分為宜。

2.6 停止運(yùn)動(dòng)指征 盡管PCI術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)被認(rèn)為是安全的，若患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[36]：(1)患者要求停止運(yùn)動(dòng)；(2)有疲勞、氣促、呼吸困難、胸悶等癥狀；(3)出現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺等灌注不良征象；(4)運(yùn)動(dòng)后心率較運(yùn)動(dòng)前增加30次/min，或減少10次/min，或心率>130次/min；(5)與靜息水平比較，運(yùn)動(dòng)后收縮壓下降>10 mmHg或上升>30 mmHg，或舒張壓>110 mmHg，收縮壓>200 mmHg；(6)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)ST段上移≥0.2 mV或下移≥0.1 mV，或心電圖檢查顯示有嚴(yán)重心律失?；蛐募∪毖?/p>

2.7 心臟康復(fù)操在PCI術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果 彭利芳等[33]的研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者增加心臟康復(fù)操訓(xùn)練可顯著地改善患者血脂水平，提高心功能，緩解抑郁和焦慮等不良情緒，改善睡眠和生活質(zhì)量，臨床效果滿意。張艷等[34]報(bào)告，心臟康復(fù)操訓(xùn)練能提高PCI術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，降低抑郁發(fā)生率。

3 小 結(jié)

心臟康復(fù)操在心血管疾病患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的應(yīng)用中尚屬于起步階段，雖然仍有許多不足，但已日益彰顯其優(yōu)勢。目前，心臟康復(fù)操在PCI術(shù)后患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)告較少，且為小樣本試驗(yàn)，隨訪時(shí)間較短。因此，今后相關(guān)的研究需要加大樣本量、增加觀察時(shí)間和隨訪時(shí)間，不斷深入探索PCI術(shù)后患者康復(fù)的運(yùn)動(dòng)方案，使更多患者受益。