淺談醫(yī)院如何通過績效管理變革適應(yīng)DRGs支付改革

郭夢琳

摘要：隨著醫(yī)改工作的不斷深入，醫(yī)院落實績效管理改革工作，對醫(yī)院的內(nèi)部管理工作的開展提出了新的要求。將DRGs支付模式引入到績效管理變革中，對醫(yī)院績效管理工作運營、醫(yī)療服務(wù)等方面都會產(chǎn)生影響，所以DRGs支付模式下，對醫(yī)院不同崗位工作量效能進行精益化，優(yōu)化績效管理模式，在成本預(yù)測、成本控制視角下，旨在進一步提高醫(yī)院績效管理水平。

關(guān)鍵詞：DRGs支付;醫(yī)院;績效管理

績效是醫(yī)院管理中的重要組成部分，醫(yī)院在落實績效管理工作過程中，則需要考慮醫(yī)院管理的實際需求。DRGs支付改革的浪潮中，對推動醫(yī)院績效管理變革、促進醫(yī)院管理發(fā)展等方面產(chǎn)生直接的影響。醫(yī)院績效管理變革工作的開展，則需要立足于醫(yī)院績效管理的實際發(fā)展需求，合理利用DRGs支付模式，對提高醫(yī)院的醫(yī)療安全、醫(yī)院評價、績效管理、成本管理水平等方面有積極作用[1]。

一、DRGs的含義及推行意義

DRGs支付模式是以疾病的診斷以及操作為判斷依據(jù)，結(jié)合患者的個體特征，對不同病例進行分類與分組。例如，對患者的年齡、性別、疾病、并發(fā)癥、出院狀況等方面進行劃分。在分類分組的前提下，可以結(jié)合診療過程、費用特性劃入不同組，反映不同分組的疾病難易程度以及醫(yī)療資源損耗情況。在這一基礎(chǔ)上落實分類管理，對衡量與分析醫(yī)院的成本費用支出、醫(yī)院管理成本狀態(tài)以及績效水平等方面有積極作用[2]。

二、DRGs實行后對醫(yī)院績效有何影響

（一）調(diào)整藥品耗材的占比

DRGs支付模式是以組為單位分別定價打包支付的一種付費方式，考慮到病患入組金額限制，若醫(yī)院實際支出大于入組金額的限額，則醫(yī)院將自行承擔(dān)超出費用，如果出現(xiàn)藥品、耗材占比過大的情況，這樣會壓縮在臨床服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等方面的投入成本，所以在使用DRGs支付的過程中，需要對藥品、耗材等方面的占比進行調(diào)整，合理降低成本，并利用績效管理的方式對相關(guān)費用成本進行控制，解決成本占比差異過大的問題[3]。通過分析我院DRGs病例組盈虧數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，外科組高倍率病例和正常病例不同于內(nèi)科組，內(nèi)科組導(dǎo)致虧損的原因除了過度的治療方式還有可能是入組錯誤，但外科組是以手術(shù)作為入組的依據(jù)，很少出現(xiàn)入組錯誤等情況，所以治療方式、衛(wèi)生耗材的使用是造成虧損的主要原因，相同病組不同耗材的占比和醫(yī)保類型都會導(dǎo)致成本過高，而使醫(yī)院承擔(dān)大額費用。在利用DRGs支付模式后，相關(guān)藥品、衛(wèi)材企業(yè)以及醫(yī)院等都需要進行轉(zhuǎn)型，醫(yī)院的藥品、耗材比例將逐漸降低，價格相對較高的將被性價比好、價格更實惠的同類產(chǎn)品所替代。在績效管理與控制的基礎(chǔ)上，有利于讓科室對醫(yī)院經(jīng)營管理模式的了解，積極學(xué)習(xí)DRGS醫(yī)保政策，進而注重成本和效益的分析，這樣對用藥份額、高值耗材占比等方面有改善作用。

（二）規(guī)范不合理醫(yī)療行為

傳統(tǒng)管理觀念是以“多勞多得”為主，并作為績效考核的重要指標，但是 DRGs付費模式執(zhí)行后，不規(guī)范以及過度的醫(yī)療行為，都會導(dǎo)致增收不增效的后果，績效管理可以促進調(diào)整收入結(jié)構(gòu)方式的轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)科室關(guān)注DRGS分組金額，從醫(yī)療服務(wù)效率指標的角度進行分析，分析醫(yī)療資源的占用情況，對病人費用進行有效控制，避免因多勞多得而導(dǎo)致醫(yī)療資源向不規(guī)范的收費項目集中。通過月度工作量及關(guān)鍵指標考核，促進各科室關(guān)注病組結(jié)構(gòu)調(diào)整、科室效益提升以及技術(shù)進步，從而實現(xiàn)科室目標與醫(yī)院整體目標的對接，并做到科室之間、崗位之間績效工資預(yù)算的合理性，真正在科室層面實現(xiàn)“做大蛋糕”與“分蛋糕”的結(jié)合。

（三）對收入分析指標的影響

從DRGs支付模式實踐應(yīng)用政策的角度進行分析，低倍率病例出現(xiàn)虧損的情況下，追加費用會出現(xiàn)虧損增加的情況。所以，在解決這一問題的過程中，則需要通過提高治療水平與服務(wù)水平，在保證醫(yī)療安全的前提下提高效率，加快病床周轉(zhuǎn)率，盡可能縮短住院天數(shù)，將可能出現(xiàn)的損失降低到最低。在逐步提高服務(wù)水平的過程中，需要結(jié)合DRGs支付模式，將臨床治療、服務(wù)等納入績效考核中，從而提高病床周轉(zhuǎn)率。在DRGs支付指標體系中，包含醫(yī)療能力指標、服務(wù)效率指標、醫(yī)療質(zhì)量指標三個維度。其中，醫(yī)療能力指標中包含DRGs組數(shù)、DRGs權(quán)重、CMI。服務(wù)效率指標包含醫(yī)療費用消耗指數(shù)、治療時間消耗指數(shù)。醫(yī)療指標包含低風(fēng)險死亡率、中低風(fēng)險死亡率、平均病床日、病床周轉(zhuǎn)率、耗占比、均次費用、收支結(jié)余率等指標。在對醫(yī)院績效管理相關(guān)指標進行轉(zhuǎn)化與分配的基礎(chǔ)上，對提高醫(yī)院的績效管理水平方面有積極作用。在對收入分析指標進行分類的基礎(chǔ)上，可對不同診療組進行橫向?qū)Ρ龋兄趯崿F(xiàn)醫(yī)院績效細化與控制，促進醫(yī)院的績效管理改革工作發(fā)展。

三、DRGs支付改革的主要內(nèi)容

（一）多方協(xié)作，醫(yī)院主動參與

DRGs支付改革涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保等多方利益。所以，以政府為主導(dǎo)，多部門協(xié)作，有助于DRGs支付改革的推進與發(fā)展。為保證DRGs支付模式改革的發(fā)展，明確結(jié)算費用標準以及實施原則，并建立內(nèi)部控費體系，通過不同方法，面向全院職工開展DRGs支付相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并提高醫(yī)院病案管理水平。DRGs支付模式在實際應(yīng)用中，根據(jù)醫(yī)院改革與發(fā)展的實際需求，對醫(yī)院績效管理、經(jīng)營管理、財務(wù)管理等進行綜合調(diào)整，在信息技術(shù)的支持下，調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)營模式，提高DRGs支付模式在醫(yī)院發(fā)展中的應(yīng)用效果。

（二）制定科學(xué)的支付標準

DRGs支付模式在實際應(yīng)用中，則需要結(jié)合醫(yī)療費用的構(gòu)成，制定科學(xué)的支付標準，對DRGs支付模式的實際應(yīng)用效果提升具有積極作用。從醫(yī)院實際發(fā)展的角度分析，明確DRGs支付標準，以國際疾病分類法ICD-10、ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，并對患者病案首頁以及費用清單等進行統(tǒng)計，根據(jù)住院病人疾病診斷、手術(shù)名稱、項目名稱等，對疾病診斷進行分類，完善DRGs支付標準。結(jié)合患者每日清單數(shù)據(jù)中的項目名稱、基本信息數(shù)據(jù)中的手術(shù)名稱，將住院患者劃分為手術(shù)治療疾病、非手術(shù)治療疾病兩大類，并堅持“逐層細化、大類概括”的基本原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病合并，并結(jié)合居民消費價格指數(shù)，對患者住院天數(shù)以及超限病例作為離群值進行剔除，并獲得每組疾病的支付標準。例如，將住院患者病種劃分為多個病組，并按照手術(shù)治療、非手術(shù)治療的方式進行分類，從而建立疾病分組與支付標準。在這一過程中，綜合考慮患者并發(fā)癥、年齡等因素，對支付標準進行分類與優(yōu)化，提高DRGs支付的實際應(yīng)用效果。

（三）加強信息化建設(shè)

為實現(xiàn)DRGs支付改革與發(fā)展，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行改造與優(yōu)化，并在醫(yī)院工作站建立DRGs病例分組卡，并與患者病案首頁診斷以及操作的ICD編碼建立關(guān)聯(lián)。在病案科工作站建立DRGs病例分組核準卡，將DRGs病組的疾病分類編碼植入到信息系統(tǒng)中，并建立審核信息系統(tǒng)。在醫(yī)保辦工作站建立DRGs病例分組報銷與核算系統(tǒng)，并形成系統(tǒng)化審核結(jié)算，實現(xiàn)DRGs分組自動化、審核程序化、結(jié)算系統(tǒng)化，推進DRGs支付改革的發(fā)展。

（四）臨床路徑改革

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及安全，則簡化醫(yī)療程序，對DRGs支付改革進行拓展。在對診療醫(yī)囑的生成、路徑表單自動匯總、變異分析自動記錄以及病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等相關(guān)指標進行自動分析，對臨床支付管理水平提升方面有積極作用。DRGs支付改革與發(fā)展中，為保證改革計劃的有效推進，對關(guān)鍵指標進行量化，定期檢查考核，并將考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，利用信息化手段監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療行為，并落實過程管理，通過DRGs支付改革監(jiān)督制度的優(yōu)化，提高DRGs支付的綜合應(yīng)用水平。結(jié)合臨床科室DRGs病例的診斷以及入組情況進行監(jiān)督，并核對醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用抽查財務(wù)科報賬人員對DRGs運行登記表錄入的及時性、準確性，對平均住院日、人均藥品費、耗材費、藥物使用指標等進行綜合管理，在績效分配管理的基礎(chǔ)上，提高DRGs支付改革的綜合發(fā)展水平。

（五）解決醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療資源的矛盾問題

DRGs支付在實際應(yīng)用中，需要從醫(yī)療服務(wù)需求激增與醫(yī)療資源矛盾解決的角度，對醫(yī)療服務(wù)方式、支付模式等進行優(yōu)化，可提高DRGs支付模式在醫(yī)院發(fā)展中的應(yīng)用效果。隨著醫(yī)院就診人數(shù)的不斷增加，加大醫(yī)院人員的工作負擔(dān)，在一定程度上，對群眾的就醫(yī)體驗會產(chǎn)生直接的影響。因此，利用DRGs支付改革，逐步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合水平，將常見病、多發(fā)病等合理分流，并對分級診療模式與DRGs支付模式的融合發(fā)展進行優(yōu)化，對促進醫(yī)院的醫(yī)療費用管理、內(nèi)部協(xié)調(diào)管理等有積極作用。在實現(xiàn)DRGs支付改革中，利用信息化臨床路徑系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療資源調(diào)配等進行整合，將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院內(nèi)部管理聯(lián)系在一起，通過DRGs支付改革的方式，提高資金使用率，并以?？苹?、信息化建設(shè)為中心，實現(xiàn)DRGs支付的綜合發(fā)展水平提升。DRGs支付中，還需要重視醫(yī)保管理工作的開展，通過對DRGs支付方式、臨床診療規(guī)范、病案管理等進行信息化管控，加大對醫(yī)保、DRGs支付模式的扶持力度，保證DRGs支付改革的可持續(xù)發(fā)展。

四、如何通過績效管理應(yīng)對DRGs的挑戰(zhàn)

（一）增加優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增加門診收入量

在運用DRGs支付模式過程中，通過服務(wù)績效考核，提高門診的整體服務(wù)水平。而且，隨著門診的整體收入量提升，重視醫(yī)療服務(wù)的績效考核機制完善與應(yīng)用，對進一步提高醫(yī)院的績效激勵水平方面有積極作用。增加門診收入量的過程中，需要結(jié)合門診服務(wù)流程，對相關(guān)人員的服務(wù)方式、服務(wù)過程、服務(wù)態(tài)度等指標進行細化，與績效管理工作聯(lián)系到一起，這對進一步提高績效管理的綜合水平方面有積極作用?？冃Ч芾硪暯窍?，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，對績效分配、績效數(shù)據(jù)分析進行優(yōu)化，并建立病案首頁信息監(jiān)管制度，可以組成DRGs專家團隊，通過隨機抽樣，定期或者不定期的方式，對醫(yī)院病案首頁信息、疾病編碼等方面進行監(jiān)督與審查。與此同時，績效管理工作的開展，可結(jié)合DRGs支付模式，建立獎罰分明的缺陷管理機制，保證入組率，提高醫(yī)保付費的準確性與規(guī)范性，避免出現(xiàn)病例錯入、高入等情況的出現(xiàn)，有助于提高醫(yī)院的績效核算管理準確性。

（二）成本控制，降低藥品耗材占比，加快病床周轉(zhuǎn)率

DRGs支付模式實施后，醫(yī)院應(yīng)重視藥物、臨床、手術(shù)、檢查等方面的成本控制，降低藥品耗材占比，并提高醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院績效的精細化管理對DRGs支付模式順利開展有著穩(wěn)定推進作用。DRGs支付下醫(yī)院績效的精細化管理，需要引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化流程，提升醫(yī)院的內(nèi)部運營效率，降低醫(yī)院的運營成本，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)能力以及綜合管理水平，對提高精細化運營管理水平，推進醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展有積極作用。以醫(yī)院本身的市場影響力為中心，提高醫(yī)院學(xué)科的影響力、規(guī)范醫(yī)療行為。例如，從醫(yī)療藥品、臨床治療成本進行細化，在精細化理念下，優(yōu)勞優(yōu)酬為基本原則，并按照病種進行成本核算，從而達到成本控制的目的。在DRGs理念下，要實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生以及患者的多方共贏的目的，則可對醫(yī)療成本費用進行控制，從經(jīng)濟角度，激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，并規(guī)范醫(yī)生的診療行為，從而實現(xiàn)臨床價值的最大化。從成本效益的角度進行分析，可通過DRGs進行橫向與縱向比較，通過醫(yī)療治療與服務(wù)效率、資源消耗等方面的實際發(fā)展進行分析，并對衛(wèi)生服務(wù)評價方法進行優(yōu)化，在對運營管控過程進行優(yōu)化的視角下，可實現(xiàn)醫(yī)院管理模式創(chuàng)新與醫(yī)療流程再造，對提高醫(yī)院的病種成本核算水平有積極作用，而且，也可以解決患者入院等待時間過長等問題。

（三）獎罰激勵措施，指導(dǎo)臨床科室應(yīng)對drg挑戰(zhàn)

面對DRGs支付模式的挑戰(zhàn)，建立有效的績效考核方法，并完善醫(yī)院的內(nèi)部激勵措施，可提高DRGs支付在績效管理中的應(yīng)用水平。建立積分評分績效管理模式，根據(jù)質(zhì)量控制評分選擇關(guān)鍵的績效指標，并通過獎勵處罰措施補充與完善醫(yī)院的績效約束機制。采用目標管理法，對績效指標進行精細化處理，并將其納入目標績效考核中，對醫(yī)院各崗位相關(guān)工作人員的工作態(tài)度、工作效能、工作方式等方面進行評估，有助于實現(xiàn)醫(yī)院的激勵水平提升。目標管理法在實際應(yīng)用中，可通過增量績效的方式，引導(dǎo)擴大醫(yī)療服務(wù)量，控制醫(yī)療成本，以此實現(xiàn)績效管理水平提升。醫(yī)院的成本管控要精準，而且，需要利用激勵措施，落實DRGs支付中的事前成本預(yù)測、事中成本控制、事后成本審核等工作，提高醫(yī)院績效管理的激勵性。在對績效的激勵性進行優(yōu)化下，對DRGs支付模式進行優(yōu)化，提高醫(yī)院的績效管理水平。可建立有效的激勵措施，科室及醫(yī)生尋求最優(yōu)的臨床路徑，緩解醫(yī)患關(guān)系，例如可通過培訓(xùn)、物質(zhì)獎勵、晉升等方式提升科室管理服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)生診療行為，提升醫(yī)務(wù)人員自律性，避免過度治療現(xiàn)象。與此同時，提高醫(yī)患關(guān)系指標在績效激勵中的占比，在服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、資源消耗等方面，對績效管理方式進行橫向豎向?qū)Ρ?，提高績效管理的綜合水平。

五、結(jié)束語

結(jié)合醫(yī)院的績效管理變革發(fā)展，在落實DRGs支付模式的過程中，則可以從績效分配方案、績效評價等角度進行優(yōu)化，有助于實現(xiàn)DRGs支付在醫(yī)院績效管理中的實際應(yīng)用效果提升。DRGs支付模式下的績效管理變革，可以促進醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃及精細化管理，這對醫(yī)院績效管理、績效評價水平提升等方面有積極作用。

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