甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分析＊

劉衛(wèi)國(guó) 丁曉娟

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用，本病檢出率不斷上升。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑較大時(shí)，可隨吞咽上下移動(dòng)，或可壓迫神經(jīng)、血管而導(dǎo)致患者不適，對(duì)患者生活質(zhì)量存在一定影響[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可單發(fā)、可多發(fā)，單發(fā)結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)更高，故需要及時(shí)進(jìn)行治療。近年來(lái)雖然微波消融術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，但由于其適用范圍受限，且部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備，故常規(guī)手術(shù)治療本病的價(jià)值仍然不可忽視[2]。目前，常用的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式包括甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)[3]。為探討治療甲狀腺結(jié)節(jié)更為適宜的手術(shù)方式，本研究選取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民醫(yī)院收治78例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，就甲狀腺次全切除術(shù)與采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療的效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民醫(yī)院和漣水縣中醫(yī)院收治的78例甲狀腺結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿足甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲、CT檢查確診；（2）滿足手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎等臟器損傷；（2）合并其他甲狀腺疾??；（3）處于哺乳期或妊娠期；（4）資料不完整。按照手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組（n=37）與試驗(yàn)組（n=41）。對(duì)照組男4例，女33例；年齡20～68歲，平均（38.71±6.54）歲；病程3～27個(gè)月，平均（8.25±2.78）個(gè)月。試驗(yàn)組男6例，女35例；年齡21～70歲，平均（39.10±6.47）歲；病程3～26個(gè)月，平均（8.17±2.81）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用甲狀腺次全切除術(shù)?；颊咝g(shù)中維持仰臥，采用頸叢神經(jīng)阻滯，并適當(dāng)墊高患者肩部。從患者胸骨切跡上約2指的距離順著皮紋做一條弧形切口，切口長(zhǎng)度約5 cm，逐層切開(kāi)皮下組織、頸闊肌，并游離皮瓣至滿意范圍。而后切開(kāi)頸白線，到達(dá)甲狀腺包膜位置，通過(guò)分離及牽拉甲狀腺臨近頸前肌群，充分暴露甲狀腺，進(jìn)行包含結(jié)節(jié)組織的甲狀腺次全切除，對(duì)殘余甲狀腺組織進(jìn)行縫合后關(guān)閉切口，留置引流管。

試驗(yàn)組則采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療?；颊唧w位取仰伸位，全麻，墊高肩部，取胸骨切跡上3 cm處行5 cm左右弧形切口，注意切口應(yīng)順著皮紋方向，逐層分離皮膚，切開(kāi)頸闊肌并游離皮瓣，打開(kāi)頸白線后分離牽拉頸前肌群，使甲狀腺充分暴露。沿包膜分離甲狀腺下極，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，沿氣管前切斷甲狀腺峽部，進(jìn)行希氏三角區(qū)的分離。沿包膜分離甲狀腺上極，分別結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈二級(jí)分支，沿包膜仔細(xì)分離保護(hù)背面的甲狀旁腺，并向內(nèi)側(cè)牽拉、分離結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，分離結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈二級(jí)分支，剝離腺葉被膜、游離喉返神經(jīng)，切除腺葉，并縫合殘余組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，而后可關(guān)閉手術(shù)切口，并常規(guī)留置引流導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組臨床療效。于患者出院前1 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：結(jié)節(jié)清除完全，臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥；有效；癥狀改善，存在輕微并發(fā)癥；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)損傷、出血、吞咽障礙、低鈣抽搐。（3）比較兩組手術(shù)前后甲狀腺激素水平，于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血清后以磁性微粒分離的免疫酶聯(lián)測(cè)定法檢測(cè)三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺激素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。TT3參考值：1.6～3.0 mmol/L，TT4參考值：65～155 mmol/L，F(xiàn)T3參考值：4～10 pmol/L，F(xiàn)T4參考值：10～30 pmol/L。（4）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組甲狀腺激素水平比較

術(shù)前，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于術(shù)前，但試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 TT3（mmol/L）TT4（mmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=37） 2.37±0.22 2.04±0.18* 99.52±4.13 91.33±3.86* 4.15±0.92 2.72±0.71* 15.06±2.75 11.13±2.20*試驗(yàn)組（n=41） 2.41±0.20 2.21±0.19* 98.94±4.31 95.20±3.72* 4.22±0.87 3.10±0.75* 14.85±2.71 12.70±2.16*t值 0.841 4.045 0.605 4.507 0.345 2.292 0.339 3.178 P值 0.403 0.000 0.547 0.000 0.731 0.025 0.735 0.002

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）對(duì)照組（n=37） 151.57±11.25 108.35±5.16 55.42±2.86試驗(yàn)組（n=41） 121.18±8.40 73.29±4.12 48.25±2.07 t值 13.602 33.310 12.772 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前甲狀腺結(jié)節(jié)仍然以手術(shù)治療為主，目的在于通過(guò)切除病灶，降低復(fù)發(fā)率，改善患者癥狀。但由于甲狀腺生理解剖位置特殊，臨近組織神經(jīng)、血管豐富，故操作難度大，探討更為適合的術(shù)式[4-5]。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，手術(shù)之前由于無(wú)足夠的病理組織標(biāo)本，故很難進(jìn)行定性診斷，如存在惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，采用甲狀腺次全切除術(shù)可能導(dǎo)致癌組織殘留，進(jìn)而可能導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，威脅患者的健康[6-7]。如術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)，患者則需要進(jìn)行二次手術(shù)，可能加重喉返神經(jīng)的損傷，影響患者發(fā)音、吞咽功能[8]。在以切除腺葉的方式清除結(jié)節(jié)時(shí)，由于切開(kāi)區(qū)域臨近組織如頸闊肌、頸白線、氣管之間無(wú)血管，所以甲狀腺的暴露情況較好，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)野污染的問(wèn)題，能夠減少結(jié)節(jié)遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，而由于減少了側(cè)腺操作，故能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕對(duì)患者的損傷[9]。該術(shù)式清除結(jié)節(jié)完全，可促使患者術(shù)后甲狀腺激素水平的迅速恢復(fù)，進(jìn)而可對(duì)腺垂體產(chǎn)生作用，有利于TSH水平的提升，通過(guò)切斷真假包膜與血管分支，有利于最大程度減少臨近組織受損的問(wèn)題，能夠明顯減小患者術(shù)后并發(fā)發(fā)音、吞咽功能障礙、喉返神經(jīng)損傷等的風(fēng)險(xiǎn)。而及時(shí)醫(yī)治甲狀旁腺，也有利于降低低鈣抽搐的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)有顯著價(jià)值。

本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組在采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療后，治療總有效率為97.56%，高于對(duì)照組的78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該方案更有利于提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果，可提高結(jié)節(jié)清除率，減輕患者損傷。溫明輝等[10]研究中，對(duì)觀察組明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)者以切除腺葉的方式清除結(jié)節(jié)后，顯效25例，有效16例，無(wú)效1例，總有效率為97.62%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究一致，驗(yàn)證了該術(shù)式對(duì)徹底清除結(jié)節(jié)的價(jià)值。究其原因在于該術(shù)式可使甲狀腺充分暴露，術(shù)野清晰，故結(jié)節(jié)的清除效果更好。而在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（121.18±8.40）min，短于對(duì)照組的（151.57±11.25）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（73.29±4.12）、（48.25±2.07）ml，均少于對(duì)照組的（108.35±5.16）、（55.42±2.86）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示甲狀腺腺葉切除術(shù)治療本病操作可靠，盡可能避免對(duì)患者的副損傷，并可減輕術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)。黃曉寧[11]研究中，對(duì)觀察組甲狀腺結(jié)節(jié)者以切除腺葉的方式清除結(jié)節(jié)后，手術(shù)時(shí)間、出血量分別為（63.24±1.21）min、（116.10±11.21）ml，與本次研究基本一致，也佐證了該術(shù)式對(duì)減小患者手術(shù)損傷的價(jià)值。而在術(shù)后并發(fā)癥情況上，本研究中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對(duì)照組的27.03%（10/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該術(shù)式有利于減輕對(duì)患者的損傷，對(duì)改善患者預(yù)后有顯著價(jià)值。徐升舉等[12]研究中，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對(duì)照組9.00%（P＜0.05），與本次研究一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了該術(shù)式的安全性。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)完全暴露腺葉組織，有利于明確喉返神經(jīng)走向，進(jìn)而可保護(hù)神經(jīng)以及甲狀旁腺，并減少對(duì)頸部血管的不良影響。術(shù)前，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組 TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于術(shù)前，但試驗(yàn)組水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與李紅濤[13]研究一致，也證實(shí)了腺葉切除術(shù)對(duì)減少甲狀腺功能損傷的作用。

綜上所述，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，以切除腺葉的方式清除結(jié)節(jié)能夠確保結(jié)節(jié)清除完全，且可減少機(jī)體副損傷，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，值得推廣。