中心靜脈血氧飽和度在感染性休克患者液體復蘇中的應(yīng)用研究＊

鐘振強 趙文超 羅水

感染性休克是臨床常見的疾病之一，影響機體正常的組織血液灌注，導致組織細胞缺血缺氧及代謝紊亂等，嚴重者甚至可出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]。通過中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在危重患者的救治中是簡便且可靠的輔助措施，它能夠迅速地反映機體氧供需平衡的瞬間變化，優(yōu)于傳統(tǒng)的血流動力學參數(shù)，在組織缺氧的早期發(fā)現(xiàn)，進行目標導向治療及評估預(yù)后等方面有重要意義[2-3]。本研究對2019年3月-2021年3月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院就診的60例感染性休克患者進行回顧性研究，探討ScvO2水平對評估患者預(yù)后的價值，為感染性休克的早期診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年3月-2021年3月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院就診的60例感染性休克患者進行回顧性研究，其中男36例，女24例；年齡27～69歲，平均（58.85±12.74）歲。納入標準：符合感染性休克診斷標準。排除標準：（1）24 h內(nèi)死亡；（2）合并急性心肌梗死、心源性休克或其他重要臟器嚴重損傷；（3）進行血液透析；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）治療 6 h后未達到預(yù)設(shè)目標；（6）其他原因不能配合。治療6 h后患者ScvO2＞70%為A組，其中男17例，女13例；平均年齡（58.37±15.48）歲；感染部位：肺部感染14例，消化道感染12例，其他感染4例；治療6 h后患者ScvO2在65%～70%為B組，其中男19例，女11例；平均年齡（59.72±14.81）歲；感染部位：肺部感染16例，消化道感染12例，其他感染2例。兩組患者的性別、年齡和感染部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后積極進行液體復蘇并應(yīng)用抗生素治療，給予晶體液或膠體液，必要時給予紅細胞懸液或血管活性藥物輸注等處理，治療過程中控制血糖低于 10.0 mmol/L，盡量在 6 h內(nèi)達到復蘇目標，復蘇目標為平均動脈壓（MAP）65～90 mmHg、尿量≥0.5 ml/（kg·h）、中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg。 當 MAP 65～90 mmHg、 尿量≥0.5 ml/（kg·h）、CVP＜8 mmHg 時， 繼續(xù)實施液體復蘇治療直到達標；CVP在8～12 mmHg時，對MAP＜65 mmHg的患者針對性行補液，對 MAP≥65 mmHg者行限制性液體復蘇；若CVP超過12 mmHg，應(yīng)嚴格限制補液量及輸注速度；對MAP＜65 mmHg患者適當給予去甲腎上腺素，按照患者實際情況調(diào)整復蘇方案。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療前和治療6 h后的MAP、CVP、心率、血紅蛋白、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、上腔靜脈血二氧化碳分壓（Pcv-aCO2）和血乳酸（Lac）等指標；記錄兩組患者的液體平衡量、機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間、ICU死亡率和28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標比較

兩組治療前MAP、CVP、心率、血紅蛋白、PaO2/FiO2、Pcv-aCO2和Lac指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 h后，MAP、CVP和血紅蛋白指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6 h后，A組心率、Pcv-aCO2和Lac水平低于B組患者，PaO2/FiO2高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前和治療6 h相關(guān)指標比較（±s）

組別 MAP（mmHg）CVP（mmHg） 心率（次/min） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后 治療前 治療6 h后A 組（n=30） 61.43±11.37 96.07±11.85 7.31±1.14 9.87±1.63 115.23±15.64 99.36±7.82 100.46±16.45 107.46±13.65 B 組（n=30） 60.85±12.54 94.31±12.47 7.22±1.36 9.51±1.24 114.29±14.83 105.38±6.20 99.28±16.79 103.15±11.38 t值 0.188 0.560 0.278 0.963 0.239 3.304 0.275 1.328 P值 0.852 0.577 0.782 0.340 0.812 0.002 0.784 0.189

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者的機械通氣時間、ICU死亡率和28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者的液體平衡量、ICU入住時間和住院時間均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

感染性休克即膿毒性休克，是由病原微生物感染引發(fā)微循環(huán)灌注不足導致，為常見的臨床休克類型，病死率較高可達30%～70%，當前常用的治療方法包括液體復蘇、抗感染及應(yīng)用血管活性藥物等[4]。其中微循環(huán)障礙是感染性休克的關(guān)鍵病理生理變化，導致患者全身出現(xiàn)缺氧缺血，引發(fā)多器官出現(xiàn)功能障礙，早期識別并診斷微循環(huán)障礙能夠幫助臨床醫(yī)師評估疾病狀態(tài)，給予及時有效的干預(yù)對于提升預(yù)后狀態(tài)意義重大[5]。ScvO2是反映機體全身組織氧耗關(guān)系和氧供的常用指標，指靜脈血回到心臟時的氧飽和度，被廣泛用于指導休克復蘇，當供養(yǎng)下降或耗氧升高時，ScvO2水平下降，機體組織進行無氧代謝的比例升高[6]。正常狀況下ScvO2水平高于70%，低于70%即提示存在循環(huán)功能障礙，低于42%則提示自主循環(huán)衰竭，需應(yīng)用血管活性物質(zhì)等維持循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，是感染性休克液體復蘇治療過程中重要的參考指標[7]。

盡管ScvO2＞70%被廣泛用于液體復蘇指導，但有研究顯示ScvO2＞70%并沒有顯著提升預(yù)后狀態(tài)[8-9]。本研究將患者分為兩組，探究ScvO2在感染性休克患者中的應(yīng)用，ScvO2＞70%和ScvO2在65%～70%患者治療前CVP、心率、血紅蛋白、PaO2/FiO2、Pcv-aCO2和Lac指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療 6 h后，ScvO2超過 70% 的患者的心率和Pcv-aCO2水平顯著低于ScvO2在65%～70%患者，PaO2/FiO2顯著高于ScvO2在65%～70%的患者（P＜0.05），提示ScvO2＞70%的指導目標顯示出更好的氧氣供應(yīng)和微循環(huán)狀態(tài)。動脈乳酸是機體無氧代謝產(chǎn)物，被認為是感染性休克患者死亡的危險因素，本研究中ScvO2＞70%的指導目標下，患者治療6h后的Lac水平低于ScvO265%～70%患者的Lac水平（P＜0.05），提示可能有較高的預(yù)后價值，與文獻[10]報道相似。

陸長春等[11]的報道顯示感染性休克輕度患者ScvO2水平高于中度組，中度組的ScvO2水平高于重度組，ScvO2水平與多器官功能障礙發(fā)生風險相關(guān)，對患者預(yù)后有良好預(yù)測功能。ScvO2＞70%的指導目標下，患者的機械同期時間、ICU病死率和28 d病死率與ScvO265%～70%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究中患者例數(shù)相對較少有關(guān)；但ScvO2＞70%的指導目標下，患者液體平衡量、ICU入住時間和住院時間均優(yōu)于ScvO265%～70%指導下的患者（P＜0.05），提示ScvO2＞70%的指導目標下患者預(yù)后狀態(tài)更好，和既往報道一致[12]。

綜上所述，ScvO2＞70%的指導目標下治療能夠降低患者心率、Lac、Pcv-aCO2水平、液體平衡量、ICU入住時間和住院時間，升高PaO2/FiO2水平，能夠指導臨床治療和預(yù)后評估。