醫(yī)聯(lián)體視角下構(gòu)建“三全”糖尿病足閉環(huán)防治管理模式的實踐與探索

周貴陽，毛海英，濮澤瓊，石暐，周耀宗，吳麗莎，周小勇

1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海 201508；2.上海市金山區(qū)衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)藥發(fā)展和科教科，上海 200540；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院門診辦公室，天津 300020；4.深圳市龍崗中心醫(yī)院院長辦公室，廣東深圳 518038

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題，全球每20秒就有1例糖尿病患者截肢（包括部分截肢，如截趾），大約有30%的糖尿病患者在其一生中，將會發(fā)生糖尿病足潰瘍[1-3]。糖尿病足預(yù)后很差，甚至比大多數(shù)癌癥的病死率和致殘率還高（除肺癌、胰腺癌等），糖尿病足潰瘍患者年病死率高達11%，而截肢患者病死率更是高達22%[4]。在全球?qū)颊吆蜕鐣斐沙林刎摀?dān)的疾病中，糖尿病足位列第10[5]。糖尿病足在糖尿病防治中投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源占比中，發(fā)達國家達12%～15%，發(fā)展中國家則高達40%[6]。其中，美國的糖尿病患者在治療上所花費的醫(yī)療費用中有1/3用于治療糖尿病足[7]。在最近的一項全國性大樣本調(diào)查結(jié)果顯示，我國的成人糖尿病患病率為12.8%，現(xiàn)有糖尿病患者達1.3億，其中50～59歲、60～69歲、≥70歲人群中的糖尿病患病率分別為21.1%、28.8%和31.8%[8]。隨著我國糖尿病患病率的持續(xù)上升、患者絕對數(shù)量的增加及其生存時間的延長等因素的影響，糖尿病足患者絕對人數(shù)會繼續(xù)上升，這些必然會給患者家庭和全社會帶來沉重的負擔(dān)[9-10]。

1 構(gòu)建閉環(huán)糖尿病足管理模式的意義

近二十年來，對于這樣一個常見的、醫(yī)療花費高、復(fù)雜而又具有挑戰(zhàn)性的疾病，人們也越來越重視[9]。在2019—2020年期間，國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF）、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會等分別發(fā)布了《IWGDF2019年糖尿病足防治指南》《中國糖尿病足防治指南（2019版）》《糖尿病足基層篩查與防治專家共識》《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識（2020版）》，分別在糖尿病足的篩查方法、分級管理模式、臨床多學(xué)協(xié)作診療、高危足的保護和潰瘍預(yù)防等方面上做出進一步規(guī)范與明確[11-15]。

通過中國知網(wǎng)、萬方文獻檢索網(wǎng)站，設(shè)定關(guān)鍵詞為“糖尿病足”和“糖足”、發(fā)表時間為2019年至今的檢索條件進行檢索，發(fā)現(xiàn)在分級模式的糖尿病足管控立體防治體系方面的研究寥寥無幾。目前國內(nèi)糖尿病足的防治更多傾向于臨床醫(yī)務(wù)人員進行的糖尿病足單一防治體系或模式的研究，比如多學(xué)科合作模式在糖尿病足防治中的作用、構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)糖尿病足篩查指標(biāo)體系、強化基層醫(yī)療機構(gòu)識別糖尿病足的水平模式等。現(xiàn)階段，在組建專業(yè)化、規(guī)范化的糖尿病足防治隊伍、國家或地區(qū)層面的糖尿病足防治網(wǎng)、糖尿病足患者的分級診療管理等方面仍存在不足。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院糖足運行中心在運行前期的基層調(diào)研中發(fā)現(xiàn)各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于糖尿病并發(fā)癥的篩查工作均有不同程度的開展，同時基于家庭醫(yī)生團隊與居民良好互動，糖尿病并發(fā)癥的篩查工作在基層開展有很好的基礎(chǔ)。但是，基層社區(qū)服務(wù)中心針對糖足篩查普遍面臨篩查技術(shù)手段單一，篩查精準(zhǔn)度有待提高，下轉(zhuǎn)患者的社區(qū)治療護理能力有待提高，對于金山醫(yī)院的糖尿病足患者雙向轉(zhuǎn)診有進一步需求，居民對于糖足的危害了解不夠、相關(guān)健康知識缺乏，參與相關(guān)篩查積極性不夠等問題，基層對于糖足?？品?wù)、糖足患者診療和護理閉環(huán)中上級醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)等均有很大的需求。

2 醫(yī)聯(lián)體視角下的“三全”糖尿病足閉環(huán)防治管理模式的實施策略

2.1 基于醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建糖尿病足防治體系

構(gòu)建“原發(fā)病管理—足部管理—血管重建”的多學(xué)科綜合診療體系：①以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科和先進的醫(yī)療技術(shù)為支撐，以復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院品牌和特色?？埔约岸鄬W(xué)科醫(yī)療中心為軸心力量。建立血管外科暨復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科工作室，充分發(fā)揮復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，輸出復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的品牌、管理、技術(shù)、人才和服務(wù)資源，提高本院外周血管疾病特別是慢創(chuàng)合并血管疾病治療和介入治療技術(shù)在醫(yī)、教、研的質(zhì)量和管理服務(wù)水平，推動醫(yī)療資源的縱向流動。②在充分發(fā)揮復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科和醫(yī)院創(chuàng)面診療中心兩大優(yōu)勢學(xué)科的基礎(chǔ)上，成立血管和創(chuàng)面中心，組建集血管和創(chuàng)面中心、內(nèi)分泌科、骨科、整形外科、麻醉科等多學(xué)科為一體的多學(xué)科診療團隊，積極開展血管外科、介入治療和創(chuàng)面診療與護理，全面提升糖尿病足整體的治療水平。

打造家庭醫(yī)生“1+2+X”培養(yǎng)規(guī)劃模式，提高“糖足金山運行中心”及社區(qū)醫(yī)護人員對糖尿病足的認識與篩查水平。依托國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心中山糖尿病足多學(xué)科診療中心、國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心中山糖尿病足多學(xué)科診療中心金山運行中心（以下簡稱“糖足金山運行中心”），配套糖足運行中心下的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？漆t(yī)師能力培養(yǎng)、糖尿病足專科護士或創(chuàng)面治療師?？谱o士培養(yǎng)，通過扎實的線上理論培訓(xùn)與精準(zhǔn)線下實操培訓(xùn)相結(jié)合的模式，并結(jié)合專題培訓(xùn)、學(xué)術(shù)論壇、基層指導(dǎo)等形式全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在糖尿病足的預(yù)防、篩查、治療和康復(fù)水平。重點提升基層踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、足底檢測以及5G血管超聲檢查等檢測能力，對糖尿病早期血管、神經(jīng)病變的診斷及高風(fēng)險糖尿病足篩查有重要價值，為實現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)早治療奠定基礎(chǔ)。

進一步完善醫(yī)聯(lián)體考核機制，強化醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)、溝通機制，暢通糖尿病足患者的雙向轉(zhuǎn)診。①定期召開糖足運行中心工作推進會議；②建立“糖尿病足篩查主任溝通群”“糖尿病足篩查運行溝通群”及“社區(qū)糖尿病足篩查工作組群”，便于信息的及時溝通與交流。

2.2 基于閉環(huán)管理機制完善糖尿病足防治體系

①探索糖尿病足閉環(huán)管理體系?；凇叭轿?、全病程、全覆蓋”的“三全”糖尿病足閉環(huán)防治管理模式，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)到二、三級綜合性區(qū)級醫(yī)院再到市級三甲綜合性醫(yī)院，根據(jù)糖尿病足患者的病情，在預(yù)防、治療、康復(fù)等每一環(huán)節(jié)中各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職、有效管理，不斷優(yōu)化和完善標(biāo)準(zhǔn)化的糖足治療管理體系，在整個過程中各級醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮自己的所長，形成一個有效的閉環(huán)，讓患者得到了全方位、全病程、延續(xù)式的治療和管理，切實推進“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，在做好糖足患者的血管重建和保肢等治療的同時，做好社區(qū)糖尿病患者的健康管理、早期篩查和干預(yù)。

②基于PDCA循環(huán)管理工具實現(xiàn)有效的工作體系內(nèi)部環(huán)節(jié)質(zhì)控。由復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體辦公室負責(zé)每階段檢查糖足運行中心的工作運行成效，分析問題、提出整改方案。

3 醫(yī)聯(lián)體視角下的“三全”糖足閉環(huán)管理模式運行成效

“上下聯(lián)動城郊一體，打造‘三全’慢病閉環(huán)管理模式”項目獲得第四屆“上海醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措”。

通過將優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展糖尿病足的篩查培訓(xùn)，多維度完善糖足MDT診療中心，切實提高了基層醫(yī)療機構(gòu)糖尿病足高危因素的檢測能力，有效降低糖尿病足的發(fā)生與致殘。①加強理論知識的培訓(xùn)與考核力度，扎實理論知識基礎(chǔ)。由復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院創(chuàng)面診療中心團隊組織線上理論課培訓(xùn)，并錄制了10堂糖尿病足相關(guān)課程和操作技能示教課程，強化線上學(xué)習(xí)和落實考核。②采取小班制線下精準(zhǔn)培訓(xùn)模式，通過理論強化培訓(xùn)與實踐操作相結(jié)合方式，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進行踝肱指數(shù)ABI、足底檢測以及5G血管超聲檢查的現(xiàn)場操作示范，并由工程師現(xiàn)場對有關(guān)糖尿病足篩查檢測儀器進行全套操作方法、足型和足底壓力檢測、ABI檢測方法等進行授課。③全面推進糖尿病足?？谱o士或創(chuàng)面治療師?？谱o士的培養(yǎng)工作，運行期間共計接受90名來自區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士至本院創(chuàng)面診療中心進修學(xué)習(xí)。

上海市金山區(qū)糖尿病足篩查工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病目標(biāo)人群的健康體檢項目中。2021年，通過糖足運行中心精心組織協(xié)調(diào)，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌建了一支以社區(qū)家庭醫(yī)生和血管外科、超聲等專業(yè)臨床醫(yī)生為主、其他篩查人員為輔的糖尿病足基層篩查、防治醫(yī)療團隊。糖足運行中心就各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查時間和目標(biāo)人群的確認、篩查隊伍人力資源合理安排、知情同意書簽署、環(huán)境布局、血管病變檢查、神經(jīng)病變檢查、多普勒超聲檢查、血標(biāo)本的抽取、數(shù)據(jù)錄入、借助5G相關(guān)專業(yè)設(shè)備提高篩查專業(yè)性和有效性等做好基層糖足篩查工作的具體落實。第一批篩查活動中為首批3 146名社區(qū)糖尿病建卡人員進行糖足篩查，糖足風(fēng)險占比約23.6%，準(zhǔn)確且有效地將多年因漏診而導(dǎo)致沒有高度重視糖足的患者納入目標(biāo)群體。下一階段，糖足運行中心前期納入的四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已擴大至全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)社區(qū)糖足篩查全覆蓋。同時在老年人體檢項目的基礎(chǔ)上增加糖尿病足特定的篩查項目，包括ABI、足底形態(tài)、足底壓力、5G血管超聲等。

4 討論

實際上，在“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的閉環(huán)糖尿病足防治管理體系中，糖尿病足預(yù)防的重要性遠勝于糖尿病足發(fā)生后的治療，如何構(gòu)建可行、有效、科學(xué)的糖尿病足閉環(huán)管理體系，如何有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，如何早期識別糖尿病足而降低潰瘍、截肢等不良預(yù)后的發(fā)生，進而改善糖尿病足患者生存質(zhì)量、減輕糖尿病足患者的家庭負擔(dān)和社會衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)，仍是現(xiàn)階段需要不斷攻堅克難的課題。因此，本研究在已有的糖足運行中心工作開展的基礎(chǔ)上，構(gòu)建“三全”糖足閉環(huán)管理模式，通過分析一系列科學(xué)有效的篩查結(jié)果，掌握和鎖定高危目標(biāo)人群，加強健康宣教、日常干預(yù)、足部管理、血管重建等協(xié)作診療，構(gòu)建多學(xué)科綜合診療體系、優(yōu)化診療、提高保肢率、造福糖尿病患者及家庭，降低醫(yī)保支付率，減輕百姓因病致殘、因病致貧的風(fēng)險，進一步推進“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在做好糖尿病足患者的血管重建和保肢等治療的同時，實現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者的健康管理、早期篩查和干預(yù)。通過構(gòu)建“三全”糖足閉環(huán)管理模式，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，為上海市、長三角地區(qū)乃至全國范圍的醫(yī)療機構(gòu)在糖尿病足防治體系研究中提供新思路和理論依據(jù)，也為衛(wèi)生行政部門在糖尿病足防治的公共衛(wèi)生服務(wù)上提供新思路和理論依據(jù)，為健康中國的發(fā)展戰(zhàn)略貢獻一份力量。