基本醫(yī)保約束下惠民保運(yùn)行機(jī)理、發(fā)展趨勢(shì)與政策建議※

○馬振濤臧春靜

1.安陽師范學(xué)院馬克思主義學(xué)院 河南安陽 455000

2.北京師范大學(xué)政府管理研究院 北京 100875

3.北京環(huán)境衛(wèi)生工程集團(tuán)有限公司 北京 100101

一、厘清認(rèn)識(shí)：惠民保內(nèi)涵、形態(tài)與基本屬性

惠民保也稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是以城市定制、商保承保方式，由政府、保險(xiǎn)公司、第三方機(jī)構(gòu)合作推出的新型保險(xiǎn)產(chǎn)品，具有低保費(fèi)、高保額、低準(zhǔn)入門檻、理賠便捷、城市定制等特色和優(yōu)勢(shì)。從產(chǎn)品形態(tài)看，惠民保可看作各個(gè)城市根據(jù)實(shí)際情況推出的定制化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，即建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)部分自付和自費(fèi)再次報(bào)銷的保險(xiǎn)產(chǎn)品。從各地實(shí)踐來看，深圳市2015年推出的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)被認(rèn)為是惠民保的“雛形”；2020年以來，惠民保作為獨(dú)特險(xiǎn)種逐漸成熟，在深圳、上海、北京等城市帶動(dòng)下快速復(fù)制推廣，通過允許和鼓勵(lì)使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)，借助互聯(lián)網(wǎng)等渠道，惠民保更廣泛、便捷地觸達(dá)用戶。不僅東部發(fā)達(dá)地區(qū)，廣大中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)也開始涉足惠民保業(yè)務(wù)。

（一）惠民保是基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保間的連接“紐帶”

惠民保是具有一定社會(huì)政策目的的商業(yè)健康險(xiǎn)，投保門檻低、核保簡單，一般無年齡、職業(yè)和戶籍限制，申請(qǐng)人參加當(dāng)?shù)厣绫＜纯桑覠o須告知健康狀況；多采取集中采購、統(tǒng)一定價(jià)方式，以一年為一個(gè)保障周期，投保價(jià)格較低。例如，2021年各城市惠民保平均價(jià)僅71元/人/年；2022年北京、上海、廣州和深圳推出共8類惠民保平均價(jià)為142元/人/年?；菝癖１Ｕ戏秶^廣，以上海為例，包括住院自費(fèi)費(fèi)用、特藥費(fèi)用、質(zhì)子重離子治療費(fèi)用、海外特藥費(fèi)用、CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）費(fèi)用等服務(wù)項(xiàng)目?；菝癖１Ｕ戏秶a(bǔ)充了醫(yī)保報(bào)銷空缺之處，有助于緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障額度低、范圍有限的難題。從保障范圍和金額看，多數(shù)惠民保在醫(yī)保目錄內(nèi)保障了醫(yī)保未報(bào)銷部分，也保障了醫(yī)保目錄外的住院費(fèi)，并覆蓋了醫(yī)保外高額特藥，整體保額較高。以北上廣深2021年推出的8款惠民保產(chǎn)品為例，平均總保額達(dá)到266萬元。

2021年以來，惠民保類保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)入爆發(fā)期，數(shù)量與質(zhì)量齊升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年惠民保在28省122地推出177款產(chǎn)品，參保人數(shù)1.4億，約為2020年的3倍，保費(fèi)收入達(dá)140億元。在數(shù)量增長的同時(shí)，惠民保也實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目整體質(zhì)量的提升?；菝癖ｍ?xiàng)目參保率顯著提升但差距較大，2021年上市的項(xiàng)目參保率為9.1%，各地參保率最高的達(dá)85%，最低的僅0.8%；賠付率差別也很大，在運(yùn)營較好的地區(qū)，惠民保確實(shí)發(fā)揮了一定的保障作用，如上海2021—2022年度惠民保賠付率約為90%，深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)在過去5年（除了2017、2018年）賠付率均高于100%，當(dāng)然，也有一些地區(qū)賠付率很低。此外，很多地方對(duì)惠民保項(xiàng)目的賠付率也提出了明確要求。例如，浙江省《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》要求，惠民保實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達(dá)到一定比例，并及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線。

作為與社會(huì)保險(xiǎn)高度銜接的新型商業(yè)保險(xiǎn)體系，惠民保突破了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽毕拗疲謴浹a(bǔ)了普通商業(yè)健康險(xiǎn)涵蓋不足等缺陷，兼具基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)，易于普及并實(shí)現(xiàn)普惠（如圖1所示）。從服務(wù)社保體系角度看，惠民保構(gòu)建了以個(gè)人繳費(fèi)為主，銜接醫(yī)保，滿足更高層次醫(yī)療保障需求的“新醫(yī)療保障層”，符合政策導(dǎo)向；對(duì)于個(gè)人而言，以較低成本甚至盤活沉淀的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金獲得可觀保障，也容易被接受。尤其對(duì)于低收入群體、帶病體、老齡群體，惠民保能夠提供普惠的保障選擇，在降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出，提高居民醫(yī)療水平，防止“因病返貧、因病致貧”上發(fā)揮積極作用。

圖1 惠民保兼具基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)點(diǎn)

（二）惠民保是商業(yè)模式運(yùn)作的社會(huì)政策性保險(xiǎn)

惠民保是一種獨(dú)具中國特色的健康保險(xiǎn)，國外并無先例，其同時(shí)具有商品利己性和互助幫扶的利他性。根據(jù)中國銀保監(jiān)會(huì)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》要求，“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)符合商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律”，惠民保運(yùn)營主體必須是保險(xiǎn)公司及第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，根本上要靠商業(yè)運(yùn)作模式維系，但惠民保不是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)，其包含著更多社會(huì)價(jià)值和社會(huì)責(zé)任因素。同市場(chǎng)化運(yùn)營的商業(yè)保險(xiǎn)相比，惠民保具有較強(qiáng)的實(shí)現(xiàn)社會(huì)安全的政策性目的，關(guān)注基本醫(yī)療不足的特殊群體，并通過對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行補(bǔ)貼費(fèi)率等，激發(fā)社會(huì)參保積極性。對(duì)于正在構(gòu)建的多層次醫(yī)療保障體系，惠民保作為具有“普惠”性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，這一模式既保障了商業(yè)運(yùn)營效率，為商業(yè)保險(xiǎn)打開了新的業(yè)務(wù)空間，又撬動(dòng)了政府增信杠桿，在基本醫(yī)保面前筑起一道“防護(hù)墻”，還對(duì)居民普及了風(fēng)險(xiǎn)防御意識(shí)，提升了居民自我保障能力。

惠民保是保險(xiǎn)公益性與營利性、商業(yè)屬性與社會(huì)屬性不斷調(diào)和，共同致力于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的產(chǎn)物，通過銜接行政權(quán)力與市場(chǎng)兩種資源，明確行政權(quán)力職責(zé)邊界，充分彰顯了市場(chǎng)主體價(jià)值。結(jié)合各地實(shí)踐看，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)具有區(qū)域公共性、特定指向性，并不能解決基本醫(yī)保外的所有問題，只能解決大病醫(yī)療的補(bǔ)充保險(xiǎn)問題，部分滿足家庭及個(gè)人身體健康或財(cái)務(wù)健康需求。尤其是，惠民保對(duì)于普通疾病報(bào)銷比率不高，這也是其在實(shí)踐中多被詬病之處。鑒于惠民保產(chǎn)品的獨(dú)特性，監(jiān)管政策層面已出臺(tái)多項(xiàng)政策文件進(jìn)行規(guī)范并予以支持。例如，中國銀保監(jiān)會(huì)、人民銀行聯(lián)合發(fā)文，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)保部門合作，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，開發(fā)不與戶籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面。近兩年地方政府工作報(bào)告（如北京、江蘇等）中，都將惠民保業(yè)務(wù)作為惠民重要舉措提出。

（三）惠民保是保險(xiǎn)功能系統(tǒng)嵌入治理體系的組成部分

保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)治理的工具，是經(jīng)濟(jì)“減震器”和社會(huì)“穩(wěn)定器”。作為保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)管理和民生改善的實(shí)踐，惠民保是保險(xiǎn)功能系統(tǒng)嵌入治理體系的組成部分，是社會(huì)治理能力現(xiàn)代化的應(yīng)有之義，也是促進(jìn)普惠保險(xiǎn)供給創(chuàng)新的積極探索。所謂“普惠金融”即立足機(jī)會(huì)平等要求和商業(yè)可持續(xù)原則，以可負(fù)擔(dān)的成本為有金融服務(wù)需求的社會(huì)各階層和群體提供適當(dāng)有效的金融服務(wù)（國務(wù)院,2016）。針對(duì)包括惠民保在內(nèi)的普惠金融體系建設(shè)，國內(nèi)研究和實(shí)踐形成了一定共識(shí)：堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，圍繞提升服務(wù)覆蓋面、可得性和滿意度，著眼于金融服務(wù)空白和不足的地區(qū)、人群，是普惠金融發(fā)展的基本思路；發(fā)揮市場(chǎng)主導(dǎo)作用，尊重市場(chǎng)規(guī)律，保護(hù)市場(chǎng)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力，提升市場(chǎng)主體發(fā)展普惠金融的自覺意識(shí)，構(gòu)建成本可算、風(fēng)險(xiǎn)可控、商業(yè)可持續(xù)的模式，是普惠金融發(fā)展的根本動(dòng)力；大力發(fā)展數(shù)字普惠金融，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等金融科技手段，延伸服務(wù)半徑，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，降低服務(wù)門檻和服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，是普惠金融發(fā)展的重要出路（中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),2018）。既有研究還梳理了新加坡、美國等國家的醫(yī)療體系，并指出普惠與有償相結(jié)合有利于形成供需循環(huán)。在政府?；镜那疤嵯?，讓民眾共同參與到自身醫(yī)療保障的建設(shè)過程中來，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障機(jī)制更高效運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的有力保障，科學(xué)的產(chǎn)品形態(tài)與規(guī)則確保交易公平性；專業(yè)與精細(xì)化管理賦能商保可持續(xù)經(jīng)營（《“惠民?！卑l(fā)展模式研究》課題組,2022）。

惠民保產(chǎn)品的產(chǎn)生和推廣，高度契合了發(fā)展普惠金融的根本要求和健康保險(xiǎn)發(fā)展的核心宗旨，即解決“看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧”社會(huì)問題。在這方面，惠民保產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：一是價(jià)格親民的普惠性與商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充性相結(jié)合；二是城市地域的專屬性與可?？少r的靈活性相結(jié)合；三是基本運(yùn)作的商業(yè)性與產(chǎn)品設(shè)計(jì)的區(qū)域公共性相結(jié)合。惠民保被各界認(rèn)可并得以快速推廣的實(shí)踐表明，保險(xiǎn)是整個(gè)社會(huì)保障網(wǎng)的“關(guān)鍵一環(huán)”，在發(fā)展普惠金融方面有著巨大空間。未來的保險(xiǎn)保障創(chuàng)新，要站在保障經(jīng)濟(jì)和社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展高度，以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理體系和治理能力現(xiàn)代化為統(tǒng)領(lǐng)，強(qiáng)化保險(xiǎn)的社會(huì)性和公共性特征，把保險(xiǎn)定位為社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充?？梢灶A(yù)見，隨著人口老齡化過程加快和金融服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的呼聲越來越高，保險(xiǎn)的社會(huì)屬性越來越強(qiáng)；對(duì)低收入群體的關(guān)注，對(duì)老年人、年輕人群體的關(guān)注，以及強(qiáng)調(diào)普惠性、公共性特質(zhì)，有望成為保險(xiǎn)行業(yè)長期發(fā)展“總基調(diào)”。

二、產(chǎn)生背景：基本醫(yī)保約束與惠民保發(fā)展必要性

追求共同富裕的過程，不僅要關(guān)注財(cái)富分配，還要密切關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)分配（朱銘來等,2022）?；菝癖５某砷L與我國宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境、醫(yī)?；馉顩r、人口結(jié)構(gòu)變化等密切相關(guān)。當(dāng)前，我國宏觀經(jīng)濟(jì)增速、財(cái)政收入增速放緩，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)存在較大覆蓋缺口；伴隨人口老齡化程度不斷加深，醫(yī)?；鹈媾R加速消耗的困境。與主要依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家相比，我國醫(yī)療支出長期依賴基本醫(yī)保的國情短期難以改變，但基本醫(yī)保制度存在覆蓋面與支付能力“難兼顧”矛盾，且具有制度剛性，在人口結(jié)構(gòu)變遷、“基金池”難擴(kuò)容的情況下支撐能力將愈發(fā)不足，需要?jiǎng)?chuàng)新制度設(shè)計(jì)予以回應(yīng)。

（一）多層次醫(yī)療保障體系存在缺口，國內(nèi)醫(yī)療自付費(fèi)用占比高

2020年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了建成覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系的總體思路，包括以提升醫(yī)療資源可及性為目標(biāo)，由醫(yī)療救助/醫(yī)療互助、慈善捐贈(zèng)構(gòu)成的“托底層”、基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成的“主體層”，以及大病醫(yī)保等構(gòu)成的“補(bǔ)充層”組成，涵蓋醫(yī)保、醫(yī)院、商保和藥企等參與主體（如圖2所示）。社保和商保是構(gòu)建社會(huì)保障體系的“一體兩面”，也是多層次醫(yī)療保障體系的核心組成部分。早在2015年，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上就提出，“將社會(huì)保障一部分資金用來購買商業(yè)保險(xiǎn)，放大倍數(shù)優(yōu)勢(shì)，這是我們?cè)卺t(yī)改上探索出的一條富有特色、卓有成效的新路徑”。但梳理近年來發(fā)展情況，我國商保與社保始終處在平行發(fā)展?fàn)顟B(tài)，缺乏中間連接“紐帶”，醫(yī)保商保間壁壘難打通，醫(yī)療保障體系仍以基本醫(yī)保為主，多層次保險(xiǎn)和多元籌資發(fā)揮的作用尚未體現(xiàn)，這客觀上造成了個(gè)人承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重的事實(shí)。例如，2020年國內(nèi)醫(yī)療相關(guān)自付費(fèi)用占比達(dá)27.7%，高于18%的世界平均水平（如圖3所示）。

圖2 中國多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)成情況

圖3 全國衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)

結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，近年來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出占全國衛(wèi)生費(fèi)用比重保持在45%左右，占據(jù)主導(dǎo)位置，但處于“廣覆蓋、保基本”階段，保障力度不足?；踞t(yī)保僅實(shí)現(xiàn)了普惠性質(zhì)的最基本醫(yī)療給付，醫(yī)保目錄內(nèi)存在免賠、自付等費(fèi)用，需居民自行支付；醫(yī)保目錄外的所有費(fèi)用，尤其是患大病的特效藥需要居民自費(fèi)支付，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。另外，根據(jù)2021年國家醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》，“國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行”，各省醫(yī)保局不再具有調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的權(quán)限，基本醫(yī)保的參保者將難以獲得特藥等更高層級(jí)的待遇（張璐瑩等,2021）。

與依賴商業(yè)保險(xiǎn)模式的國家不同，我國商業(yè)健康險(xiǎn)尚未發(fā)揮應(yīng)有作用。2020年，國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費(fèi)用支出占比為6%，商業(yè)保險(xiǎn)投保門檻與保費(fèi)相對(duì)較高，保障覆蓋面較窄。價(jià)格低的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品主要圍繞基本醫(yī)保保障范圍設(shè)計(jì)，在賠付責(zé)任上與基本醫(yī)保高度重合，未能形成對(duì)醫(yī)保的有效補(bǔ)充。商業(yè)健康險(xiǎn)主流產(chǎn)品中，僅部分百萬醫(yī)療、高端醫(yī)療，以及少量的特藥險(xiǎn)、專病險(xiǎn)可支付醫(yī)保外藥品，總體保費(fèi)較少，對(duì)醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用保障覆蓋不夠。此外，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋了較少部分的企事業(yè)單位，連同醫(yī)療救助、互助和慈善捐贈(zèng)等占比小，可忽略不計(jì)。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)面臨較大制度覆蓋缺口，需要兼具覆蓋面和保障力度的新型保險(xiǎn)，填補(bǔ)制度覆蓋空白，共同培養(yǎng)和提升民眾的商保意識(shí)，減輕醫(yī)?；鹋c個(gè)人支出壓力?；菝癖５某霈F(xiàn)順應(yīng)了這一趨勢(shì)，發(fā)揮了彌補(bǔ)基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)缺口的作用。

（二）醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)重、持續(xù)性弱，需探索政企合作多種實(shí)現(xiàn)途徑

從基本醫(yī)保資金情況看，不考慮新冠肺炎疫情沖擊等短期因素，我國醫(yī)保基金收支保持了相對(duì)平穩(wěn)的增長態(tài)勢(shì)，近年來，部分年份的基金支出增速超過收入增速（如圖4所示）。社保基金每年仍有結(jié)余，但收入中很大部分來自財(cái)政補(bǔ)貼資金。根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局近年來發(fā)布的關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的相關(guān)通知，2021年、2022年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于580元、610元，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到900元、960元；財(cái)政補(bǔ)貼資金占據(jù)籌資總額的近2/3，且補(bǔ)貼額度處于剛性增長狀態(tài)，財(cái)政負(fù)擔(dān)較大。展望未來，一方面，自2018年起全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率維持在96%以上，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，未來難通過“擴(kuò)面”增加醫(yī)?；鹗杖耄涣硪环矫?，結(jié)合人口變化趨勢(shì)預(yù)測(cè)，中國老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達(dá)60%，這部分人群的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)在商?？偙ＹM(fèi)中占比僅約5%。2030年人口老齡化將使我國慢性病負(fù)擔(dān)增長40%，加之年均10%左右的醫(yī)療費(fèi)用通脹，醫(yī)療總費(fèi)用在進(jìn)入老齡社會(huì)后將具有指數(shù)式增長的趨勢(shì)，嚴(yán)重沖擊醫(yī)?！盎鸪亍?，加快迎來基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口。

圖4 2012—2021年中國醫(yī)?；鹗杖爰霸鏊?/p>

如何緩解社保基金壓力，強(qiáng)化資金的可持續(xù)性？在經(jīng)濟(jì)增速放緩、人口結(jié)構(gòu)調(diào)整趨勢(shì)下，一個(gè)政策共識(shí)是，應(yīng)在發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系上發(fā)力。近年來，國家政策演變遵循了這一導(dǎo)向，堅(jiān)持發(fā)揮政企合力，形成更加健全的創(chuàng)新制度設(shè)計(jì)，以減輕醫(yī)保壓力、降低個(gè)人醫(yī)療支付占比，滿足人們對(duì)生活質(zhì)量和多元化醫(yī)療保障的需求?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《“十四五”國民健康規(guī)劃》等一系列文件，都提出加快發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，明確了2030年底全國建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系的目標(biāo)。但是，現(xiàn)有模式下基本醫(yī)保覆蓋面過寬，留給商業(yè)保險(xiǎn)的空間不大；商業(yè)保險(xiǎn)的營利屬性也決定了其服務(wù)對(duì)象傾向高收入人群，產(chǎn)品和服務(wù)難以全面轉(zhuǎn)向普惠，商保與社保間的壁壘難以打破，商業(yè)保險(xiǎn)公司不可能承擔(dān)解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)主體責(zé)任的角色。追求商業(yè)化與普惠之間平衡，單靠保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)顯然難以實(shí)現(xiàn)，必須依靠政企合力尋求能夠平衡各方訴求的新的制度設(shè)計(jì)?；菝癖５某霈F(xiàn)，作為實(shí)現(xiàn)政企合作的有效模式和突破口，有望成為確保醫(yī)保基金持續(xù)健康運(yùn)行的一道“屏障”?；菝癖５陌l(fā)展實(shí)踐也表明，隨著參與人口增加，惠民保對(duì)緩解各地政府醫(yī)保收支壓力產(chǎn)生了積極作用。例如，根據(jù)各地理賠報(bào)告，廣州“穗歲康”2021年理賠金額達(dá)4.7億元，杭州“西湖益聯(lián)?！笨傎r付金額達(dá)5.42億元，上海“滬惠?！比曩r付超過7億元。

（三）減少信息不對(duì)稱，降低交易成本，新技術(shù)為惠民保提供可能

惠民保制度構(gòu)想并未超越傳統(tǒng)保險(xiǎn)互助范疇，但之所以近些年才出現(xiàn)，很大程度上與信息技術(shù)發(fā)展有關(guān)。新技術(shù)至少解決了困擾惠民保產(chǎn)生和發(fā)展的兩個(gè)重要問題，即增進(jìn)信任和降低成本。結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，邊際成本的結(jié)構(gòu)性改變是互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)的最大沖擊。從技術(shù)層面看，互聯(lián)網(wǎng)上的信息分享邊際成本幾乎為零，所帶來的用戶規(guī)模理論上沒有上限；不僅如此，以互聯(lián)網(wǎng)為代表的數(shù)字技術(shù)以虛擬空間代替真實(shí)的地理空間，極大地壓縮了溝通交流的時(shí)間成本和人、財(cái)、物等有形資產(chǎn)成本，為孕育惠民保之類的大規(guī)模普惠產(chǎn)品提供了適宜的土壤。在信息技術(shù)尚不發(fā)達(dá)的時(shí)期，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司與政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間均存在信息不對(duì)稱問題。保險(xiǎn)公司傳統(tǒng)盈利結(jié)構(gòu)中很大部分依賴信息不對(duì)稱或“監(jiān)管套利”，社會(huì)認(rèn)可度不高；同時(shí)，被保險(xiǎn)人中也存在較多的詐保、騙保等道德風(fēng)險(xiǎn)問題；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息亦難以有效、及時(shí)打通，二者間也存在極大不信任。對(duì)類似惠民保這種大范圍的由商業(yè)機(jī)構(gòu)參與的保險(xiǎn)保障項(xiàng)目，參與各方之間信任度低、預(yù)期不足，將直接影響各參與者的積極性，影響參保率，進(jìn)而更快進(jìn)入“死亡螺旋”。

新技術(shù)條件下，信息手段的引入降低了信息獲取、使用成本，以及信息不對(duì)稱產(chǎn)生的信任危機(jī)，努力將不確定性變?yōu)榇_定性，將不可知變成可知。例如，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，為惠民保的宣傳推廣和精準(zhǔn)觸達(dá)提供了有力的技術(shù)支撐；大數(shù)據(jù)應(yīng)用和人工智能技術(shù)的成熟，也讓精準(zhǔn)定價(jià)、理賠直付等成為現(xiàn)實(shí)。通過人臉識(shí)別等智能化技術(shù)，保險(xiǎn)人實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確判斷被保險(xiǎn)人信息，避免冒名頂替等；借助線上化數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，保險(xiǎn)人能夠低成本獲取被保險(xiǎn)人就醫(yī)信息，降低道德風(fēng)險(xiǎn)。作為被保險(xiǎn)人，也能有效地獲取產(chǎn)品信息、理賠信息，維持對(duì)產(chǎn)品本身運(yùn)營的信心。此外，信息技術(shù)在降低交易成本方面也發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能將更多交易成本節(jié)省出來用在產(chǎn)品“降價(jià)提質(zhì)”上。傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營過程中，面臨著銷售成本、管理成本、風(fēng)控成本居高不下等問題。對(duì)于普通健康險(xiǎn)產(chǎn)品，除信任成本外，日常運(yùn)營成本也是重要組成部分，如投保流程的體檢、核保，出險(xiǎn)時(shí)的查勘、核賠等，成本較高。而在技術(shù)條件成熟情況下，邊際成本有望壓縮至極低，包括降低投保、核保及理賠成本，壓縮產(chǎn)品購買、索賠時(shí)間成本，確保產(chǎn)品的低價(jià)格、高杠桿和客戶服務(wù)的良好體驗(yàn)，從而獲得更廣泛認(rèn)可。

三、運(yùn)行機(jī)理：政府部門、保險(xiǎn)公司與第三方機(jī)構(gòu)合作

惠民保業(yè)務(wù)運(yùn)作大致包括資金籌集（保障設(shè)計(jì)、保費(fèi)收繳等）、賠付結(jié)算（待遇結(jié)算、資金對(duì)賬、資金支付等）和支付管理（支付審核、醫(yī)藥管理等）三個(gè)模塊。各地實(shí)踐中，借助政府部門、保險(xiǎn)公司，以及信息技術(shù)公司、健康管理公司、經(jīng)紀(jì)公司等第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)共同運(yùn)營的模式較普遍?；菝癖５某霈F(xiàn)為政府、保險(xiǎn)公司和第三方機(jī)構(gòu)的合作提供了基礎(chǔ)，滿足了三方基本的利益訴求。其運(yùn)行邏輯：首先，明確普惠產(chǎn)品定位及“銜接醫(yī)保、突破目錄、補(bǔ)償大病”保險(xiǎn)責(zé)任，與城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)，在基本醫(yī)保賬戶前加構(gòu)一道“保護(hù)墻”，減緩財(cái)政壓力，獲取政策支持；其次，借助政策推動(dòng)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，招標(biāo)引進(jìn)保險(xiǎn)公司開發(fā)特定產(chǎn)品，聯(lián)合第三方搭建承保等服務(wù)平臺(tái)；最后，以較低成本實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人批量承保，重點(diǎn)吸引低收入群體及高危職業(yè)、高齡、既往癥人群投保。同時(shí)，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的閑置資金利用起來，發(fā)揮杠桿效應(yīng)，降低醫(yī)保支出。

（一）政府部門：架構(gòu)、增信與督導(dǎo)

不同于基本醫(yī)保體系，惠民保發(fā)展過程中，由于行政職責(zé)邊界約束、運(yùn)作方式差異、數(shù)據(jù)共享缺乏明確政策法規(guī)支持，各地政府并不能將自身資源直接用于支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，政府在惠民保中的職責(zé)和作用在不同城市有較大差異。通常，政府負(fù)責(zé)指導(dǎo)保障體系設(shè)計(jì)工作，制定基本運(yùn)行規(guī)則，定期監(jiān)督項(xiàng)目運(yùn)行。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政、金融監(jiān)管、稅務(wù)等部門會(huì)提供相應(yīng)的宣傳、數(shù)據(jù)、醫(yī)保個(gè)賬等資源支持，有的地方甚至?xí)l(fā)動(dòng)行政力量推廣。在具體方式上，各地政府作用主要包括：一是保障設(shè)計(jì)。醫(yī)保局是醫(yī)療保障的主管部門，熟悉本地醫(yī)療保障待遇缺口，對(duì)保障設(shè)計(jì)有一定的專業(yè)認(rèn)知，其專業(yè)人員的參與更有利于提升惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展能力。二是形象加持。政府在民眾中的信譽(yù)度顯著高于保險(xiǎn)行業(yè)，政府支持的隱形“擔(dān)保”價(jià)值提升了民眾參與惠民保的信心。三是宣傳渠道。在推廣惠民保產(chǎn)品時(shí)，地方政府大都會(huì)給予多方面的宣傳支持，比如政府領(lǐng)導(dǎo)出席產(chǎn)品發(fā)布會(huì)、官方網(wǎng)站/微信號(hào)宣傳產(chǎn)品、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提供咨詢服務(wù)等，有的甚至采取行政手段進(jìn)行產(chǎn)品宣傳、促銷，從而保證較高的參保率。

鑒于政府參與的重要性及地區(qū)間的實(shí)踐差異，惠民?！罢蠛献鳌庇挚杉?xì)分為四種模式：一是政府支持模式，此模式基本依靠商業(yè)運(yùn)作，政府僅出席產(chǎn)品發(fā)布會(huì)“站臺(tái)”；二是醫(yī)保指導(dǎo)模式，由醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合銀保監(jiān)局、財(cái)政局、稅務(wù)局等部門指導(dǎo)實(shí)施，部分地方政府還通過發(fā)布政策文件規(guī)范發(fā)展模式；三是政府推動(dòng)模式，在醫(yī)保指導(dǎo)模式基礎(chǔ)上，地方醫(yī)保局參與整個(gè)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，在推廣方面提供一定行政手段支持，尤其是由各級(jí)基層政府加入，部分地市甚至將參保率納入基層黨委政府績效考核；四是政府主導(dǎo)模式，政府參與程度最深，幾乎以政府為主，政府主導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，籌資方面直接隨大病保險(xiǎn)繳費(fèi)由行政代繳，或完全開放個(gè)人賬戶購買惠民保產(chǎn)品，理賠結(jié)算實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算（見表1）。

表1 按政府參與程度劃分的惠民保四種典型模式

（二）保險(xiǎn)公司：承辦、運(yùn)營及開發(fā)

惠民保首先是一種商業(yè)產(chǎn)品，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與承辦、運(yùn)營。作為惠民保業(yè)務(wù)的承辦方，保險(xiǎn)公司涉足產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營銷推廣、風(fēng)險(xiǎn)保障和損失賠付等環(huán)節(jié)。包括專業(yè)人才、專業(yè)分群、專業(yè)定價(jià)、專業(yè)產(chǎn)品、專業(yè)醫(yī)療、專業(yè)理賠、專業(yè)服務(wù)等，都是開展惠民保業(yè)務(wù)所需要的。經(jīng)營管理方面，惠民?？简?yàn)精細(xì)化運(yùn)營能力，要求承保公司具備必要的核保、核賠條件，應(yīng)對(duì)和處理消費(fèi)投訴的能力，以及科技賦能下的風(fēng)險(xiǎn)控制、健康服務(wù)能力等。同時(shí)，保險(xiǎn)公司要積極拓展增值服務(wù)，通過為參保人提供健康管理服務(wù)提高客戶黏性，應(yīng)對(duì)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)?；菝癖．a(chǎn)品無法直接為保險(xiǎn)公司帶來利潤，甚至短期可能會(huì)出現(xiàn)一定虧損，但其帶來的后續(xù)價(jià)值才是保險(xiǎn)公司關(guān)注的重點(diǎn)。由于掌握了更多參保人信息，也讓客戶“二次開發(fā)”成為可能。例如，深圳普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長期處于虧損狀態(tài)，承辦險(xiǎn)企主要通過對(duì)客戶資源的二次開發(fā)，拓展百萬醫(yī)療和重疾險(xiǎn)等業(yè)務(wù)；東莞、湛江等地市則在承辦惠民保項(xiàng)目基礎(chǔ)上對(duì)家財(cái)險(xiǎn)、學(xué)平險(xiǎn)等客戶成功進(jìn)行了二次開發(fā)，但由于披露數(shù)據(jù)較少，難以整體上判斷保險(xiǎn)公司參與惠民保業(yè)務(wù)的投入產(chǎn)出情況。另外，加強(qiáng)與基本醫(yī)保合作，是商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)經(jīng)營破局和可持續(xù)發(fā)展的選擇，惠民保產(chǎn)品的推出，正是基于這一理念的積極探索。

（三）第三方機(jī)構(gòu)：賦能、服務(wù)和增值

在以往各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與方中，極少出現(xiàn)第三方服務(wù)平臺(tái)角色?；菝癖Ｗ鳛楦采w范圍廣、技術(shù)能力需求高且致力貫通醫(yī)療健康鏈條上下游的重要產(chǎn)品，需要多元主體共同參與發(fā)揮支撐作用。第三方服務(wù)公司以各自不同的專業(yè)稟賦進(jìn)入惠民保領(lǐng)域，主要分為保險(xiǎn)科技類公司、流量平臺(tái)公司、大數(shù)據(jù)陣營、特藥服務(wù)陣營和官方背景運(yùn)營商陣營五大類，這與惠民保業(yè)務(wù)自身屬性緊密相關(guān)：一是保險(xiǎn)公司并未承接過大體量、海量數(shù)據(jù)的群體，短期也難以具備相應(yīng)條件，必須依托具有長期技術(shù)積累和硬件條件支持的互聯(lián)網(wǎng)公司發(fā)揮平臺(tái)優(yōu)勢(shì)；二是惠民保產(chǎn)品對(duì)罕見病用藥提供了院外特藥責(zé)任的保障，因此，能提供特藥服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)也成為重要參與主體；三是伴隨惠民保重心由事后賠付向事前預(yù)防轉(zhuǎn)移，一些健康管理公司、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)等也參與其中發(fā)揮作用，包括信息科技公司、藥品供應(yīng)商、藥店、健康管理公司、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，借助惠民保平臺(tái)形成了“閉環(huán)”的健康生態(tài)系統(tǒng)。結(jié)合已有實(shí)踐看，服務(wù)平臺(tái)長期價(jià)值仍在探索中，或應(yīng)兼具三重角色，包括協(xié)調(diào)者、技術(shù)專家、鏈接平臺(tái)服務(wù)，并形成了兩種運(yùn)作模式：一種是將核心實(shí)施工作委托給一家第三方服務(wù)公司，由單一的第三方去承擔(dān)（全流程模式）；第二種是將核心服務(wù)工作拆分給不同的第三方，由商保聯(lián)合體自行協(xié)調(diào)（分拆型模式）。

盡管惠民保發(fā)展迅猛，前景樂觀，但其潛在的問題也不容忽視。既有研究總結(jié)了逆向選擇引發(fā)的“死亡螺旋”，物美價(jià)廉難以兩相兼顧，以及“一城多?！碑a(chǎn)生的市場(chǎng)內(nèi)卷等問題（朱銘來等,2022）。結(jié)合實(shí)踐看，部分地區(qū)存在冒用政府名義虛假宣傳、夸大宣傳等行為；惠民保方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)精算定價(jià)。此外，商業(yè)健康險(xiǎn)目錄缺失，理賠不規(guī)范；醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)未打通，保險(xiǎn)公司控費(fèi)能力不足，支持惠民保業(yè)務(wù)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控弱，項(xiàng)目可持續(xù)性差，協(xié)調(diào)政策的公平追求、企業(yè)的營利屬性及居民保障需求之間的關(guān)系也面臨很大不確定性?？傊菝癖Ｗ鳛橐豢钽暯由绫Ｅc商保的特殊產(chǎn)品，除了普通商業(yè)健康險(xiǎn)面臨的問題，還需要經(jīng)受更多在政策安排、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、經(jīng)營管理等方面的挑戰(zhàn)。以下將對(duì)惠民保的兩個(gè)趨勢(shì)進(jìn)行探討。

四、趨勢(shì)研判之一：能否發(fā)展成為“第二醫(yī)?！?/h2>

根據(jù)中再壽險(xiǎn)（2022）的預(yù)測(cè)，到2025年惠民保有望覆蓋4億人，潛在增量規(guī)模100億元—200億元。亦有測(cè)算表明，2030年惠民保全國平均參保率有望達(dá)到27%，平均保費(fèi)156元，總體規(guī)模達(dá)619億元。這表明，普惠型政企合作是可行的、值得推廣的模式，未來惠民保覆蓋范圍有望持續(xù)擴(kuò)大，政府作用也將更深層次發(fā)揮，更廣泛的共保模式成為主流；同時(shí)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)逐漸規(guī)范、明晰，惠民保運(yùn)營持續(xù)豐富和規(guī)范，產(chǎn)品形態(tài)趨向精細(xì)化、長期化，并不斷完善新的增值服務(wù)?；谶@些優(yōu)勢(shì)，惠民保被賦予了類似基本醫(yī)保的職責(zé)，這引申出新的問題，惠民保能否發(fā)展成基本醫(yī)保體系基礎(chǔ)上強(qiáng)制繳納的“第二醫(yī)?！?？

（一）惠民保業(yè)務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)

覆蓋范圍擴(kuò)大，新市民群體逐步被納入?；菝癖Ｊ袌?chǎng)呈現(xiàn)出更下沉、多元、細(xì)分的態(tài)勢(shì)：覆蓋范圍由東部地區(qū)向中西部地區(qū)、由發(fā)達(dá)城市向普通中小城市下沉，保障人群也由常住居民不斷拓展至新市民。例如，2022版“杭州市民?！笔状伍_放“新市民”參保；2022版“滬惠?！泵鞔_，投保人有外地醫(yī)保且屬于在上海部分大型企業(yè)（如物流配送、快遞外賣等）工作的務(wù)工人員，可由共保體各保險(xiǎn)公司對(duì)接企業(yè)，在企業(yè)提供白名單的前提下投保?；菝癖Ｓ械蛢r(jià)和政府參與的屬性，如果保險(xiǎn)公司推廣到位，會(huì)使其成為很多低收入者和缺乏保險(xiǎn)意識(shí)者擁有的人生第一份商業(yè)保險(xiǎn)，有助于普及保險(xiǎn)教育，增強(qiáng)全社會(huì)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。在發(fā)生賠付后，消費(fèi)者即能感受到保險(xiǎn)的保障作用，激發(fā)起更強(qiáng)的保險(xiǎn)意識(shí)。

政府引導(dǎo)作用增強(qiáng)，共保模式成主流。隨著人口老齡化程度加深及各地醫(yī)保支付壓力越來越大，政府對(duì)惠民保的態(tài)度有望更加積極。目前，惠民保已納入很多地方的政府“惠民工程”和“為民實(shí)事”項(xiàng)目，通過政府主流渠道和公益宣傳陣地推廣產(chǎn)品，提高社會(huì)認(rèn)知度，確保業(yè)務(wù)惠民、可持續(xù)。同時(shí)，惠民保屬于短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，包括財(cái)壽險(xiǎn)等各家公司均有參與資格，競(jìng)爭(zhēng)激烈。采用“共保方”是保險(xiǎn)行業(yè)達(dá)成統(tǒng)一市場(chǎng)共識(shí)的前提，也能有效分散早期參保率不足時(shí)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)?；菝癖Ｕ梢患夜境斜Ｖ饾u演變?yōu)槎嗉夜竟脖５那闆r，單個(gè)公司的角色和品牌認(rèn)同弱化，采取競(jìng)標(biāo)選擇多家保險(xiǎn)公司組成共保體方式，引入一定市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，成為主流。但問題同樣不可忽視，多家公司共保能夠提高保險(xiǎn)公司承保能力，也可能帶來利益分割、責(zé)任認(rèn)定等方面問題，影響其穩(wěn)定性。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范明晰，助力商保社保聯(lián)動(dòng)。盡管部分地區(qū)存在一個(gè)城市多個(gè)惠民保項(xiàng)目的情況，但整體上惠民?！耙怀且徊摺蹦Ｊ揭阎饾u成熟，在賠付比例、帶病人群、免賠金額、藥品保障等方面更貼近民眾保障需求。隨著惠民保推廣，準(zhǔn)入和退出、激勵(lì)與約束等長效機(jī)制有望逐漸健全。同時(shí)，商保和社保聯(lián)動(dòng)在惠民保產(chǎn)品中得以實(shí)現(xiàn)，部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品推行一站式結(jié)算服務(wù)，民眾在醫(yī)院就醫(yī)完成后直接醫(yī)保和商保統(tǒng)一結(jié)算，避免了傳統(tǒng)理賠的復(fù)雜手續(xù)和流程。例如，青島“琴島e?！睂?duì)于符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)實(shí)行同步一站式結(jié)算；福建三明市推出了C-DRG（中國版按疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保報(bào)銷政策關(guān)聯(lián)的惠民保產(chǎn)品，全面銜接當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策，醫(yī)保范圍內(nèi)賠付比例高達(dá)100%，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院和特殊門診的起付線僅5000元，實(shí)現(xiàn)同類產(chǎn)品最低的免賠額。從行業(yè)發(fā)展視角看，多年來，商保因?yàn)橛|碰不到社保數(shù)據(jù)和醫(yī)療核心資源，即使擁有大量精算人才，也未能完全發(fā)揮出醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，迫切需要暢通社保、商保、民政等多方數(shù)據(jù)銜接與流動(dòng)。基于各地商保社保聯(lián)動(dòng)探索，惠民保有望通過構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，在保證用戶隱私安全、最小化可用、數(shù)據(jù)脫敏等原則基礎(chǔ)上，打通傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保和商保間信息交互通道，推動(dòng)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)適度共享，打破長期存在的“數(shù)據(jù)孤島”格局。

增值服務(wù)逐漸納入，健康管理功能增強(qiáng)?；菝癖．a(chǎn)品的核心矛盾在于，保險(xiǎn)公司的綜合服務(wù)能力是否能夠跟得上惠民保市場(chǎng)不斷攀升的覆蓋群體需求（宋占軍等，2022）。秉承“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”理念，惠民保在特藥方面有積極嘗試，成為國家基本醫(yī)保藥品目錄外高額醫(yī)藥費(fèi)用保障缺口的重要補(bǔ)充；各地將罕見病高值藥品納入地方惠民保，探索將目錄外罕見病高值藥品納入趨勢(shì)更明顯。此外，普惠保險(xiǎn)應(yīng)聯(lián)合相關(guān)公司發(fā)揮醫(yī)藥服務(wù)及健康管理機(jī)構(gòu)的作用，拓展重大疾病、慢性病等相關(guān)增值服務(wù)，打造市民健康網(wǎng)，不斷連接政府政策、保險(xiǎn)產(chǎn)品、健康服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)，為全民健康管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提供支持。此外，目前市場(chǎng)上的惠民保產(chǎn)品多數(shù)包含健康管理服務(wù)，但使用率普遍很低，未形成“事前—事中—事后”全流程健康管理模式。未來，隨著各項(xiàng)運(yùn)營不斷精細(xì)化，為投保人提供切實(shí)有效的服務(wù)內(nèi)容有望成為惠民保發(fā)力方向，充分利用科技手段幫助健康管理與普惠險(xiǎn)深度融合，延伸健康管理服務(wù)觸點(diǎn)，優(yōu)化健康管理服務(wù)，使惠民保產(chǎn)品真正惠及投保人生活，并從改善健康狀況、控制醫(yī)療費(fèi)用支出方面降低賠付。

（二）發(fā)展成“第二醫(yī)?！笨赡苄?/h3>

所謂“第二醫(yī)保”并非一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋还J(rèn)的概念，引入此表述目的在于探討惠民保能否成為強(qiáng)制繳納的覆蓋面等同全民醫(yī)保的一種保障項(xiàng)目。目前，惠民?！罢笇?dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作”的實(shí)踐已被證明可行。一方面，社會(huì)保障體系建設(shè)離不開商業(yè)機(jī)構(gòu)參與，面對(duì)未來伴隨人口結(jié)構(gòu)調(diào)整不斷增長的醫(yī)療保障需求，“大包大攬”的計(jì)劃模式必然難以承接，需要發(fā)揮多層次醫(yī)保體系作用，讓商業(yè)機(jī)構(gòu)、第三方平臺(tái)等參與其中，以提高效率，降低財(cái)政負(fù)擔(dān)；同時(shí)，把政府職責(zé)更多地放在對(duì)特定人群（如老人、小孩及低收入人群）和因病返貧“兜底”，以及多層次醫(yī)療保障體系架構(gòu)、督導(dǎo)上。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須站在推進(jìn)國家醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化的高度，探索保險(xiǎn)保障與社會(huì)管理融合的職能定位。只有積極對(duì)接國家基本醫(yī)保，持續(xù)承辦大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極發(fā)展各類商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力各地政府部門織密筑牢民生保障網(wǎng)，為保障社會(huì)民生、守護(hù)人民美好生活作出貢獻(xiàn)，才能超脫市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的高度“內(nèi)卷”，在服務(wù)社會(huì)中獲得價(jià)值，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的健康經(jīng)營。

假定惠民保轉(zhuǎn)化為同基本醫(yī)保類似的“第二醫(yī)?！保瑢?shí)現(xiàn)全民普及、強(qiáng)制繳費(fèi)并完全由政府主導(dǎo)運(yùn)營，那么，一方面，考慮到承保人的支付能力，惠民保保障范圍和服務(wù)項(xiàng)目可能大打折扣，其效果或?qū)⒌韧跀U(kuò)大基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍和水平，并不能解決更高層次、更高水平的費(fèi)用攤銷及服務(wù)升級(jí)問題。另一方面，惠民保的運(yùn)營服務(wù)要求遠(yuǎn)高于普通醫(yī)保，所需要的人財(cái)物支撐條件更為嚴(yán)苛，必須在基本醫(yī)保運(yùn)營系統(tǒng)基礎(chǔ)上構(gòu)建新體系。例如，產(chǎn)品方案的設(shè)計(jì)需要在第三方平臺(tái)精算下進(jìn)行，確保目標(biāo)產(chǎn)品可持續(xù)，風(fēng)險(xiǎn)可控制；重大疾病判定、賠付等需要大量的核保、核賠及運(yùn)維人員，如何維系這部分人員、其與現(xiàn)有基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)和人員是什么關(guān)系等問題都很難界定。結(jié)合既有實(shí)踐看，盡管各地醫(yī)保部門參與程度不斷加深，從僅提供產(chǎn)品指導(dǎo)、形象支持的模式轉(zhuǎn)向協(xié)助產(chǎn)品測(cè)算、宣傳推廣、理賠結(jié)算的模式，但只有極少部分城市選用政府主導(dǎo)模式，且沒有一款惠民保產(chǎn)品完全依靠政府運(yùn)營，與商業(yè)運(yùn)作完全“切割”。不可否認(rèn)，政府推動(dòng)和政府主導(dǎo)模式確實(shí)可以做到比較高的人群覆蓋率，但醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條長且環(huán)節(jié)割裂，如診療、藥品銷售、支付屬于服務(wù)業(yè)，而藥品生產(chǎn)則屬于制造業(yè)，每個(gè)環(huán)節(jié)都面臨著各自領(lǐng)域的嚴(yán)格監(jiān)管，過分依靠政府主導(dǎo)，在資源整合方面無疑將付出較大成本，且難以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。過多的資源和投入，用于支付管理、協(xié)調(diào)成本，難以直接用于賠付，降低了惠民保運(yùn)營效率，甚至?xí)嚎s附加服務(wù)的種類和質(zhì)量，對(duì)其長期健康發(fā)展更為不利。

基于此，我們認(rèn)為，多層次醫(yī)保體系應(yīng)從降低個(gè)人醫(yī)療自付比例入手，考慮怎樣發(fā)揮多元主體作用，降低對(duì)單一主體的依賴，在人口老齡化趨勢(shì)下強(qiáng)化制度的可持續(xù)性，而不是在基本醫(yī)?；A(chǔ)上再增加一個(gè)“第二醫(yī)保”?；菝癖ＤＪ降陌l(fā)展完善，應(yīng)持續(xù)堅(jiān)持開放思路，基于多層次健康生態(tài)體系構(gòu)建目標(biāo)，聚焦基本醫(yī)保目錄外保障發(fā)展，逐步放開既往癥限制、納入罕見病人群，真正做到為抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)提供保障，把政府和市場(chǎng)作用更好地結(jié)合起來，在多層次醫(yī)療保障中發(fā)揮價(jià)值。其中，政府機(jī)構(gòu)要做“協(xié)調(diào)員、裁判員”，統(tǒng)籌惠民保制度設(shè)計(jì)，并給予必要政策支持，如放開個(gè)人醫(yī)保賬戶購買惠民保產(chǎn)品等；保險(xiǎn)公司要發(fā)揮“主角”作用，堅(jiān)定惠民保運(yùn)營商、支付方定位，做好風(fēng)險(xiǎn)管控，共同打造惠民保生態(tài)圈（張琳,2022），通過政企合作，共同解決市民生活所需，增加人民群眾幸福感、安全感和獲得感，確?；菝癖I(yè)務(wù)服務(wù)高質(zhì)量和運(yùn)營可持續(xù)。

五、趨勢(shì)研判之二：如何避免陷入“死亡螺旋”

政府政策支持、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)崛起及居民需求涌現(xiàn)，帶來了惠民保等普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品的迅速發(fā)展。受益于保費(fèi)低、核保寬松、保額高等優(yōu)勢(shì)，惠民保迅速在全國推廣，但長期也面臨“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，需要關(guān)注參保率、盈利性兩大核心要素。一方面，籌資要低，讓參保者接受，確保有足夠多的健康人群參與；另一方面，報(bào)銷比例不宜過高，封頂線適度，做好商業(yè)運(yùn)營與公益普惠平衡。

（一）關(guān)注“參保率”與穩(wěn)定“資金池”

參保率是惠民保的一項(xiàng)重要指標(biāo)（朱銘來等,2021），也是擴(kuò)大籌資規(guī)模和降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。參保率越高，惠民?？杉靶跃驮綇?qiáng)，發(fā)展基礎(chǔ)就越穩(wěn)固；參與人過少，則保費(fèi)資金池規(guī)模不足，一旦健康人參保率不足，而參保人群中罹患過重疾的人群占比逐漸提高，整體產(chǎn)品就會(huì)進(jìn)入“死亡螺旋”。實(shí)踐表明，政府支持力度、保障內(nèi)容、參保門檻和服務(wù)管理水平是影響惠民保參保率的主要因素。政府支持力度在政府公信力和醫(yī)保支持的作用下，將對(duì)民眾參保意愿起核心作用；保障內(nèi)容影響民眾獲賠感并影響民眾參保意愿；參保門檻關(guān)系潛在參保人群規(guī)模；服務(wù)管理水平則體現(xiàn)了投保人的獲得感，影響參保率。測(cè)算表明，參保人群覆蓋率達(dá)70%—80%才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)，但從已參保情況看，大部分城市惠民保第一年承保人數(shù)有限，平均值在10%左右，顯然難以達(dá)到要求。

分析已推出的參保率較低的惠民保產(chǎn)品，通常存在如下問題：一是產(chǎn)品未能獲得政策支持，缺少政府公信力推動(dòng)。那些推進(jìn)不理想的地區(qū)，通常為政府介入程度不高，或未采取行政手段，以及缺乏優(yōu)惠政策鼓勵(lì)的地區(qū)。二是無法獲取完整的本地市場(chǎng)，一城出現(xiàn)多個(gè)惠民保產(chǎn)品，出現(xiàn)消費(fèi)者困擾的消極影響。例如，北京市惠民保產(chǎn)品在第二個(gè)運(yùn)營年度出現(xiàn)了兩種并行的產(chǎn)品，部分起到了分流作用。三是惠民保核心定位為普惠性，各地惠民保對(duì)于參保人群未設(shè)置門檻，吸引不具備參保其余商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)資格的風(fēng)險(xiǎn)人群；但在很多城市，如外賣騎手、快遞小哥、家政阿姨等靈活就業(yè)、沒有本地醫(yī)保的“新市民”卻并不能享受這份低保費(fèi)、低門檻、高保額產(chǎn)品帶來的保障，惠民保覆蓋面仍有待拓展。四是惠民保產(chǎn)品保障整體實(shí)效弱，多數(shù)產(chǎn)品免賠額設(shè)定高，將多數(shù)患者排除在外；此外，部分產(chǎn)品醫(yī)保目錄外費(fèi)用保障能力低、保額虛高，有的產(chǎn)品拒保既往癥人群，或?qū)韧Y只保不賠，將大部分帶病人群排除在外，影響了整體參保率。

基于此，惠民保要破解參保率問題，必須從政府層面予以重視和推動(dòng)，在政策設(shè)計(jì)上將符合條件的更多參與主體納入；保險(xiǎn)公司定價(jià)要合理，要真正結(jié)合城市當(dāng)?shù)氐募膊顩r和經(jīng)濟(jì)水平開發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且總體上保持微利水平。此外，在機(jī)制設(shè)計(jì)方面，要建立激勵(lì)和約束機(jī)制，既防止保險(xiǎn)公司從中獲得過高利潤，更要避免同一個(gè)城市出現(xiàn)多個(gè)惠民保產(chǎn)品產(chǎn)生無序競(jìng)爭(zhēng)和過度競(jìng)爭(zhēng)。

（二）費(fèi)率設(shè)計(jì)“保本微利”與動(dòng)態(tài)調(diào)整

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偱c互助，科學(xué)合理的產(chǎn)品形態(tài)和規(guī)則設(shè)計(jì)能保障風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制持續(xù)、有效運(yùn)行，讓所有參與者得到公正平等待遇。發(fā)揮政企合力，平衡公益性與營利性，是確?；菝癖ＤＪ椒€(wěn)定運(yùn)行的基本邏輯。這一原則下，“保本微利”是可持續(xù)發(fā)展的主要方式和運(yùn)營關(guān)鍵。如果惠民保高盈利，則意味著賠付率較低、參保人參保獲得感低，可能導(dǎo)致未來續(xù)保率、新增參保率不足，難以持續(xù)運(yùn)營。而假設(shè)產(chǎn)品費(fèi)率過于平均，其對(duì)高齡人群和帶病體的價(jià)值就要遠(yuǎn)高于對(duì)年輕人群和健康體，隨著時(shí)間拉長，健康人群可能因?yàn)橹Ц侗ＹM(fèi)沒有得到回報(bào)而逐漸退出。在留下人群繼續(xù)產(chǎn)生費(fèi)用和賠付的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制成本不得不提高保費(fèi)；之后，次健康人群也因?yàn)楦冻龅谋ＹM(fèi)得不到同等回報(bào)而選擇退出，惠民保項(xiàng)目最終進(jìn)入“死亡螺旋”，面臨失敗。

“保本微利”體系設(shè)計(jì)的核心在于控制風(fēng)險(xiǎn)，主要方式包括優(yōu)化投保人群結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)保費(fèi)、針對(duì)既往癥人群差異調(diào)整產(chǎn)品賠付設(shè)計(jì)方式等。從參保群體出發(fā)，要盡可能覆蓋更多年輕與健康群體；同時(shí)，結(jié)合歷史賠付情況梳理與未來賠付情況預(yù)測(cè)，使保費(fèi)價(jià)格與風(fēng)險(xiǎn)相匹配，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)保費(fèi)。目前健康險(xiǎn)領(lǐng)域的商保目錄缺失，是影響惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)的一大制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通過合理制定商保目錄能夠提升基金的支付效率，實(shí)現(xiàn)有限的基金支付滿足更多更好的衛(wèi)生需求。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)既往癥人群差異設(shè)計(jì)產(chǎn)品，在具體保障內(nèi)容上降低對(duì)既往癥人群保障力度，按照商保目錄等調(diào)整產(chǎn)品賠付設(shè)計(jì)等也應(yīng)被提上議程，確?；菝癖ＹY金池不出現(xiàn)大面積“虧空”。結(jié)合已有實(shí)踐看，經(jīng)歷完整保險(xiǎn)期間的惠民保項(xiàng)目，賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響大，由于風(fēng)險(xiǎn)暴露不充分，部分地區(qū)出現(xiàn)虧損的概率很大。惠民保采用了商業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)與精算定價(jià)，短期內(nèi)整體賠付可控、居民參與度較高，能夠確保資金池穩(wěn)定。但中長期看，保持穩(wěn)定或持續(xù)增長的參保率、控制賠付率，則需通過提高產(chǎn)品風(fēng)控能力，幫助民眾建立合理心理預(yù)期，且在這一過程中需對(duì)產(chǎn)品形態(tài)持續(xù)、動(dòng)態(tài)優(yōu)化，確?；I資、理賠可控，從而降低“死亡螺旋”發(fā)生概率。

（三）整體普惠基礎(chǔ)上的商業(yè)可持續(xù)性

惠民保的多方參與屬性決定了其必須既有一定普惠性，維持較低的價(jià)格，也要讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及第三方平臺(tái)獲得一定商業(yè)利益，確保運(yùn)轉(zhuǎn)可持續(xù)。過于強(qiáng)調(diào)普惠，會(huì)打擊保險(xiǎn)公司參與積極性；而過于看重盈利，則意味著難以實(shí)現(xiàn)更高的參保率。各方關(guān)系不平衡造成的結(jié)果是，要么政府對(duì)于項(xiàng)目支持力度會(huì)減弱，要么保險(xiǎn)公司對(duì)于項(xiàng)目失去熱情。無論哪方衰弱或退出，都會(huì)帶來不確定性，影響長期發(fā)展。

惠民保作為一項(xiàng)社會(huì)政策性目的的商業(yè)保險(xiǎn)，其業(yè)務(wù)屬性決定了政府部門對(duì)保險(xiǎn)公司有著絕對(duì)議價(jià)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)，項(xiàng)目必然是微利、持平的，以滿足普惠民眾需求為導(dǎo)向和原則。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，則需實(shí)現(xiàn)一定盈利，以確保商業(yè)化運(yùn)營手段和方法持續(xù)下去。因此，險(xiǎn)企應(yīng)秉承穩(wěn)健經(jīng)營、長期發(fā)展的理念，精準(zhǔn)定價(jià)、科技賦能，探索如何維系普惠保障和商業(yè)利益之間的平衡。一方面，產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)在對(duì)地區(qū)歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合自愿參保的特點(diǎn)，整體評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后確定。需要?jiǎng)討B(tài)優(yōu)化和調(diào)整產(chǎn)品設(shè)計(jì)體系，通過推進(jìn)政府、監(jiān)管、共保體各方及分支機(jī)構(gòu)合作，共同開展測(cè)算評(píng)估、調(diào)整、審批等工作，構(gòu)建低成本運(yùn)營能力，做好產(chǎn)品籌資與賠付的動(dòng)態(tài)平衡。另一方面，應(yīng)以服務(wù)提升黏性，構(gòu)建全流程全周期健康管理體系，降低大病發(fā)生、減少賠付支出（中再壽險(xiǎn),2022）。需要明確的是，惠民保不僅僅是一項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，而是居民健康生態(tài)體系的組成部分。要借助科技賦能，聯(lián)合平臺(tái)公司，通過線上賦能和線下服務(wù)相結(jié)合的模式，持續(xù)服務(wù)于客戶增長和變化需求，打造可持續(xù)、有競(jìng)爭(zhēng)力的健康服務(wù)生態(tài)，建立穩(wěn)固的客戶關(guān)系和良好的服務(wù)體驗(yàn)，夯實(shí)惠民保長期、穩(wěn)固發(fā)展基礎(chǔ)。

六、主要結(jié)論與建議

惠民保因時(shí)而生、因需而興，迎合了時(shí)代變遷、保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型發(fā)展趨勢(shì)和要求，是社保和商保融合發(fā)展的一大創(chuàng)新，但惠民保不會(huì)也不應(yīng)當(dāng)發(fā)展成基本醫(yī)保體系基礎(chǔ)上強(qiáng)制繳納的“第二醫(yī)?！?，而是要在政企合作模式下持續(xù)改進(jìn)和完善，避免“死亡螺旋”問題。對(duì)此，本文提出以下建議：

（一）做好頂層設(shè)計(jì)，提升社會(huì)認(rèn)知度和覆蓋面

雖然惠民保“一城一策”，但發(fā)揮多元主體作用已形成共識(shí)。在惠民保推行過程中，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門通力合作，并借助基層政府協(xié)助推廣，這離不開明確的政策支持和制度規(guī)范。建議下一步在分析總結(jié)地方實(shí)踐基礎(chǔ)上做好頂層設(shè)計(jì)，從國家層面制定專項(xiàng)發(fā)展意見，規(guī)范行業(yè)發(fā)展。一是瞄準(zhǔn)彌補(bǔ)多層次醫(yī)療保障缺口目標(biāo)，堅(jiān)定普惠定位不動(dòng)搖，從加大政府支持、規(guī)范保障內(nèi)容、降低參保門檻及提升服務(wù)管理水平四方面出臺(tái)具體政策。二是明確界定保險(xiǎn)公司、地方政府、第三方平臺(tái)職責(zé)范圍，做好參與主體的預(yù)期管理，合理平衡公益性與商業(yè)性。三是引導(dǎo)、鼓勵(lì)地方政府提供優(yōu)良的經(jīng)營環(huán)境，包括允許和鼓勵(lì)各地使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)，鼓勵(lì)將“新市民”等符合條件的各類人群納入惠民保項(xiàng)目等，確保較高的覆蓋率水平。四是借力惠民保契機(jī)探索商保目錄落地機(jī)制。制定目錄是控制基金支出、維護(hù)基金安全、促進(jìn)臨床醫(yī)藥技術(shù)合理使用的有效手段，建議借助惠民保落地契機(jī)，制定惠民保目錄，對(duì)耗材、診療項(xiàng)目進(jìn)行清單管理，推動(dòng)醫(yī)藥險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，以科學(xué)、規(guī)范機(jī)制，穩(wěn)定投保者預(yù)期，滿足商業(yè)保險(xiǎn)參與各方的創(chuàng)新發(fā)展訴求。

（二）完善商業(yè)模式，搭建基于平臺(tái)的健康服務(wù)生態(tài)

以惠民保為代表的普惠險(xiǎn)種可持續(xù)發(fā)展，要在項(xiàng)目持續(xù)發(fā)展中秉承穩(wěn)健經(jīng)營、長期發(fā)展理念，探索普惠保障和商業(yè)利益之間的平衡。一是監(jiān)管部門應(yīng)督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測(cè)定費(fèi)率水平，圍繞減輕居民醫(yī)療自付費(fèi)用壓力和大病保障兩端發(fā)力，聚焦基本醫(yī)保目錄外的保障發(fā)展，逐步放開對(duì)既往癥的限制，在此過程中也要注意產(chǎn)品價(jià)格與保障內(nèi)容的權(quán)衡（孔維政等，2022）。二是堅(jiān)持費(fèi)率與報(bào)銷水平動(dòng)態(tài)平衡，動(dòng)態(tài)優(yōu)化和調(diào)整產(chǎn)品設(shè)計(jì)體系，按照“保本微利”體系設(shè)計(jì)產(chǎn)品，基于年度賠付情況測(cè)算，并在政府指導(dǎo)下調(diào)整產(chǎn)品責(zé)任或費(fèi)率，盡快建立自費(fèi)項(xiàng)目的正面清單和調(diào)整機(jī)制，控制賠付率且給予企業(yè)一定盈利空間，構(gòu)建激勵(lì)保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)參與的商業(yè)模式。三是在前端放開投保門檻的同時(shí)，在運(yùn)營過程和后端增值服務(wù)等環(huán)節(jié)做好風(fēng)險(xiǎn)控制，確保資金池穩(wěn)定；圍繞健康服務(wù)生態(tài)建設(shè)，吸引健康領(lǐng)域多元主體參與，以服務(wù)提升黏性，構(gòu)建全流程、全周期健康管理體系，降低大病發(fā)生率并最大限度減少賠付支出。

（三）強(qiáng)化政企合作，提升惠民保服務(wù)針對(duì)性和有效性

惠民保打破了過往保險(xiǎn)公司“單打獨(dú)斗”的局面，吸引了政府、第三方機(jī)構(gòu)等跨行業(yè)參與，其可持續(xù)發(fā)展需要各市場(chǎng)主體發(fā)揮各自資源稟賦創(chuàng)新合作。從惠民保發(fā)展趨勢(shì)來看，政府主導(dǎo)模式對(duì)于增強(qiáng)居民認(rèn)知、形成保險(xiǎn)意識(shí)具有至關(guān)重要的作用，對(duì)此應(yīng)強(qiáng)化政企合作，提升惠民保服務(wù)針對(duì)性和有效性。一是在運(yùn)營端把合理的賠付率作為度量普惠性的關(guān)鍵指標(biāo)，確定保險(xiǎn)公司運(yùn)營費(fèi)用率上限。二是在資金端堅(jiān)持政府指導(dǎo)下強(qiáng)化籌資部署。遵循國家引導(dǎo)、省級(jí)統(tǒng)籌、地市主導(dǎo)的原則，探索將部分企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療轉(zhuǎn)化成惠民保業(yè)務(wù)，提升參與度和擴(kuò)充資金池；建立資金調(diào)劑機(jī)制，將盈余資金用于投資等，獲取滾動(dòng)收益，助力可持續(xù)發(fā)展。三是在服務(wù)端發(fā)揮多方合作優(yōu)勢(shì)，將醫(yī)療資源或者健康管理資源使用場(chǎng)景通過產(chǎn)品設(shè)計(jì)巧妙銜接，通過具象化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，助推參保人主動(dòng)做出使用增值服務(wù)的選擇。四是在基礎(chǔ)設(shè)施端針對(duì)醫(yī)保商保“數(shù)據(jù)孤島”問題，推進(jìn)市場(chǎng)與行政機(jī)制數(shù)據(jù)賦能，加快基本醫(yī)保數(shù)據(jù)脫敏和商業(yè)應(yīng)用，將“沉睡”的數(shù)據(jù)資源利用起來，更好地發(fā)揮險(xiǎn)企專業(yè)精算技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析能力。

（四）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制，確?；菝癖Ｕ嬲L期惠民利民

惠民保業(yè)務(wù)要長期持續(xù)做好，必須建立規(guī)范運(yùn)營的長效機(jī)制，包括明確參與主體的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制、信息披露機(jī)制、績效評(píng)估機(jī)制等。一是明確“一城一保”原則，避免惠民保品牌濫用，在市場(chǎng)準(zhǔn)入上引導(dǎo)保險(xiǎn)公司對(duì)惠民保專業(yè)化經(jīng)營，增強(qiáng)持續(xù)經(jīng)營預(yù)期，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增加資源投入，提升服務(wù)質(zhì)量。二是建立市場(chǎng)化退出機(jī)制。對(duì)于經(jīng)營行為不規(guī)范、侵犯參保人利益、經(jīng)營績效低下的市場(chǎng)主體，要堅(jiān)決清除出惠民保市場(chǎng)，提升市場(chǎng)主體的違規(guī)成本，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的正向激勵(lì)作用。三是完善信息披露機(jī)制。按年度從費(fèi)用、賠付、參保等方面向社會(huì)公眾披露惠民保數(shù)據(jù)，增強(qiáng)公眾知情權(quán)，提升獲得感。四是構(gòu)建普惠性和可持續(xù)性評(píng)價(jià)體系。動(dòng)態(tài)、科學(xué)評(píng)估惠民保歷年發(fā)展情況，并建立產(chǎn)品回溯機(jī)制，及時(shí)根據(jù)參保和理賠情況調(diào)整方案，真正實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目長期、均衡可持續(xù)發(fā)展。五是建立行業(yè)自律組織和制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)一品牌運(yùn)營，以行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或自律公約的形式，統(tǒng)一各公司的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立相對(duì)獨(dú)立的專屬服務(wù)及質(zhì)量控制體系。