基于資源定制的“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”路徑在優(yōu)化救護車單元院外救助心臟停搏患者流程中的應(yīng)用

黃梅珍

（福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

心臟停搏（CA）是患者心臟完全喪失電活動，處于無收縮的靜止?fàn)顟B(tài)，又稱心臟停頓、全心停搏，可由心源性和非心源性因素造成[1]。主要臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)意識喪失，頸動脈搏動消失，呼吸間斷或呈嘆息樣呼吸。隨后可出現(xiàn)呼吸停止，皮膚發(fā)紺，瞳孔出現(xiàn)散大等臨床癥狀。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國每年大約有55萬人發(fā)生心臟停搏，并導(dǎo)致死亡，而90%發(fā)生在院外[2]，心肺復(fù)蘇（CPR）是挽救院外心臟停搏的唯一手段[3]。但是迄今為止院外心臟停搏（OHCA）救治存活率低，不到1%[3]。如何提高OHCA的救治效率是現(xiàn)階段國內(nèi)外專家學(xué)者共同探討的問題。救護車是挽救患者唯一的救助載具，其院外急救的根本任務(wù)是為OHCA提供更高級的生命支持，維持機體生命[4]，救護車單元多名成員在同一時間執(zhí)行多項救援措施，則需要規(guī)范、完善的院外搶救流程，以縮短急救時間，優(yōu)化急救流程，提高搶救率?，F(xiàn)我院實施的“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”路徑在現(xiàn)有的救護車規(guī)范管理基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年3月至2022年4月我院在院外救治的85例CA患者，按實施路徑時間將85例CA患者分為路徑組42例和常規(guī)組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《2010國際心肺復(fù)蘇（CRP）與心血管（ECG）指南》[5]對于心臟停搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)由救護車單元進行CPR后轉(zhuǎn)送到醫(yī)院急診科。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重器質(zhì)性損傷患者；（2）無法判定OHCA時間。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)組按常規(guī)救護車院外急救處理對CA患者進行胸外按壓，同時氣管插管接簡易呼吸氣囊人工通氣，并大流量給氧，進行心電檢測。心臟按壓頻率100次/min，心電示為室顫時立即給予360 J非同步電除顫，同時給予1 mL腎上腺素肘正中靜脈推注進行高級生命質(zhì)量支持和驟停后處理。

1.2.2 路徑組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”路徑，具體措施如下：

（1）確定標(biāo)準(zhǔn)：①確定OHCA診斷標(biāo)準(zhǔn):救護車到達現(xiàn)場患者意識喪失，頸動脈搏動消失，面色蒼白、發(fā)紺，瞳孔散大固定。②院外心肺復(fù)蘇顯效標(biāo)準(zhǔn)：患者送達醫(yī)院前出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)，伴有自主呼吸恢復(fù)，心電圖出現(xiàn)室上性心律，原則上以心電圖或心電監(jiān)護記錄為主。

（2）建立救護車中心專家團隊：救護車單元專家團隊由醫(yī)生、護士、駕駛員、擔(dān)架員各一名組成進行院外搶救工作，各司其職。

（3）制定與實施院外OHCA患者搶救流程：首先回顧以往院外急救OHCA患者過程中的不足、缺陷。開展小組會議，每周1次，對之前救援流程進行回顧性分析，總結(jié)不足之處，揚長避短，加以改正強化院外OHCA患者CPR搶救流程。如急救現(xiàn)場復(fù)雜多變，易造成搶救過程混亂，醫(yī)生可作為指揮者和組織者，對患者病情進行綜合判斷和治療，同時負責(zé)簡易氣道和高級氣道的建立，護士進行基礎(chǔ)生命體征檢測和高級生命支持，除顫、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥等。優(yōu)化流程后，擔(dān)架員進行心臟按壓，司機可配合護士進行基礎(chǔ)生命體征檢測，準(zhǔn)備好擔(dān)架轉(zhuǎn)運工具，為護士節(jié)省時間進行高級生命支持配合醫(yī)生建立氣道，與醫(yī)生換位進行氣道管理。要求小組成員做到“兩個早兩個高”。兩個早：早期CPR、早除顫；兩個高：單項技術(shù)高，整體技術(shù)高。單項技術(shù)高如胸外按壓切實做到硬板快壓、減少中斷、完全反彈、避免過度通氣。整體技術(shù)高：搶救小組人員間把各個單項技術(shù)操作圍繞按壓、通氣、除顫等過程輪流交互進行及配合，使搶救流程更加完善。

（4）集中培訓(xùn)，嚴(yán)格考核：各成員小組需進行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一救援路徑，并在此理論基礎(chǔ)上反復(fù)演練，最好做到每月2次，培訓(xùn)后按流程對小組成員進行嚴(yán)格的考核，并根據(jù)考核結(jié)果實施獎懲制度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救時間：記錄比較兩組患者撥打救援電話至到達現(xiàn)場的時間間隔；（2）救援效率：觀察記錄兩組心臟按壓、氣管插管、開始電擊除顫的時間，建立留置針靜脈通道并靜脈應(yīng)用腎上腺素時間以及到達醫(yī)院的時間；（3）急救效果評估[6]：痊愈：患者瞳孔、面色、神志、心率等生命體征均恢復(fù)，大動脈能夠自行搏動；有效：患者心率恢復(fù)，可進行自主呼吸，大動脈存在明顯搏動情況；無效：無自主呼吸，頸動脈搏動消失，無基礎(chǔ)生命體征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者一般資料

記錄比較兩組患者年齡、性別、病因，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行后續(xù)比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實施路徑前后院外反應(yīng)時間分布情況比較

路徑組從撥打救援電話到達現(xiàn)場時間均短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實施路徑前后院外反應(yīng)時間分布情況[n(%)]

2.3 兩組救治效率指標(biāo)比較

路徑組患者心臟按壓、建立簡易氣道時間、開始電擊除顫的時間、建立留置針靜脈通道、首次靜脈應(yīng)用腎上腺素時間、到達醫(yī)院的時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 院外OHCA患者路徑實施前后救治效率的比較（±s，min）

表3 院外OHCA患者路徑實施前后救治效率的比較（±s，min）

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2.4 兩組患者搶救效果比較

路徑組總有效率比常規(guī)組高，兩組臨床療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者搶救效果比較[n(%)]

3 討論

OHCA救治是全世界院外急救系統(tǒng)所共同需要面對的挑戰(zhàn)。且OHCA時效性非常強，要求在急救時間窗口（10 min）內(nèi)采取最佳的復(fù)蘇方案，提高存活率。有相關(guān)統(tǒng)計：從接到心臟驟停事件報告到醫(yī)療服務(wù)（EMS）到達現(xiàn)場的平均時間約為9 min，之后到達醫(yī)院需要20 min，這段時間占院外急救時間的50%[7]。2010版指南強調(diào)復(fù)蘇過程中高質(zhì)量的胸外按壓是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，決定整個心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。有研究顯示，在救護車上按壓深度，按壓位置正確比例及充分回彈比例明顯降低[8]。救護車上人工通氣的正確率也比較低，因為在移動過程中，面罩的位置容易造成移動，密封性不能保證，以及院外急救現(xiàn)場復(fù)雜多變，救護車團隊分工不明，易造成搶救過程混亂，CPR指南對減少胸外心臟按壓中斷及深度提出了明確的要求，強調(diào)團隊復(fù)蘇，減少中斷。其成功率依賴于每位成員急救措施的及時性、正確性及有效性[9]。而救護車單元院外救助CA患者利用“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”的路徑，積極有序地開展高質(zhì)量CPR，可以有效提高搶救效率與質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示:流程優(yōu)化后，路徑組從到達現(xiàn)場時間到進行CPR、高級心臟生命支持（ACLS）以及送達醫(yī)院的時間比較均短于常規(guī)組（P＜0.05），說明該路徑實施可縮短救援等待和救援流程所花費的時間，使搶救過程更加高效有序，提高了急救時效性。其原因分析：專業(yè)救援團隊到達救援現(xiàn)場，以醫(yī)生為指導(dǎo)，組織，調(diào)動團隊成員的能力，分工明確，各成員間高速度、高質(zhì)量進行救援，從而使整個救護車搶救團隊配合更加流暢。也提醒我們建立高效的救護車急救團隊，不僅要求精湛的醫(yī)療專業(yè)技能，更需要團隊間的有效溝通和配合，才能建立更完善的救援流程和更規(guī)范的急救技術(shù)操作。王迎春等研究者在救護車單元救治OHCA的研究中也觀察到無論是院前還是院內(nèi)，團隊搶救是心肺復(fù)蘇最重要的組織形式，通過明確的分工和緊密的團隊配合，可促進院外急救高質(zhì)量進行[10]。

另一方面，結(jié)果顯示優(yōu)化后，路徑組的救援效率比常規(guī)組高（P＜0.05），說明“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”路徑實施后可有效提高院外救援成功率。分析原因：新流程的建立要求實施過程流程完善，技術(shù)規(guī)范。通過一周一次的小組會議，探討經(jīng)驗，質(zhì)量改進，使每名成員重視觀察問題的出處，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并對其進行集中討論分析解決，王燕澤等研究者在研究中也發(fā)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進是提高救護車單元CPR質(zhì)量的一種重要機制，從而提高OHCA院外救治效率，使流程更加規(guī)范[11]。更為重要的是專業(yè)急救技能的掌握熟練度是整個流程是否完善的基石，通過對救護車急救人員進行CPR理論與操作考核，要求熟練掌握，才能進行院外救援，并且進行定期演練，全面檢驗團隊成員操作水平、反應(yīng)速度和團隊協(xié)作能力是否符合要求。從而減少因?qū)I(yè)技能不熟練，操作無條理性，無團隊意識所引起的院外救援工作效率低下的問題。

綜上所述，基于資源定制的“技術(shù)規(guī)范-反復(fù)演練-流程完善”路徑應(yīng)用于救護車單元院外救助心臟停搏患者，其優(yōu)點顯著，各成員間定位明確，各司其職，使OHCA搶救流程更為規(guī)范，縮短院外救援時間，提高搶救成功率。