腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者心電活動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

謝 萍 董兆輝 劉曉玲 馬華斌

（深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東 深圳 518118）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病，現(xiàn)階段，冠心病患者逐年遞增，冠心病患者圍手術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。麻醉作為外科手術(shù)的必備流程，術(shù)中極易對(duì)冠心病患者造成影響，加之手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身、器官功能退化等因素的影響，均可使得患者心電活動(dòng)與血流動(dòng)力學(xué)改變，交感神經(jīng)異常刺激釋放大量腎上腺素，造成心肌組織損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重者可危及患者生命[1-2]。臨床有學(xué)者研究表明，不同麻醉方式對(duì)冠心病患者的麻醉效果、心電活動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是不同的[3-4]，為進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)，探索冠心病患者的最佳麻醉方式，本文將硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，觀察其對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響，旨在為臨床冠心病患者選擇麻醉方式，降低心臟不良事件提供科學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)收集2019年6月至2022年6月我院100例確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，采用雙盲法隨機(jī)抽樣分組，分為觀察組與對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病[5]。（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)。（3）心電圖顯示ST段輕度壓低、T波低平、雙向或倒置。（4）試驗(yàn)開始前，已向患者詳細(xì)解釋本研究的目的及研究過程，患者可根據(jù)自己的意愿選擇是否參與本研究，待取得患者理解和同意后與其簽訂知情同意書。（5）上報(bào)我院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》[6]，除研究人員、倫理委員會(huì)等相關(guān)人員外，其他人將無(wú)法查閱患者的病歷等結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)心律失常、心功能不全，或既往有心肌梗死、心絞痛等其他心臟疾病者。（2）近期服用過阿片類藥物者。（3）合并肝腎重要臟器器質(zhì)性疾病者。（4）預(yù)計(jì)存活時(shí)間＜6個(gè)月。（5）合并精神異常、認(rèn)知障礙、溝通障礙者。（6）并發(fā)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)或傳染性疾病者。（7）麻醉藥物過敏者。（8）病例資料不全者。

1.2 方 法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前未用藥。對(duì)照組行硬膜外麻醉：協(xié)助患者擺放側(cè)臥位，根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行麻醉穿刺，導(dǎo)管置入硬膜外腔3 cm，固定穩(wěn)妥后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)為平臥位。麻醉誘導(dǎo)采用利多卡因1%（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，20 mL:0.4 g），采用左旋布比卡因0.375%（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020570，5 mL∶37.5 mg）進(jìn)行持續(xù)麻醉。觀察組行腰-硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者擺放側(cè)臥位，以頭高腳低姿勢(shì)采用腰硬聯(lián)合穿刺針套進(jìn)行硬膜外穿刺，負(fù)壓試驗(yàn)提示穿刺針到達(dá)硬膜外腔后插入腰穿針，直至腦脊液流出，注入2 mL 0.5%的布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，5 mL:37.5 mg）15 min確認(rèn)腰麻成功后將導(dǎo)管留置在硬膜外腔，采用醫(yī)用膠帶固定，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，以0.5%的布比卡因進(jìn)行持續(xù)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基線資料：對(duì)比兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)類型、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)。

（2）心電波動(dòng)：監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)的心電圖（ECG）異常發(fā)生率。異常包括：心電圖ST段抬高、T波低平、圍術(shù)期心律失常。

（3）血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢、術(shù)后1 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）。

（4）不良反應(yīng)：觀察并對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛、頭暈、惡心嘔吐、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間差異用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）描述，比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)/±s]

?

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心電波動(dòng)異常發(fā)生率比較

麻醉前、麻醉后5 min兩組患者ST-T段異常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢ST-T段異常發(fā)生率觀察組與對(duì)照組相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；麻醉前、麻醉后5 min、麻醉術(shù)畢的心律失常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉后30 min，觀察組心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心電波動(dòng)異常發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前兩組患者M(jìn)AP、HR、SaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與同時(shí)間段對(duì)照組比較，觀察組在麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢、術(shù)后1 h的MAP、HR、SaO2變化程度均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

?

2.4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較

觀察組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈腔管狹窄、閉塞引起的心臟疾病，多發(fā)于40歲以上的中老年人群中，相對(duì)于非心臟疾病患者而言，冠心病患者的非心臟手術(shù)更為艱難，需要考慮患者心血管病變、血流循環(huán)改變、心臟損傷等情況的影響[7-8]。麻醉作為手術(shù)的必備流程之一，麻醉方式的選擇成為臨床研究的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)，基于此，本次研究觀察冠心病患者腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉的臨床效果。腰硬聯(lián)合麻醉是椎管內(nèi)麻醉的一項(xiàng)新技術(shù)，具有起效快、效果好、肌放松、藥量小等優(yōu)勢(shì)。本次研究結(jié)果顯示，麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢觀察組ST-T段異常發(fā)生率低于對(duì)照組；麻醉后30 min，觀察組心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組；提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的心肌損傷程度較小。硬膜外麻醉患者的外周血管循環(huán)減緩，血管阻力下降，回心血量減少，心輸出血量降低，對(duì)患者的冠脈供血能力造成影響，心肌缺血后，心臟收縮、舒張均受到不同程度影響，誘發(fā)了各種異常波動(dòng)，腰硬聯(lián)合麻醉在硬膜外麻醉優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，使麻醉效果得到改善，局麻藥藥量較小，且起效快，降低了異常波動(dòng)發(fā)生率[9-10]。本次研究結(jié)果顯示，麻醉后30 min、麻醉術(shù)畢、術(shù)后1 h觀察組的MAP、HR、SaO2均變化程度小于對(duì)照組；提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較好。腰硬聯(lián)合麻醉是通過細(xì)腰針將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓神經(jīng)，麻醉效果較好，且能夠較好地控制麻醉平面，減少患者血流指標(biāo)的波動(dòng)程度。本次研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；提示腰硬聯(lián)合麻醉其穿刺針尖為側(cè)孔尖樣狀，這種鈍性分離軟組織的方式，不會(huì)對(duì)混合的硬膜纖維造成損傷，降低了脊髓液過量外滲的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，冠脈粥樣硬化性心臟病患者腰硬聯(lián)合麻醉更為友好，可避降低患者心電異常波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較為平穩(wěn)，且圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得推廣。