魏慎海 田玉麟 吳炳群 胡鵬程 田進(jìn)濤 宋小平 潘守強(qiáng)
1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,北京 100016;2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,北京 100016
無(wú)管胸腔鏡是指不做氣管插管,在保留患者自主呼吸的狀態(tài)下完成胸腔鏡手術(shù)。這種方法因沒(méi)有氣管插管的機(jī)械刺激和損傷,麻醉后誤吸風(fēng)險(xiǎn)小,更符合圍手術(shù)期快速康復(fù)外科的理念[1],越來(lái)越受到胸外科醫(yī)師的青睞。本研究選取清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)應(yīng)用無(wú)管胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除與常規(guī)氣管插管胸腔鏡肺大皰切除患者進(jìn)行研究,探討無(wú)管胸腔鏡臨床應(yīng)用的安全性和可行性。
選取2017 年7 月至2021 年4 月我院因氣胸?cái)M行肺大皰切除的患者為研究對(duì)象,共有51 例患者被納入本研究,根據(jù)患者意愿將其分為無(wú)管胸腔鏡組(20 例)、氣管插管胸腔鏡組(31 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<60 歲;②體重指數(shù)<25 kg/m2;③符合肺大皰診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];④單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)期胸膜腔有明顯粘連;②合并有冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾?。虎鄯未蟀捴睆剑?0 cm。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行[(2021)倫審研第(16)號(hào)]。
表1 兩組一般資料比較
所有患者術(shù)前完成心電圖和抽血化驗(yàn)等常規(guī)檢查,確定無(wú)手術(shù)禁忌證再進(jìn)行手術(shù),所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。
無(wú)管胸腔鏡組:清醒翻身固定體位,面罩吸氧,以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)、舒芬太尼(人福醫(yī)藥)、咪達(dá)唑侖(江西恩華藥業(yè)股份有限公司)緩慢誘導(dǎo)入睡后,持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼(人福制藥)維持鎮(zhèn)靜,調(diào)節(jié)腦電雙頻指數(shù)為40~60,呼吸次數(shù)為12~20 次,術(shù)中根據(jù)需要使用多巴胺(上海禾豐制藥有限公司)維持血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%。
手術(shù)采取單孔或單操作孔進(jìn)行。做皮膚切口之前先以2%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司)局部浸潤(rùn)麻醉,進(jìn)胸腔后以1%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司)做2~9 肋間神經(jīng)阻滯和迷走神經(jīng)阻滯。手術(shù)過(guò)程中維持氧飽和度90%以上,低于90%需要暫停手術(shù),通過(guò)面罩加壓通氣,等氧飽和度上升至95%以上再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)中找到肺大皰所在位置,以腔鏡下自動(dòng)切割縫合器切除肺大皰,不適合切割縫合器的部位以3-0 絲線縫合,較小的肺大皰以表面電灼。最后面罩加壓通氣試水無(wú)漏氣,以干紗布做壁層胸膜摩擦??p合切口時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼等藥物,并通過(guò)面罩加壓通氣使患側(cè)肺盡可能膨脹,患者清醒后囑其自主咳嗽排氣,直接返回病房。
氣管插管胸腔鏡組:誘導(dǎo)麻醉后,予以患者足量肌肉松弛藥,纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管后翻身擺體位,進(jìn)胸后健側(cè)單肺通氣,如果單肺通氣不滿意,在支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整氣管插管的位置。手術(shù)方法同無(wú)管胸腔鏡組。關(guān)胸前雙肺通氣使患肺膨脹,手術(shù)結(jié)束后患者意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管插管,必要時(shí)送麻醉恢復(fù)室進(jìn)一步清醒后返回病房。
所有患者返回病房后均鼓勵(lì)其盡早坐起進(jìn)食或下地活動(dòng)。術(shù)后第一天復(fù)查胸片了解肺復(fù)張的情況。深呼吸、咳嗽時(shí)胸瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出及引流液非血性、非糜性,24 h 引流量不超過(guò)200 ml 時(shí)拔除引流管。拔管后復(fù)查胸片無(wú)異常即可出院。
記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后患者手術(shù)室滯留時(shí)間、術(shù)中最低脈搏氧飽和度(持續(xù)時(shí)間不低于1 min)、引流管留置時(shí)間、術(shù)后追加止痛藥情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)咳嗽或咽部情況、術(shù)后6 個(gè)月氣胸復(fù)發(fā)情況。
采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,比較采用曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,無(wú)手術(shù)死亡患者。無(wú)管胸腔鏡組患者無(wú)中轉(zhuǎn)氣管插管。
無(wú)管胸腔鏡組麻醉時(shí)間、術(shù)后手術(shù)室滯留時(shí)間均短于氣管插管胸腔鏡組,術(shù)中最低脈搏氧飽和度低于氣管插管胸腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組術(shù)中情況比較[M(P25,P75)]
兩組引流管保留時(shí)間、術(shù)后追加止痛藥、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較
無(wú)管胸腔鏡組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)咳嗽或咽部不適的發(fā)生率低于氣管插管胸腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
無(wú)管胸腔鏡的應(yīng)用最早可追溯到Inderbitzi 等[3]為氣胸患者在局部麻醉下進(jìn)行胸腔鏡檢查,此后國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都嘗試將無(wú)管胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床[4-12],但均為非解剖性肺切除或胸膜病變切除活檢等,直到2011 年Chen 等[13]報(bào)道了無(wú)管胸腔鏡下肺葉切除術(shù),無(wú)管胸腔鏡才有了更快的發(fā)展。到目前為止,文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)管胸腔鏡的應(yīng)用幾乎涵蓋了肺部和氣管手術(shù)的所有術(shù)式[14-19],并已擴(kuò)展到肺功能低下的老年患者[20]。由于無(wú)管胸腔鏡不需要?dú)夤懿骞埽獬藲夤懿骞軐?duì)患者造成的機(jī)械刺激、損傷,同時(shí)術(shù)中不用或少用肌肉松弛藥,術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間短,術(shù)后窒息的風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后患者恢復(fù)快,所以越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞[18-19,21-28]。
對(duì)于氣胸合并肺大皰的患者來(lái)說(shuō),胸腔鏡肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定已經(jīng)成為普遍接受的治療方式[21-23]。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,但傳統(tǒng)的胸外科麻醉仍然需要雙腔氣管插管,對(duì)于這樣的簡(jiǎn)單手術(shù),如果能夠在不做氣管插管的情況下完成,將會(huì)進(jìn)一步減小創(chuàng)傷,改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。
我院從2017 年開(kāi)始進(jìn)行無(wú)管胸腔鏡手術(shù),經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn),最終確定了目前的技術(shù)流程。手術(shù)過(guò)程中,無(wú)管胸腔鏡患者開(kāi)放胸膜腔后大部分會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性脈搏氧飽和度降低,有個(gè)別患者需要暫停手術(shù)并通過(guò)面罩輔助通氣以改善氧飽和度,因此,本研究結(jié)果中無(wú)管胸腔鏡組術(shù)中最低脈搏氧飽和度略低于氣管插管胸腔鏡組,但所有無(wú)管胸腔鏡患者的氧飽和度均可維持在安全范圍內(nèi),沒(méi)有因低氧中轉(zhuǎn)氣管插管的患者。
無(wú)管胸腔鏡組進(jìn)入手術(shù)室后在清醒狀態(tài)下翻身擺體位,再誘導(dǎo)麻醉、進(jìn)行手術(shù),而氣管插管胸腔鏡組在誘導(dǎo)麻醉后需要進(jìn)行雙腔氣管插管、調(diào)整插管位置。因此,本研究結(jié)果中無(wú)管胸腔鏡組從誘導(dǎo)麻醉到手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間大大縮短,加上術(shù)后蘇醒快,整體的麻醉時(shí)間明顯縮短,且無(wú)管胸腔鏡組手術(shù)中不使用肌肉松弛藥,術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)因呼吸肌無(wú)力造成的窒息或排痰障礙,也不需要進(jìn)行額外的麻醉恢復(fù),患者術(shù)后滯留手術(shù)室的時(shí)間會(huì)有所縮短。無(wú)管胸腔鏡組術(shù)中自主呼吸對(duì)手術(shù)操作影響不大,不會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng);相反,氣管插管胸腔鏡可能因部分患者術(shù)中患側(cè)肺塌陷不滿意,影響手術(shù)操作而造成時(shí)間延長(zhǎng)。
無(wú)管胸腔鏡由于沒(méi)有氣管插管,免除了對(duì)氣管、咽部的機(jī)械刺激和損傷,術(shù)后出現(xiàn)咳嗽或咽部不適的情況大幅減少。本研究中,無(wú)管胸腔鏡組有2 例患者在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咽部不適,具體原因尚不清楚,不排除手術(shù)造成的胸膜刺激。
綜上,本研究提示無(wú)管胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除麻醉時(shí)間短,術(shù)后咳嗽、咽部不適等并發(fā)癥減少,雖然術(shù)中最低氧飽和度略低,但仍在安全范圍內(nèi),不影響手術(shù)進(jìn)行,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于本研究局限于肺大皰切除,對(duì)于更為復(fù)雜的解剖性肺切除來(lái)說(shuō),無(wú)管胸腔鏡相對(duì)于常規(guī)氣管插管胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)和安全性,需要更進(jìn)一步的臨床研究來(lái)確定。
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2022年35期