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    維生素D 與乙型肝炎病毒感染相關(guān)肝組織損傷的研究進展

    2022-02-25 11:45:20
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年35期
    關(guān)鍵詞:肝細(xì)胞乙型肝炎進展

    李 娜 馬 臻

    1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院,內(nèi)蒙古呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

    乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染嚴(yán)重危害全人類健康。我國一般人群乙肝表面抗原(HBsAg)流行率為5%~6%,慢性HBV 感染者約7 000 萬例,其中慢性病毒性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者200 萬~1 000 萬例[1]。HBV 感染相關(guān)肝組織損傷是臨床治療的重點和難點。維生素D(vitamin D,VitD)作為人體必需的脂溶性開環(huán)固醇類物質(zhì),不僅參與血鈣及骨骼穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié),亦能調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化,具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗腫瘤等作用[2-3]。人體內(nèi)的VitD大部分由表皮角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)儲存的7-脫氫膽固醇經(jīng)陽光中的紫外線照射后產(chǎn)生,少量來源于腸道吸收。VitD 入血后與血漿中的VitD 結(jié)合蛋白(vitamin D binding protein,DBP)結(jié)合,運送至肝臟,經(jīng)由肝、腎兩步代謝,產(chǎn)生具有主要生物學(xué)活性的1,25 二羥維生素D3。VitD 被激活后再次與DBP 結(jié)合轉(zhuǎn)運至相應(yīng)器官組織,與維生素D 受體(vitamin D receptor,VDR)結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。近年來,VitD 的免疫調(diào)節(jié)作用在肝病領(lǐng)域中受到關(guān)注。CHB 患者中普遍存在VitD 缺乏或不足,VitD 與HBV 感染相關(guān)肝組織損傷關(guān)系密切,在減緩疾病進展中亦發(fā)揮重要作用。本文就VitD與HBV 感染相關(guān)肝組織損傷的研究進展進行綜述。

    1 維生素D 與乙型肝炎所致肝纖維化/肝硬化

    肝纖維化是肝硬化前期階段的病理學(xué)狀態(tài),也是影響肝病預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在我國,乙型肝炎是肝纖維化及肝硬化的主要原因。HBV 介導(dǎo)的免疫損傷是導(dǎo)致肝組織損傷、肝纖維化、肝硬化的主要病理機制,肝細(xì)胞受損、肝臟反復(fù)修復(fù)過程中,刺激單核-巨噬細(xì)胞等各種細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子、激活多條通路使細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積[4],最終形成假小葉及肝硬化結(jié)節(jié)。

    Farnik 等[5]通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn),血清VitD 水平與HBV DNA 載量獨立相關(guān),低載量的HBV DNA 對應(yīng)相對高的血清VitD 水平。同時李麗等[6]研究發(fā)現(xiàn)CHB 患者HBeAg 滴度及中高度水平的HBsAg 載量與VitD 水平呈負(fù)相關(guān)。而Wang 等[7]研究結(jié)果顯示,大部分CHB 患者存在VitD 不足,但VitD 水平與HBV復(fù)制無明顯相關(guān)性。由于人體VitD 受地域、基因、人體代謝等多因素影響,VitD 與HBV 復(fù)制之間的關(guān)系有待進一步研究。

    免疫功能失調(diào)是乙型肝炎進展為肝纖維化、肝硬化的另一重要因素。肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell,HSC)轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維樣細(xì)胞是肝纖維化及肝硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。在人HSC 中,VitD 類似物阿法骨化醇可降低轉(zhuǎn)化生長因子-β 誘導(dǎo)的血小板衍生生長因子受體-β 蛋白的表達,延緩肝纖維化及肝硬化進展[9]。HBV、免疫復(fù)合物及內(nèi)毒素均可刺激單核-巨噬細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子,從而持續(xù)破壞肝細(xì)胞,形成纖維化。VitD 可增加巨噬細(xì)胞吞噬及趨化能力,抑制單核細(xì)胞的黏附活性,并且可與單核-巨噬細(xì)胞表面的VDR 結(jié)合,致使抗菌肽、β-防御素及參與自噬和吞噬等多種基因表達,抵御病原體[10-11]。VitD 亦可通過抑制單核細(xì)胞表面Toll 樣受體的表達,致使炎性細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子-α 產(chǎn)生減少,防止Toll樣受體過度活化及炎癥發(fā)生[12]。既往研究顯示,T 淋巴細(xì)胞亞群比例及免疫功能下降是乙型肝炎慢性化的關(guān)鍵因素。CD4+T 細(xì)胞是VitD 的直接靶點,VitD 可抑制初始CD4+T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th2 細(xì)胞,并且能夠抑制Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2 和IFN-γ,同時促進Th1 細(xì)胞向Th2 細(xì)胞轉(zhuǎn)化,上調(diào)Th2 細(xì)胞的活性,增加Th2 細(xì)胞分泌IL-4、IL-5 和IL-10,調(diào)控TH1/TH2 細(xì)胞免疫偏移,限制因Th1 細(xì)胞免疫反應(yīng)所造成的潛在組織損害[13-14]。除此之外,VitD 也可調(diào)節(jié)B 細(xì)胞的活性,由于B 細(xì)胞表面VDR 的表達及VDR 和1α-羥化酶的上調(diào)[11],VitD 可抑制B 細(xì)胞的分化增殖,誘導(dǎo)活化的B細(xì)胞和漿細(xì)胞的凋亡,從而減少IgG 和自身抗體的產(chǎn)生,降低抗體介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)[15-16]。由此可見,VitD 通過調(diào)節(jié)HSC 及免疫細(xì)胞等功能,提高患者免疫力,延緩HBV 感染所致的肝纖維化、肝硬化進展。

    馬珺珂等[17]探究遼寧省錦州市中心醫(yī)院160 例患者血清VitD、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與乙肝肝硬化的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn),VitD 的缺乏及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值升高均可加重乙型肝炎肝硬化患者的肝損傷程度。Jamil 等[18]認(rèn)為,晚期肝硬化患者應(yīng)定期監(jiān)測VitD 水平,必要時予以補充,可改善肝硬化患者的總體狀況。及時補充VitD,維持血清VitD 正常水平可有效抑制病毒復(fù)制,顯著減緩肝硬化進展[19]。

    2 維生素D 與乙型肝炎所致肝細(xì)胞癌

    2020 年原發(fā)性肝癌被列為第六大最常見的癌癥和第三大常見的癌癥相關(guān)死亡原因,其中以肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)最為常見[20],其發(fā)病率的增加主要與乙型肝炎有關(guān)。HCC 進展可能與VitD缺乏和VDR 中的種系遺傳變異相關(guān)[21-22]。美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示,HCC 的發(fā)病率與太陽紫外線輻射(ultra violet radiation,UVR)有關(guān),較高的UVR 暴露可降低HCC 發(fā)病風(fēng)險[23]。Christina 等[24]發(fā)現(xiàn)母體UVR 暴露增加與后代肝母細(xì)胞瘤風(fēng)險降低有關(guān),其機制可能與VitD 的產(chǎn)生增加有關(guān)。Zhang 等[25]meta 分析結(jié)果顯示,血清VitD 水平與HCC 風(fēng)險之間存在負(fù)相關(guān)。韓瑜等[26]也發(fā)現(xiàn)初診的HCC 患者VitD 水平明顯降低。

    VDR 基因多態(tài)性是乙型肝炎向HCC 進展的影響因素[21]。Roushdy 等[27]發(fā)現(xiàn)低血清VitD 水平及VDR rs2228570 多態(tài)性可能與HCV 相關(guān)性肝癌易感性增高有關(guān)。在一項基于中國人群的病例對照研究中,VDR rs2228570 在乙型肝炎相關(guān)HCC 患者和健康個體之間存在差異,提示VDR 多態(tài)性與HCC 風(fēng)險增加有關(guān)[28]。Yi 等[29]meta 分析顯示,VDR rs7975232 和rs2228570 多態(tài)性與HCC 相關(guān),再次證實了這一結(jié)果。

    3 維生素D 在乙型肝炎中的治療作用

    及時有效的抗病毒是乙型肝炎治療的關(guān)鍵。近20 年,核苷(酸)類似物[Nucleot(s)ide analogues,NAs]因其強效低耐藥,被國內(nèi)外各大指南推薦為一線用藥。但NAs無法將患者肝細(xì)胞內(nèi)的HBV 共價閉合環(huán)狀DNA 完全清除,故大多數(shù)患者需要長期接受NAs 治療以達到長期抑制HBV 的目的,但在治療過程中可導(dǎo)致腎臟、肌肉、骨骼的損傷。

    NAs 的結(jié)構(gòu)與天然核苷相似,抑制HBV DNA 聚合酶的同時亦對人體細(xì)胞DNA 聚合酶γ 有輕度抑制作用,而DNA 聚合酶γ 是人體細(xì)胞線粒體DNA(mitochondrion DNA,mtDNA)復(fù)制的關(guān)鍵酶,在腎臟、肌肉、肝臟等細(xì)胞內(nèi)mtDNA 含量豐富,且對NAs 治療最為敏感,NAs 可導(dǎo)致這些組織細(xì)胞內(nèi)mtDNA 含量減少,造成線粒體氧化磷酸化耦聯(lián)障礙及細(xì)胞損傷[30-31]。阿德福韋酯本身可損傷線粒體,當(dāng)有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白過表達或者多藥耐受相關(guān)蛋白低表達時會促進阿德福韋酯在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)聚集,進而導(dǎo)致細(xì)胞色素氧化酶缺乏、線粒體DNA 合成減少甚至耗竭,影響氧化磷酸化過程,造成細(xì)胞氧化功能受損,嚴(yán)重時導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡[32]。替諾福韋引起的腎損傷亦與線粒體毒性相關(guān)[33]。雖然在體外研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)NAs 對培養(yǎng)的肌細(xì)胞mtDNA 影響并不明顯,但在體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)線粒體耗竭是NAs 相關(guān)肌損傷的病變基礎(chǔ)。如上所述,NAs 引起的腎、肌肉等損傷與線粒體毒性相關(guān)。另有研究顯示,HBV X 蛋白與線粒體相關(guān)蛋白相互作用可能會干擾線粒體動力學(xué)或信號傳導(dǎo),并可能在HBV 介導(dǎo)的HCC 形成中發(fā)揮重要作用[34]。故長期口服NAs 抗病毒情況下,增加線粒體生物合成對于恢復(fù)肝細(xì)胞損傷及延緩慢性肝病進展具有重要意義。

    在缺乏VitD 的個體中補充VitD 可改善線粒體功能[35]。Gogulothu 等[36]對缺乏VitD 的小鼠予以補充VitD 制劑后,小鼠肌肉蛋白質(zhì)合成和降解之間的平衡、線粒體密度和功能均明顯改善。病理狀態(tài)下,呼吸鏈電子傳遞過程中產(chǎn)生的大量活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)將線粒體自身作為首要靶標(biāo),造成線粒體結(jié)構(gòu)及功能異常,并繼續(xù)加速線粒體ROS 的生成,最終導(dǎo)致細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷[37]。Ricca 等[38]發(fā)現(xiàn)VitD 缺乏所致骨骼肌功能障礙的主要機制為線粒體ATP 產(chǎn)生減少和ROS 產(chǎn)生過多。故補充VitD 可維持線粒體正常結(jié)構(gòu)、功能和氧化能力,同時適當(dāng)減少患者的氧化應(yīng)激。閆登科等[19]研究顯示,VitD 聯(lián)合拉米夫定可提升乙型肝炎肝硬化代償期患者的治療效果,改善患者肝功能及肝臟損傷進程。

    4 小結(jié)與展望

    我國乙型肝炎仍有較高的發(fā)病率及病死率。隨著NAs 在臨床上的廣泛應(yīng)用,腎損傷等副作用時有報道。肝病的進展能影響到VitD 代謝及生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮,而機體VitD 的狀況也關(guān)系到肝臟疾病進展與嚴(yán)重程度。VitD 的各種非骨骼效應(yīng),如抗感染、抗免疫等特性,都強調(diào)了VitD 缺乏與肝病不良預(yù)后之間的聯(lián)系。迄今為止,仍沒有批準(zhǔn)將VitD 或VitD 類似物作為病毒性肝炎和相關(guān)慢性疾病的支持性輔助治療方案,且相關(guān)研究較少。仍需要進行大量的隨機對照試驗,以明確補充VitD 或VitD 類似物聯(lián)合抗病毒治療是否可以改善HBV 感染后的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。VitD 作為一種免疫調(diào)節(jié)劑,在乙型肝炎、肝硬化、肝癌等治療中的作用有待進一步研究。

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