中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在醫(yī)保改革中的應用研究

趙杼沛 劉謙 朱婷鈺 石雪芹 張鳳霞 安宏 李鈺 劉劍鋒

中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700

在我國，公立醫(yī)療機構的醫(yī)療核心是公益[1]，保障全民健康，才能提供更充足的生產力投入社會建設中。因此，健康中國戰(zhàn)略不僅是針對人民健康，更是針對國家、民族可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。醫(yī)療保障事業(yè)是健康中國戰(zhàn)略實施的總體要求和強力支撐。2021 年9 月23 日，經國務院同意，我國第一部專門的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃——《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[2]（以下簡稱“《規(guī)劃》”）正式發(fā)布，提出“鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案?！边@是在2019 年《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[3]中提出“堅持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調發(fā)展”基礎上的進一步政策落實，體現(xiàn)了國家對中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重視。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是中醫(yī)藥的重要組成部分，是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的基礎。國家中醫(yī)藥管理局2013 年成立國家中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護研究中心，設于中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所[4]，依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[5]第四十三條開展建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護數(shù)據(jù)庫、保護名錄和保護制度等相關工作，對“固態(tài)”和“活態(tài)”中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識進行收集、整理、研究。本文從提高醫(yī)保資金使用效能、強化中醫(yī)治未病及康復醫(yī)療作用、增強基層醫(yī)療機構服務水平以促進分級診療、加強遠程醫(yī)療服務能力、推廣人工智能（artificial intelligence，AI）新技術合理運用、促進商業(yè)保險發(fā)展等方面，進行中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在醫(yī)保改革中的應用探討，以期促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推動醫(yī)保改革。

1 提高醫(yī)保資金使用效能

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》[6]，我國基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險。社會城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化和疾病譜系不斷變化，使我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡、不充分。職工基本醫(yī)療保險按各地基數(shù)調整職工繳費率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險繳費相對固定且費用較低。缺乏定期體檢和文化程度較低，使得繳費偏低的人群發(fā)生重大疾病的可能性反而較大[7]。諸多因素導致醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識具有“簡、便、廉、驗、效”的特點，主要表現(xiàn)在療效獨特、作用迅速、施治方法簡單、治療范圍廣，可以擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍，低成本高療效地解決患者健康問題。在中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識中，許多診斷方法具有較高的準確率，且不需要任何儀器輔助，如劉劍鋒教授氣色形態(tài)手診法[8]、熊鳴峰教授“十層脈”理論[9]等，只需一個人、一雙手即可完成?；颊呔歪t(yī)的整體費用包括診斷和治療兩部分，收集、整理、挖掘更多中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，經認定后進行臨床推廣，零成本完成診斷，或進一步針對性完成診斷檢驗，節(jié)省診斷成本，結余更多經費用于患者所需治療，減輕醫(yī)保負擔，提高醫(yī)保資金使用效能。

2 強化中醫(yī)治未病及康復醫(yī)療作用

醫(yī)療保障，除了提高診療技術，體現(xiàn)“治病救人”的基本職能，更重要的是延長疾病診療前、后兩段過程的時間，即發(fā)病前和穩(wěn)定后?！饵S帝內經》載“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”是至今為止我國衛(wèi)生界普遍認為的“預防為主”戰(zhàn)略的最早思想，它包括未病先防、既病防變、瘥后防復。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識具有豐富的“治未病”理論和方法，歷代均有從四時應氣、飲食運動、房事情志、藥食同源等方面進行養(yǎng)生保健的記載。人們所熟知的針刺艾灸、耳穴壓丸、刮痧拔罐、藥浴貼敷等，器具備置簡單耐用，便于家中保存或隨身攜帶，在處理某些急癥時易找到替代物進行施治；穴位按摩、經絡拍打，均可徒手操作；功法鍛煉如氣功、太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等，則是通過自主運動配合呼吸隨時隨地進行鍛煉。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識“易掌握、易復制、易推廣”，中國幾千年的歷史經驗證明了這些理論和方法對于疾病防治和患者康復的有效性。正確運用中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化思想，預防重大疾病發(fā)生及后遺癥治療，減少醫(yī)保支出。

3 增強基層醫(yī)療機構服務水平，促進分級診療

2015 年，國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[10]，明確了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的基本方針。分級診療是為落實基層首診而大力發(fā)展的基層醫(yī)療服務體系，其實施效果是關乎醫(yī)改工作成敗的關鍵內容[11]?；鶎俞t(yī)療貼近民眾、了解民意，可與民眾保持長期穩(wěn)定的診療關系，實現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置，使不同醫(yī)院形成不同的功能定位，臨床應用與基礎研究共同發(fā)展、相互補充；各級醫(yī)務人員能夠提供更加耐心細致的醫(yī)療服務，緩和醫(yī)患關系。為促進患者合理分流，醫(yī)保不斷從不同支付方式、經辦規(guī)程、報銷制度等方面進行完善，希望能夠讓一部分考慮價格的患者選擇基層就診[12]。此外，增強基層醫(yī)療機構服務能力，滿足基層人民群眾的醫(yī)療需求，方可使患者放心地選擇基層首診。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，不僅包括以古籍文獻、文物等形式固化在一定載體里的“固態(tài)”中醫(yī)藥知識，也包括有一定傳承年限并至今仍在應用的，具有一定歷史和現(xiàn)實價值的“活態(tài)”中醫(yī)藥知識。這些知識扎根民間，貼近民眾，器藥廉便，易于實施，收效明顯，符合基層人民群眾需求。在中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護前期工作基礎上，許多“活態(tài)”中醫(yī)藥知識已被民眾熟知和認可，也與當?shù)蒯t(yī)教研機構保持著穩(wěn)定的聯(lián)系。經過相關學術研究、技術認定，向基層醫(yī)療人員推廣，應用于臨床實踐，可快速、有效提高基層醫(yī)務人員診療水平，服務基層民眾；進一步將符合條件的“活態(tài)”中醫(yī)藥知識納入醫(yī)保支付范圍，降低醫(yī)療成本，擴大醫(yī)保結余，推動基層醫(yī)療機構發(fā)展，促進分級診療。

4 加強遠程醫(yī)療服務能力

隨著信息、網絡、通信等技術的發(fā)展，5G、物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、AI、可穿戴設備等新技術與醫(yī)療行業(yè)深入融合，遠程醫(yī)療的內涵在不斷演變和豐富；《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[13]、《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務的指導意見》[14]等政策陸續(xù)出臺，政策體系逐漸完善，民眾對遠程醫(yī)療的認知態(tài)度和使用意愿加強[15]，我國遠程醫(yī)療迅猛發(fā)展。目前，遠程醫(yī)療服務主要包括遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像（含影像、超聲、核醫(yī)學、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠程監(jiān)護、遠程會診、遠程門診、遠程病例討論及省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他項目[16]。

百姓對中醫(yī)的普遍認識限制了中醫(yī)藥在遠程醫(yī)療服務中的作用，如診斷只能靠摸脈、治療需要煎湯藥等。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識中診斷方法豐富，“活態(tài)”應用至今的“面、手、足、耳、鼻、小臂”多部位望診，均有良好的診斷效果。隨著科技不斷進步，圖像采集與處理方面研究快速發(fā)展，為中醫(yī)診斷信息遠程采集提供保障；中醫(yī)望診逐漸走向客觀化，減少因經驗主義和主觀自覺性導致的望診標準差異，縮短患者等候時間，緩解醫(yī)師診斷壓力[17-18]。此外，許多“活態(tài)”中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在治療方面運用中醫(yī)傳統(tǒng)的導引、按蹻、灸焫，劑型則多制備膏、丹、丸、散、酒等，配合物流保障及現(xiàn)代化溝通方法，減少患者配藥不便，降低使用不適感，提高用藥依從性，控制療程，及時病情反饋。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的應用可加強中醫(yī)藥遠程服務能力，提升患者就醫(yī)體驗。

5 AI 新技術合理運用

醫(yī)學研究是AI 的重要應用方向。AI 與醫(yī)學的融合發(fā)展，提高了醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務效率，為醫(yī)生與醫(yī)療設備有效賦能，更好地服務于患者。目前已廣泛應用于藥物研發(fā)、輔助診療、語音識別和語義理解、健康管理、醫(yī)院管理等領域[19-21]。中醫(yī)領域也有較為廣泛的應用，主要包括名老中醫(yī)知識圖譜的構建、中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)據(jù)處理、基于大數(shù)據(jù)研究慢病中醫(yī)藥防治及中醫(yī)臨床技能數(shù)字化評價等[22]。脈診是中醫(yī)標志性的診斷方法，但現(xiàn)有脈診儀普遍存在信息穩(wěn)定性、可靠性不足，輸出結果直觀性、準確性欠佳等缺點[22]；辨證處方軟件，整合患者癥狀體征，形成的處方多是給臨床提供治療思路，需要利用專業(yè)知識進一步判斷。相較而言，西醫(yī)及數(shù)據(jù)處理等內容因其客觀可見，易與AI 結合。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識在其源遠流長的過程中，傳承了許多客觀可見的診療方法。面診客觀化應用于外科如皮膚病、脫發(fā)、血管瘤，內科如腫瘤、慢性腎衰竭、重癥肝炎及黃疸等疾病的診斷中[23]；舌診儀可排除患者舌診環(huán)境、吐舌姿勢的影響，多維度采集舌態(tài)、分析舌象、評估舌苔，最終成像并進行數(shù)據(jù)分析及存儲[24]。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護工作過程中，收集整理更多客觀可見、簡單易懂的中醫(yī)藥診療技術，方便與AI 結合，促進AI 在醫(yī)學領域的合理運用。

6 促進商業(yè)保險發(fā)展

2019 年，第72 屆世界衛(wèi)生大會審議通過了《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》[25]，首次將起源于中醫(yī)藥的傳統(tǒng)醫(yī)學納入其中，標志著中醫(yī)正式進入世界衛(wèi)生體系。目前各國廣泛基于ICD 疾病分類體系，制訂醫(yī)療保險付費標準，傳統(tǒng)醫(yī)學國際疾病分類體系作為境內外商業(yè)保險付費標準，將更好地推動中醫(yī)藥國際醫(yī)療服務發(fā)展。

商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，在很大程度上彌補了社會保險的不足，但其特征是以盈利為目的?？紤]此特性，開發(fā)中醫(yī)相關產品時，傾向于選擇費用低廉、早期診斷、易于說明、療效顯著的診療方式。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識符合以上特點，如依托國家重點研發(fā)計劃，對“活態(tài)”中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識氣色形態(tài)手診法診斷冠心病進行多中心、大樣本、橫斷面診斷性試驗研究，結果表明其診斷冠心病的靈敏度為80.2%，準確率為73.3%，具有早期診斷疾病、依據(jù)客觀明確、方法無創(chuàng)、零費用等特點。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識內容豐富，涵蓋內、外、婦、兒、骨傷、皮膚、美容、五官、口腔等多個學科，經國家認定，發(fā)布名錄后，可適應性地為商業(yè)保險提供“醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育、治未病”等多領域的綜合性健康管理服務，更好地發(fā)揮商業(yè)保險的作用。

7 小結

本文的內容，不僅秉承了醫(yī)保“全面、高效、便捷”的宗旨，更彰顯了我國的科技自信；將現(xiàn)代技術運用于滿足多層次群眾的醫(yī)保需求，也體現(xiàn)了政府努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的決心。國家重視中醫(yī)藥事業(yè)和產業(yè)高質量發(fā)展，推動中醫(yī)藥走向世界，中醫(yī)藥作為民族偉大復興的領頭軍，具有廣博的文化內涵和技術內容，應充分發(fā)揮其獨特的防病治病優(yōu)勢和作用，中醫(yī)藥科技創(chuàng)新勢在必行。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護是《“十三五”中醫(yī)藥科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》[26]內容之一，并列入《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》[27]。政策是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的保障，中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識是醫(yī)保政策改革推進的動力。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護工作逐年推進，使用古籍數(shù)字化技術梳理中醫(yī)藥經典醫(yī)籍中的“固態(tài)”中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，進行登記立檔入庫；并不斷收集被基層百姓認可的具有“簡、便、廉、驗、效”等特點的“活態(tài)”中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識。將其與醫(yī)保政策進行聯(lián)合，提升中醫(yī)藥服務能力，提高醫(yī)保資金使用效能，推進醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，降低百姓醫(yī)療負擔，增強人民的幸福感、獲得感、安全感。

醫(yī)保的指導，商業(yè)保險的助力，從支付端保障了中醫(yī)醫(yī)療機構充足的收入，而是否能夠對接醫(yī)保和商業(yè)保險，中醫(yī)自身的規(guī)范化運營和標準化治療，是下一步需要關注和提升的內容，也是未來產業(yè)升級的方向所在。中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的相關學術研究、“活態(tài)”收集、技術認定及規(guī)范制訂等，將會在一定程度上提升中醫(yī)藥認可度，推進中醫(yī)藥國際化。