《金匱要略》虛勞證治探析

邵 狀， 張 詔

(山東中醫(yī)藥大學(xué)， 濟(jì)南 250014)

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虛衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。張仲景在《金匱要略》中總結(jié)了虛勞的證治，隨著時(shí)代的進(jìn)步和發(fā)展，在現(xiàn)代臨床中，虛勞的概念在其基礎(chǔ)上有所變化和充實(shí)，后世醫(yī)家對(duì)虛勞的定義和治法、方藥等具體內(nèi)容進(jìn)行了較多的補(bǔ)充，如補(bǔ)充了虛勞陰虛證型的治法和方藥。本文主要探析《金匱要略》中虛勞的證治特點(diǎn)，以期為臨床實(shí)踐提供有益的參考。

1 虛勞的病因

虛勞的病因可用“清谷，亡血，失精”三詞來(lái)概括，即人體精血的亡失。“清谷”即下利，飲食水谷之精微因下利而亡失，導(dǎo)致人體精血不足；而張仲景在本篇多次言及亡血、失精。如本篇第4條：“男子面色薄者，主渴及亡血……里虛也”。第5條：“面色白……兼衄”，第6條：“陰寒精自出”，第8條：“夫失精家……為清谷，亡血，失精……男子失精”，第11條：“甚則溏泄，食不消化也”，第12條：“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”以及第13條：“衄……夢(mèng)失精”，男子房勞則傷精，婦人半產(chǎn)漏下亦為陰血的亡失，精血的亡失導(dǎo)致陰精不足。因此，清谷、亡血、失精可導(dǎo)致虛勞。同時(shí)，陰可載陽(yáng)，陰精損失之后陽(yáng)氣亦隨之亡失，由此而致陰陽(yáng)兩虛導(dǎo)致虛勞。

現(xiàn)代認(rèn)為[1]449，虛勞病因一般為先天稟賦不足和后天失養(yǎng)所致，其中后天失養(yǎng)有勞傷過(guò)度、久病不復(fù)、婦人產(chǎn)后失養(yǎng)等，勞傷則分為勞神過(guò)度、房勞過(guò)度和勞力過(guò)度3種。勞神損傷心之精血，房勞則損腎精，過(guò)度勞力也會(huì)導(dǎo)致氣虛。張仲景生活于東漢末年，當(dāng)時(shí)社會(huì)動(dòng)蕩不安、百姓食不果腹的情況常有發(fā)生，同時(shí)又可能勉力耕作或者被迫勞役；飲食不足則精血無(wú)以化生，勞作又消耗氣血，《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，因此勞力在當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件下也會(huì)使人產(chǎn)生虛勞。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。是謂五勞所傷?！爆F(xiàn)代社會(huì)中，各種不同的因素只要耗傷了人體的精血，導(dǎo)致人體精血不足且病久不能恢復(fù)，即是虛勞的病因。

2 虛勞的病機(jī)

虛勞屬于虛證，患者因亡血或者失精導(dǎo)致陰精虧虛。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“精氣奪則虛”，而人體之陽(yáng)氣以陰精為載體，真陰丟失陽(yáng)氣亦隨之而亡，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。在不同的情況下，陰虛和陽(yáng)虛各有偏重，同時(shí)由于病因的不同，虛損的臟腑也有所偏重。本篇之治療偏重于心、脾、肝、腎4臟。陰精虧虛不能濡潤(rùn)，陽(yáng)氣不足不能溫養(yǎng)，由此產(chǎn)生了各種癥狀，而精血不足、陰陽(yáng)兩虛是虛勞的基本病機(jī)。

3 虛勞的脈象

本篇第3條曰：“脈大為勞，極虛亦為勞”，可將篇中的脈象分為兩類，一類是“大”，即形大而中空之脈：浮、浮大、芤動(dòng)微緊、弦而大……大則為芤；另一類脈象是“極虛”：篇中的脈虛沉弦、弱而澀、虛弱細(xì)微、脈沉小遲皆是此類。脈大而中空表明脈中陰血不足，“里虛也”由精血亡失所致；脈極虛則是虛勞日久，病情進(jìn)一步加重，精血不足以充盈血脈，脈象細(xì)微，為“諸不足”，這兩種脈象都表明人體精血不足。

4 虛勞證治

4.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，澀精補(bǔ)虛

“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”。病人因各種原因?qū)е戮鍪?，少腹以及外陰部為厥陰肝?jīng)之循行部位，筋脈既得不到陰精的滋養(yǎng)，亦失去了陽(yáng)氣的溫養(yǎng)，故弦急而寒；同時(shí)精血不足，不能上行養(yǎng)目榮發(fā)而致目眩、發(fā)落。腎藏精，失精因相火妄動(dòng)擾動(dòng)精室。相火多隨君火而動(dòng)，失精亦因心之君火妄動(dòng)所致，此為心腎俱病，本證為陰陽(yáng)兩虛但偏重于陽(yáng)虛者。張景岳云：“蓋遺精之始，無(wú)不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動(dòng)，腎必應(yīng)之，故凡以少年多欲之人，或心有妄思，或有妄遇，以致君火搖于上，相火熾于下，則水不能藏而精隨以泄……蓋精之藏雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄，無(wú)非聽命于心……茍欲惜精，先宜靜心。[2]”“芤動(dòng)微緊”為桂枝加龍骨牡蠣湯的脈象，“芤”指脈中空虛，因失精所致，提示人體精血不足，“微緊”是陽(yáng)氣不足，病人體表微有寒邪，此時(shí)用桂枝、生姜溫散表層的寒邪。桂枝湯用于虛勞病人有過(guò)于發(fā)散之虞，所以又加龍骨牡蠣澀精補(bǔ)虛。徐彬[3]云：“藥用桂枝湯者，此湯，表證得之，為解肌和榮衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽(yáng)”，龍骨、牡蠣可以起到澀精補(bǔ)虛的作用。尤在涇[4]曰：“加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交為精神間病。非此不足以收斂其浮越也?！毙祆`胎[5]云：“龍骨……陽(yáng)之純者，乃天地之正氣，故在人身亦但斂正氣，而不斂邪氣”“人身之神屬陽(yáng)，然神非若氣血之有形質(zhì)可補(bǔ)瀉也，故治神為最難，龍者……乃天地之神，以神治神”。龍骨、牡蠣安魂魄，使心神安定，君火不動(dòng)，相火亦安，使精血內(nèi)存，腎精不失即可化氣以養(yǎng)臟腑，減少人身之陰精損失亦可為補(bǔ)虛之一法，如此既調(diào)和營(yíng)衛(wèi)又澀精補(bǔ)虛。

天雄散重用甘溫之白術(shù)以補(bǔ)脾胃之虛，辛溫的天雄和桂枝溫陽(yáng)散寒，用酒送服散寒通脈，兼用龍骨收斂，使氣血不外耗，用散劑頻服治療陽(yáng)虛之重者。

4.2 脾胃虛寒，補(bǔ)虛溫陽(yáng)

小建中湯是治療虛寒腹痛的主方：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”，這些癥狀有兩個(gè)特點(diǎn)，即中焦的虛寒和四肢及外部的虛熱。中焦部位的虛包括里急、腹痛和心悸，里急及腹痛因筋脈拘急所致，筋脈失于精血的濡養(yǎng)、陽(yáng)氣的溫煦而拘急；“四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”，這是亡血之后陰血匱乏不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣外浮所致，正如尤在涇[4]50解釋說(shuō)：“陰病不能與陽(yáng)和，則陽(yáng)以其熱獨(dú)行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實(shí)非陽(yáng)之熾也?！毙祆`胎[5]225亦言：“此咽干口燥乃津液少，非有火也”“衄……夢(mèng)失精”，是因亡血之后，陰血虧虛，陽(yáng)氣外浮，陽(yáng)氣進(jìn)一步損傷精血所致。此時(shí)雖有外周的虛熱癥狀但脾胃虛寒為重，且脾胃為氣血生化之源，用小建中湯補(bǔ)益中焦的虧虛，使中氣足而脾胃功能正常，如此虛勞之本得治，病亦易愈。所以在治療時(shí)先用小建中湯溫補(bǔ)中焦的虛寒，待中焦的虛和寒得治再滋養(yǎng)陰血。小建中湯君以飴糖，重用以補(bǔ)足中焦的虧虛，且甘溫緩急，配合甘溫的炙甘草和大棗共同補(bǔ)益中焦，使中焦由虛轉(zhuǎn)實(shí)；臣以芍藥滋養(yǎng)陰血，柔肝止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛”[6]，同時(shí)芍藥味酸還有收斂之性，在補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上收斂陽(yáng)氣，在一定程度上也可以緩解四肢及外部的虛熱癥狀，桂枝和生姜溫陽(yáng)散寒。整方重用甘溫補(bǔ)虛，益陰斂陽(yáng)兼以溫陽(yáng)散寒。本方偏于溫補(bǔ)，臨床大多用于虛寒性腹痛。

黃芪建中湯則是在小建中湯的基礎(chǔ)之上加了一味黃芪。小建中湯所治療的虛勞雖然以虛寒不足為主，但還兼有一定的虛熱癥狀，表明人體外部還有一些陽(yáng)氣，而到了黃芪建中湯張仲景則云：“諸不足”，此時(shí)虛熱的癥狀亦無(wú)，人體剩余的陽(yáng)氣也被消耗，此時(shí)需要加用黃芪以補(bǔ)虛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“黃芪，味甘微溫，治癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)癩疾……補(bǔ)虛”[6]26。黃芪質(zhì)輕偏于實(shí)表，補(bǔ)益衛(wèi)表之氣。《肘后備急方》在用小建中湯補(bǔ)虛時(shí)加入黃芪二兩、人參二兩[7]，對(duì)于氣虛之甚者可加人參。婦人產(chǎn)后病篇中的內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯用于治療婦人產(chǎn)后虛羸不足，“新產(chǎn)血虛”而致“虛羸不足”；“腹中刺痛不止……少腹中急摩痛”，因血少不能溫養(yǎng)，且此時(shí)兼有飲食減少的癥狀，說(shuō)明脾胃虧虛為主，可選用小建中湯補(bǔ)益中焦，加用當(dāng)歸補(bǔ)血方后云：“若大虛，加飴糖六兩”，中焦虧虛之輕者可不用飴糖，而中焦虧虛程度重至于里急者，需要加飴糖補(bǔ)虛緩急；又云：“若去血過(guò)多，崩傷內(nèi)衄不止”，此時(shí)血虛程度較重且兼血出不止，需要“加地黃六兩，阿膠二兩”以補(bǔ)益陰血，而生地之涼亦可涼血止血。

當(dāng)歸生姜羊肉湯用于治療“寒疝腹中痛，及脅痛里急者”“產(chǎn)后腹中痛……并治腹中寒疝，虛勞不足”。腹痛因于寒者需用溫陽(yáng)散寒，但虛勞日久、精血不足，此時(shí)不能用烏頭、附子等溫散實(shí)寒之藥治之。此時(shí)虛為本，寒為標(biāo)，治療時(shí)以補(bǔ)虛為主，兼以外散寒邪?！熬蛔阏?，補(bǔ)之以味”，精血不足用血肉有情之羊肉補(bǔ)益，方中用一斤。羊肉性溫，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中言羊肉味苦，說(shuō)明羊肉的溫補(bǔ)之性可因其味苦而入里，作用部位較深；當(dāng)歸補(bǔ)血，同時(shí)伍以生姜外散寒邪，治療腹中以及脅下之筋脈失于濡養(yǎng)而里急作痛。程門雪[8]稱贊本方體現(xiàn)了治療虛勞的填精之法：“古人所闡發(fā)陽(yáng)虛虛勞之治，均趨重‘形不足者溫之以氣’一面，遍覽成方，均為溫氣之品，唯仲景當(dāng)歸生姜羊肉湯中，用羊肉之厚味補(bǔ)精，為獨(dú)一之治。夫以先天生化而言，‘精生氣，氣歸精’，填精一法，亦為虛勞所不可少。填精之治宜于味，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》以‘精不足者補(bǔ)之以味’與‘形不足者溫之以氣’相提并論，本無(wú)偏倚。以虛勞治法言之，則填精較溫氣尤要。”

這4首方劑都用于治療虛勞之病在脾胃者，偏重于甘溫補(bǔ)虛，同時(shí)滋養(yǎng)陰血，溫陽(yáng)散寒。

4.3 陰陽(yáng)兩虛，陰中求陽(yáng)

“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，男子因房勞過(guò)度，腎精乏竭，腎氣亦為之不足，腰府失于濡養(yǎng)故腰痛，少腹筋脈因陰虛不能濡養(yǎng)，陽(yáng)虛失于溫煦而拘急；而小便排出無(wú)力者，因腎氣不足推動(dòng)無(wú)力。本方重用生地黃補(bǔ)腎益精，配伍山萸肉和山藥共同補(bǔ)益肝腎精血；山萸肉味酸，酸收陽(yáng)氣亦可助陽(yáng)化氣；同時(shí)兼用澤瀉和茯苓以利水氣，丹皮活血；附子和桂枝溫陽(yáng)化氣，化腎氣以排水飲，二者用量較少，既有“少火生氣”之意，又有“陰中求陽(yáng)”之妙。雖然本方補(bǔ)益腎精之藥較多，但整方之目的卻在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益腎氣，使腎氣充足而主水有權(quán)。本方治療虛勞之病在腎者。宋代的錢乙在此方的基礎(chǔ)上減去溫陽(yáng)化氣的桂附，并把生地改為熟地成六味地黃丸，專用于滋腎陰。

炙甘草湯在《金匱要略》中以附方形式出現(xiàn)，在《傷寒論》中本方用于治療“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。脈結(jié)代(悸)表明脈中營(yíng)血不足，不能濡養(yǎng)心臟，同時(shí)心陽(yáng)亦虛，不能鼓動(dòng)心血運(yùn)行而出現(xiàn)“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者”之結(jié)脈，方中重用炙甘草、大棗和生地黃以補(bǔ)虛，兼用阿膠、麥冬、麻子仁補(bǔ)益陰血，使陰血充足；同時(shí)用人參甘溫益氣，用桂枝、生姜和清酒溫陽(yáng)散寒、溫通心脈，使心陽(yáng)鼓動(dòng)有力，如此陰陽(yáng)充足，心氣充實(shí)。以方測(cè)之，本方應(yīng)用時(shí)以陰血虧虛為基礎(chǔ)，兼有陽(yáng)虛不足或有寒邪之證，方中以滋陰補(bǔ)血藥為多且用量較重，而溫養(yǎng)陽(yáng)氣之人參、桂枝、清酒和生姜的用量少于滋養(yǎng)陰血之藥，亦取“陰中求陽(yáng)”之意。本方治療虛勞之病在心者，張仲景亦用此方治療肺陰陽(yáng)兩虛之肺痿涎唾多，可見(jiàn)肺之陰陽(yáng)兩虛者可用本方治療。

清·葉天士在炙甘草湯的基礎(chǔ)之上減去參、桂、姜、棗和酒這些溫性之藥，再加一味白芍而成專于滋養(yǎng)陰血的復(fù)脈湯。吳鞠通[9]云：“以復(fù)脈湯復(fù)其津液，陰復(fù)則陽(yáng)留，庶可不至于死也。去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng)，加白芍收三陰之陰，故云加減復(fù)脈湯。在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗，復(fù)脈中之陽(yáng)；今治傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也。用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！蓖瑫r(shí)又在此基礎(chǔ)之上加牡蠣、鱉甲和龜甲而成一甲、二甲和三甲復(fù)脈湯，用于治療溫邪深入下焦、消耗真陰而致真陰不足之證，對(duì)于兼有氣虛者方中仍可加用人參。

4.4 陰虛虛勞，補(bǔ)虛除熱

“虛勞虛煩不得眠”，肝血不足，不能涵養(yǎng)心神，陰血不足而兼有虛熱之邪，導(dǎo)致虛煩不寐。方中重用酸棗仁二升為君，補(bǔ)益心肝之陰血，味酸也可收斂神氣；茯苓、甘草味甘補(bǔ)益，安神寧心；知母苦寒清熱瀉火以除煩；因陰血虧虛，陽(yáng)氣浮而不潛，川芎味辛通陽(yáng)入陰，可引茯苓、知母入里滋陰[10]。本方為治療虛勞病位在肝者。“《金匱》言勞偏主陽(yáng)虛，雖所言陰虛者只此一段，卻亦法理具備，啟人思路不小”[8]58。本方相比于本篇其他諸方來(lái)說(shuō)，偏重于治療陰虛虛勞。

縱觀以上張仲景治療虛勞之補(bǔ)虛諸方，除桂枝加龍骨牡蠣湯和天雄散外，余下之方皆以臟腑為中心，以陰陽(yáng)為綱領(lǐng)，重用補(bǔ)虛之藥為君，治療虛勞病在脾胃時(shí)同時(shí)滋養(yǎng)陰血兼以溫陽(yáng)散寒；而治療陰陽(yáng)兩虛之虛勞者，兼用溫補(bǔ)陽(yáng)氣之藥，用陰中求陽(yáng)之法陰陽(yáng)并補(bǔ)；陰虛虛勞者主以滋養(yǎng)陰血兼以瀉火除煩(見(jiàn)表1)。

表1 《金匱要略》虛勞篇諸補(bǔ)虛方辨治特點(diǎn)比較

4.5 虛實(shí)并存，補(bǔ)虛祛實(shí)

4.5.1 補(bǔ)虛為主 薯蕷丸用于治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，此時(shí)氣血俱不足但仍有風(fēng)邪留于體內(nèi)。方中君藥為山藥，專主于補(bǔ)益脾胃，甘草、大棗用量亦較大，皆為甘味之藥，偏重于補(bǔ)益中焦；同時(shí)方中含有后世之氣血并補(bǔ)之八珍湯、阿膠以及麥冬等藥補(bǔ)益氣血，用桂枝、干姜溫陽(yáng)，防風(fēng)、柴胡等藥?kù)铒L(fēng)。整方重在補(bǔ)虛，同時(shí)兼用祛風(fēng)散邪之藥，采用“丸者緩也”之法，用丸劑緩補(bǔ)緩攻。

4.5.2 祛邪為主 “五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”。因各種勞傷導(dǎo)致干血停留于內(nèi)，雖然身體羸瘦有不足之象，但此時(shí)瘀血較重，補(bǔ)虛反能礙實(shí)，同時(shí)病人此時(shí)可耐受攻伐，可選用逐瘀之藥以攻逐瘀血，俾瘀血得去方可用補(bǔ)。方中用大黃、蟲、桃仁、水蛭、干漆等藥物活血化瘀，芍藥、地黃滋陰養(yǎng)血。整方專主于逐瘀，瀉實(shí)之力較大，適用于正氣稍虛而邪實(shí)者，對(duì)于正虛較甚之人用本方時(shí)可加用補(bǔ)虛之藥。程門雪[8]59解釋“緩中補(bǔ)虛”為“緩用補(bǔ)虛”之誤，認(rèn)為虛勞當(dāng)補(bǔ)但當(dāng)先去其實(shí)，瘀血去方可補(bǔ)虛，即待時(shí)而補(bǔ)之意。

硝石礬石散為治療女勞疸之方，病人因房勞導(dǎo)致腎精虧虛較甚，脾病于濕熱而腎亦不足，瘀血和濕熱之邪結(jié)聚于中焦。此時(shí)正氣不足兼有外邪，若用補(bǔ)虛之藥于中焦之濕反而有礙；張仲景用散劑輕祛其邪，用硝石和礬石以消瘀除熱祛濕；以大麥粥送服保護(hù)胃氣，體現(xiàn)了治療內(nèi)傷病重胃氣理念。張錫純[11]稱本方為“治內(nèi)傷黃疸之總方”，內(nèi)傷是指氣血不足之虛證。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于虛勞的治療要分清是否兼有實(shí)邪，正虛為主者則重在補(bǔ)虛，陽(yáng)虛者偏重于溫陽(yáng)，陰虛者則滋陰清熱；對(duì)于兼有實(shí)邪者則根據(jù)虛實(shí)的偏重，正虛為主者重用補(bǔ)虛而輕用祛實(shí)，邪實(shí)正虛可耐攻伐者則用丸劑或散劑以緩攻其邪。篇中論治虛勞以五臟為中心，重視脾腎二臟，治法中的陰中求陽(yáng)之法以及運(yùn)用血肉有情之品，以補(bǔ)虛的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世治療虛勞產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。本篇論治虛勞之方大多偏重于陽(yáng)虛，后人在此基礎(chǔ)之上補(bǔ)充了陰虛虛勞的證治，同時(shí)也補(bǔ)充了虛勞在肺的證治。張仲景治療陽(yáng)虛虛勞的腎氣丸和炙甘草湯，經(jīng)后世的錢乙和葉天士化裁，將二方變?yōu)樽甜B(yǎng)精血的地黃丸和加減復(fù)脈湯，可見(jiàn)張仲景于陰虛虛勞者亦可治療，只是當(dāng)時(shí)社會(huì)陽(yáng)虛虛勞者較多，故用方多偏重于溫補(bǔ)。雖然本篇論治的虛勞與今天臨床中所說(shuō)的虛勞有所不同，但我們?nèi)匀豢梢詮谋酒剿髦委熖搫诘姆椒?，為臨床提供理論指導(dǎo)，同時(shí)在臨床中也要靈活化裁古方，以適應(yīng)不同的情況。