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    毒性中藥水蛭增效減毒的臨床配伍探究?

    2022-02-25 12:40:10邵譯瑩莫穎寧
    關(guān)鍵詞:苦寒水蛭通絡(luò)

    邵譯瑩, 張 功, 于 瑩, 莫穎寧△

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院, 濟(jì)南 250300;2.山東力明科技職業(yè)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,山東 泰安 271000;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥創(chuàng)新研究院, 濟(jì)南 250300)

    水蛭為水蛭科動(dòng)物螞蝗(whitmania pigra Whitman)、水蛭(hirudo nipponica Whitman)或柳葉螞蝗(whitmania acranulata Whitman)的干燥全體[1],水蛭始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,歷代本草均有記述。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂水蛭“味咸,平。主逐惡血;淤血月閉;破血瘕積聚,無子;利水道”[2]。《名醫(yī)別錄》曰其:“苦,微寒,有毒”[3]?!侗静菥V目》載其:“肝經(jīng)血分藥,能通肝經(jīng)聚血”[4]綜上,水蛭味苦腥而咸,性平有小毒,入肝、膀胱經(jīng),具有破血散結(jié)、逐瘀消癥、通經(jīng)利水等功效,臨床亦具有很高的藥用價(jià)值,常用于治療婦女經(jīng)閉、干血成癆、癥瘕積聚、跌打損傷、蓄血痞塊等。現(xiàn)代藥理研究表明,水蛭主要含有蛋白質(zhì),且其唾液中含有多種活性成分,如水蛭素、肝素、抗血栓素以及組織胺樣物質(zhì),因其影響凝血機(jī)制,故臨床中如若服用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙等疾病;若用藥過量則可導(dǎo)致中毒,會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、子宮出血;更嚴(yán)重者亦會(huì)出現(xiàn)胃腸道的出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷,甚至?xí)?dǎo)致因呼吸與循環(huán)衰竭而死亡[5-7]。因此臨床在應(yīng)用水蛭時(shí),如何合理的予以增效減毒配伍,最大程度保存藥物的有效成分,提高臨床治療效果并減少藥物的毒副作用,具有極為重要的臨床意義。本文旨在對(duì)水蛭增效減毒的配伍規(guī)律進(jìn)行研究,為指導(dǎo)有毒中藥的配伍應(yīng)用提供參考,也為臨床擴(kuò)寬毒性中藥的應(yīng)用領(lǐng)域提供思路。

    1 配伍增效

    1.1 配伍苦寒諸藥

    1.1.1 諸苦寒同用以消散瘀結(jié) 《本草經(jīng)疏》言:“水蛭,味咸苦氣平,有大毒,其用與虻蟲相似,故張仲景方中往往與之并施。咸入血走血,苦泄結(jié),咸苦并行,故治療婦人惡血、瘀血、月閉、血瘕積聚,因而無子者。[8]”故水蛭味苦咸,主入肝經(jīng),臨床多用以治療蓄血證、結(jié)胸證等,常配伍苦寒藥物以增效。如《傷寒論》中抵當(dāng)丸以水蛭為主藥,配以大黃、虻蟲、桃仁等苦寒藥物破蓄血、逐惡血、消瘀血,以治蓄血重證而病勢(shì)較緩之證,取丸劑以峻藥緩治,徐徐祛除瘀滯,同時(shí)避免峻藥傷正[9]?!秱浼鼻Ы鹨健分簏S樸硝湯,方以水蛭與大黃、代赭石、芒硝、牡丹皮、虻蟲等諸苦寒藥物合用,以達(dá)逐瘀行水之效,用以治療經(jīng)水日久不行、胞中有風(fēng)冷者[10]。《備急千金要方》之黃芩牡丹湯則以水蛭配以黃芩、牡丹、瞿麥、射干、大黃、虻蟲、蠐螬等苦寒之品,治療女子月經(jīng)素未通或郁熱內(nèi)戕、血結(jié)不行,以苦寒之性達(dá)降逆、破血、導(dǎo)滯之效[10]51。

    1.1.2 諸苦寒同用以通腑消積 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言:“水蛭最喜食人之血,而性又遲緩善入,遲緩則生血不傷,善入則堅(jiān)積易破,借其力以攻積久之滯,自有利而無害也。[11]”《仁齋直指》之水蛭丸以水蛭配伍大黃、琥珀、虻蟲等苦寒之品消除腹硬如石之癥[12]。明代孫一奎《赤水玄珠》之導(dǎo)氣丸則以水蛭配伍黑丑、赤芍、虻蟲、桃仁、青皮、檳榔等苦寒消積理氣之品逐敗血[13]?!督饏T要略》大黃蟲丸則以水蛭配伍苦寒之芍藥、大黃、黃芩、干地黃等藥物[14],專治瘀血之癥,瘀血不去則正氣不復(fù),散除瘀結(jié)則腑通痛止。

    1.1.3 諸苦寒同用以清熱解毒 水蛭咸苦之品與能泄、能燥、能堅(jiān)之苦寒藥物同用,可清熱解毒、瀉火、燥濕,常用藥物如黃連、梔子、夏枯草、金銀花等?!睹貍鞔舐轱L(fēng)方》金煎藥方用黃芩、黃連、黃柏、連翹以瀉火解毒,合水蛭以消散麻風(fēng)熱毒[12]713?!肚Ы鸱健分沤⒁运伟倜杜湮榭嗪B翹、菊花、防風(fēng)等藥治療白癜風(fēng)[10]361,療效奇佳。國醫(yī)大師顏德馨[15]以水蛭與金銀花、生地、牡丹皮、赤芍等清熱涼血解毒藥相配,治療辨證為濕熱毒邪挾瘀的狐惑病。王新陸[16]則提出采用清熱化濁法,以水蛭配伍大黃、決明子、玄參、紫草等苦寒之品行清熱之效,化濁行血,涼血解毒,治療熱毒血濁型血濁癥。

    1.2 配伍辛散諸藥

    1.2.1 諸苦辛合化以通絡(luò)止痛 水蛭咸苦有毒,咸能勝血,苦能走血,故善破蓄血、逐惡血、消瘀血、通經(jīng)絡(luò)之閉,再配以辛散之品,不僅能助藥效之發(fā)散,亦可助氣機(jī)之調(diào)暢。正如《明醫(yī)指掌》之麒麟竭散用麝香、當(dāng)歸、乳香、沒藥以辛散通絡(luò)止痛,合水蛭以散結(jié)消腫[17]。《備急千金要方》之通血止痛方,選用川芎、桂心、細(xì)辛、吳茱萸以通經(jīng)止痛、行氣活血,加強(qiáng)水蛭破血逐瘀通經(jīng)之力[10]51-52?!秼D人大全良方》鱉甲丸用水蛭配以辛散之麝香、桂心、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)更有助于散結(jié)消癥、經(jīng)脈通利的藥效發(fā)揮[18]。《蘭室秘藏》之破血散疼湯以水蛭配伍肉桂、麝香、羌活、當(dāng)歸梢、防風(fēng)等辛溫之品以行散惡血,消瘀止痛,治療跌打損傷之疼痛效佳[19]?!短m室秘藏》之回陽丹則以水蛭配伍辛散之川烏、草烏、全蝎、花椒、蓽茇等研末煉蜜為丸,納陰戶中亦或留系于外,藥性溫和而作用持久,治療婦科帶下病具有奇效[19]69。

    1.2.2 諸苦辛合用以散瘀定痛 苦辛方藥為寒熱、升清、潤燥之相合,用藥配伍體現(xiàn)出清中有宣、涼而不郁,臨床可達(dá)到清輕宣達(dá)、舒暢氣機(jī)、瘀祛痛消的療效。如皆出自于《備急千金要方》中的牡丹丸、當(dāng)歸丸、大虻蟲丸、干地黃當(dāng)歸丸等丸劑用藥皆以肉桂、當(dāng)歸、川芎、干姜等諸味辛散之品破血消瘀,臨床常用于治療婦人月閉不通、腹脹癥結(jié)刺痛之主病?!夺t(yī)學(xué)綱目》之定痛乳香神應(yīng)散則以水蛭與辛散藥物補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、乳香、沒藥、麝香等相配,主用于治療從高墜落疼痛難忍,腹中疼痛[20]。丁書文[21]認(rèn)為,水蛭的功效重點(diǎn)在于活血與通絡(luò),當(dāng)臨床上血瘀較重或時(shí)間過久,當(dāng)歸、川芎、芍藥等不能取得良效時(shí)則非水蛭不能破其血瘀,并常以水蛭和莪術(shù)配伍,化瘀而不傷正,治療瘀血重證。

    1.3 配伍咸寒諸藥以軟堅(jiān)散結(jié)

    水蛭味苦咸、性寒,而咸勝血,血蓄于下,勝血者必以咸為主;苦走血,血結(jié)不行,破血者必以苦相助,配伍咸寒軟堅(jiān)散結(jié)之品,能有效地祛除頑疾。方如《證治準(zhǔn)繩》之定痛丸即以水蛭配伍木鱉子、威靈仙、五靈脂、地龍等咸寒之品以消歷節(jié)疼痛,可起到輕身壯骨的功效[22]。亦如《潔古家珍》中記載治療疝氣之海蛤丸,以水蛭與青黛、地龍、海蛤、海金沙等咸寒之品配伍而成,其散結(jié)之效力佳[12]。

    1.4 配伍蟲類藥物以攻堅(jiān)通絡(luò)

    清代醫(yī)家唐容川[23]在《本草問答》中言:“動(dòng)物之攻利,尤甚于植物,以其動(dòng)物之本性能行,而又具有攻性”,明確指出蟲類藥的特性是行走攻竄。清代溫病學(xué)家葉天士對(duì)此亦有認(rèn)識(shí),其謂病“久則邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏逐”,以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。因此在張仲景多方中,如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃蟲丸等多兼用水蛭、虻蟲,遂言攻堅(jiān)破瘀莫過兩味。因此蟲類藥物在治療久病入絡(luò)之疾效果極佳,如《備急千金要方》中大黃樸硝湯、通血止痛方、當(dāng)歸丸、牡丹丸、干地黃當(dāng)歸丸、大虻蟲丸、樸硝蕩胞湯、杏仁湯諸方皆用水蛭與虻蟲等蟲類藥物以攻堅(jiān)通絡(luò)、破積消癥治療婦科疾病?!毒葌刂肌方?jīng)驗(yàn)正骨方則以水蛭、地鱉、地龍、龍骨等蟲類藥活血療傷[24]?!队子仔聲分兄委熜夯集懡?jīng)年不瘥亦選用水蛭與虻蟲配伍藥對(duì)應(yīng)用,藥味雖少但療效力宏[25]。張炳厚[26]善用蟲蟻之品,認(rèn)為蟲類藥多具有捜風(fēng)通絡(luò)、解痙息風(fēng)之功,常以水蛭與蜈蚣、全蝎、僵蠶等相配,治療頑固性頭痛。于志強(qiáng)[27]則以水蛭與地龍配伍,地龍引藥入下肢,配水蛭活血通絡(luò)利水,治療下肢水腫。

    2 配伍減毒

    2.1 配伍補(bǔ)益類藥物以扶正

    《本草匯言》記載:“按藥性論,水蛭行蓄血、血癥積聚,善治女子月閉無子而成干血癆者……調(diào)其沖任,辟而成娠,血通而癆去矣”[28],故臨床針對(duì)實(shí)性病可用之,對(duì)虛實(shí)錯(cuò)雜或真虛假實(shí)等偏于虛者則當(dāng)配以補(bǔ)氣扶正類藥物,一方面邪可祛而正不傷,再者可緩和藥物毒性并能有效減少毒性藥物的服藥反應(yīng)。如《慎柔五書》之仲景百勞丸用人參、當(dāng)歸配以水蛭,既可有效制約水蛭的毒性作用,又可增強(qiáng)該方補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功[29]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之理沖丸用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血,透達(dá)肌表兼可利濕,配以水蛭起到補(bǔ)而不滯、攻而不峻、標(biāo)本兼顧之效,用于治療臟腑之癥瘕、積聚、氣郁、痞脹之氣虛血瘀證型[30]。張錫純治療婦科病醫(yī)案中用生懷山藥末涼水調(diào)和煮作茶湯,加紅蔗糖融化以之送服生水蛭末,久服則婦女月事必通,此配伍不僅增強(qiáng)補(bǔ)益調(diào)和胃腑之意,同時(shí)也可防止毒性藥物開破傷正之弊。《東垣試效方》之補(bǔ)氣瀉榮湯用人參、黃芪、當(dāng)歸、地黃等補(bǔ)益氣陰之品制約水蛭的毒性,用以治療榮衛(wèi)熱腐、其氣不清之烈性傳染病麻風(fēng)[31]。楊牧祥[32]在治療證屬肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀滯的腦出血時(shí),則以水蛭與山茱萸、懷牛膝等相配,化瘀通絡(luò)的同時(shí)補(bǔ)養(yǎng)肝腎之精血,臨床療效甚佳。

    2.2 配伍滋陰類藥物以柔潤

    因水蛭屬于破血逐瘀藥類,在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中水蛭解:“味咸、色黑、氣腐;為其味咸,故善入血分;為其原為噬血之物,故善破血;為其氣腐,其氣味與瘀血相感召”[30]383。水蛭為食血?jiǎng)游?,蓋其破血之功常易耗傷陰血,故臨床中常酌情配以地黃、當(dāng)歸、芍藥等滋陰藥物。如《雞峰普濟(jì)方》地黃通經(jīng)丸中水蛭配伍熟地黃,用以治療婦人血瘕如杯、臍下作痛[33]?!秱浼鼻Ы鹨健犯善嵬栌明M甲、牡丹皮、芍藥、麻仁等滋陰之品配伍水蛭、治療百病不瘥,漸成勞瘵,勞瘵之根不出于血[10]51?!峨s病源流犀燭》生地黃湯專治蓄血證,配伍生地黃汁、生藕汁以液補(bǔ)陰,以防水蛭破血傷陰[34]。姜良鐸[35]則用水蛭、紫菀、黃精角藥滋腎潤肺、補(bǔ)氣養(yǎng)陰,同時(shí)柔潤水蛭破血之峻,治因肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)之動(dòng)輒喘息、氣短、咳嗽等。

    2.3 配伍酸斂類藥物以收散

    水蛭食血以身,其身與他物緊貼即可吮他物之血,因此其破瘀血之功獨(dú)佳,臨床常配伍以酸味藥性之品,能曲能直,曲者收之義,直者散之義,故《湯液本草》中言:“酸性能收能散也”?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂之其能除血痹、破堅(jiān)結(jié)、利小便,因此臨床常配伍白芍,一方面體現(xiàn)為配伍增效通利之性,另一方面體現(xiàn)為配伍減毒制約之意。如載于《大小諸癥方論》之逐瘀蕩穢湯以枳實(shí)、白芍、牛膝配伍水蛭[36],不僅有助于行氣散瘀結(jié),同時(shí)酸斂之性能固護(hù)正氣,防止正氣的耗散?!缎l(wèi)生寶鑒》之和血通經(jīng)丸治療婦女經(jīng)水凝滯不行漸成血瘕,配以白芍酸收之性,一者制約水蛭疏通經(jīng)脈瘀滯之性,再者可固護(hù)機(jī)體正氣以助藥攻邪之力[37]。

    3 結(jié)語

    水蛭歷來在臨床中應(yīng)用廣泛,現(xiàn)代研究表明,水蛭有抗凝血、抗血栓、抗腫瘤、抗炎、保護(hù)腦組織等功效[38],并有著良好的醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景。因此若能通過合理配伍以毒取效、減毒增效,充分發(fā)揮其藥用價(jià)值,對(duì)擴(kuò)大水蛭的臨床應(yīng)用范圍有著重要意義。本文以水蛭的藥性、功效、毒性為核心,結(jié)合古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),探討水蛭增效減毒的配伍規(guī)律,為提高水蛭臨床應(yīng)用的安全性與廣泛性提供可靠依據(jù)。

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